治疗:
①药物治疗:
窄QRS:
药物异搏定、心律平、ATP、胺碘酮、西地兰、β(-)剂。
宽QRS心律平、、胺碘酮。
③非药物治疗:
兴奋迷走神经;同步直流电复律(50-100J);食道调搏。
④射频消融根治:
适应症;AP前传引起房颤或室上速室率极快易猝死;发作频繁药物无效或不能耐受药物的副作用或不愿长期口服药物。
(2):
AVNRT病因:
先天性
病机:
AVN内快慢通道。
ECG:
RP<70ms
治疗:
①药物治疗:
异搏定、心律平、ATP、胺碘酮、西地兰、β(-)剂。
②非药物治疗:
兴奋迷走;同步直流电复律(50-100J),食道调搏。
③射频消融治疗:
适应症:
发作频繁药物无效或不能耐受药物的副作用或不愿长期口服药物。
(3):
AT:
。
病因:
由器质性心脏病引起或发生于儿童、青少年无原因的特发
性房速。
病机:
折返性、自律性
ECG:
P波稍有不同。
、 治疗:
性房速:
转复:
心律平。
控制心室率:
异搏定、β(-)剂、胺碘酮、地高辛。
非药物治疗:
特发性房速性房速效过差,首选射频消融治疗。
2:
非阵发性交界区心动过速(NPJT):
即加速性交界区心动过速
病因:
洋地黄中毒、AMI后缺血再灌注。
也见于正常人。
病机:
自律性增强,迟发后除极所至触发活动。
治疗:
针对病因治疗如:
洋地黄中毒者,停药,不治心律失常或给钾盐、利多卡因、苯妥英钠、β(-)剂。
3;紊乱性AT:
病因:
围生期、老年人慢性肺病。
特点:
P波的形态多变,电轴多变,PP间期不规则。
间有房扑房颤。
频率200-500bpm。
治疗:
治病因,恢复窦律。
(四):
房颤
1:
病因:
①心房的退行行变:
30岁以后开始,心房纤维化每年增加5%,
心房的异位兴奋灶,折返产生房颤。
高血压,心房压力增加,异位电活动增加,引起房颤。
肺静脉电位引起局灶性房颤占70-90%。
瓣膜病。
非瓣膜病如:
心脏手术后的瘢痕;CHF及扩心病引起的扩张;高心病及HCM引起的心肌肥厚;冠心病引起的缺血;
甲亢、饮酒、胆囊疾病。
2病机:
包括局灶发生机制和主导转子机制。
局灶发生机制:
指房颤的发生起源于一个或多个局限的部位(局灶),局灶发放快速激动触发房颤发作(局灶触发及局灶驱动)。
局灶70-95%在肺静脉。
少见的分布在心房。
3:
分类:
阵发性房颤:
可自行终止,持续几分钟-几天。
持续性房颤:
不能自行终止,可干预终止。
包括房颤持续时间短,病人不能耐受终止者。
永久性房颤:
房颤不能终止(几周-几年)。
4:
治疗:
首先治疗原发病,其此使对心律失常治疗。
(1) 阵发性房颤分类方法 处理
I型 首次症状发作房颤 不需要预防治疗,病因治疗。
自行终止
药物转复或电转复。
ц型反复发作、未用抗心律失常药物。
a)无症状,血栓机会少。
抗心律失常药物预防发作未确定。
b)每三个月有症状性房颤 发作时对症处理,转复即可。
发作<一次。
c)每三个月有症状性房颤 用心律平、胺碘酮、索他洛尔、
发作>一次。
β(-)剂豫防发作。
ш型尽管用抗心律失常药物仍复发。
a)无症状或症状轻。
抗心律失常药物预防发作未确定。
b)每三个月有症状性房颤 转复即可或用心律平、胺碘酮、
发作<一次.。
索他洛尔、β(-)剂豫防发作。
c)每三个月有症状性房颤 治疗正在研究中,药物控制心室
发作>一次。
率,房室结改良,起搏器安装。
射频消融成功率70-80%。
注:
a:
快慢综合征:
药物治疗治疗或药物治疗+抗治疗。
+起搏器房颤。
b;房颤发作时心率不快、血压稳定应观察24h并祛除诱因,仍不转复者药物转复;药物转复失败者胺碘酮达负荷量后电转复。
C:
AP前传引起及HCM房颤,血压不稳,立即电复律。
(2):
持续性房颤:
复律:
适应症;食道超声心房内无血栓或<48h(48h又不能做食道超声者,前3W后4W抗凝治疗)。
左心房内径<50mm。
心功能I-II级,因房颤心功能恶化,控制心率,心功能好后
复律。
无风湿,无感染。
复律当日无低血钾,无酸中毒。
房颤病程<1年。
产妇生产后半年以上。
急性左心衰竭好转后3个月以上。
二尖瓣外科换瓣或成形术或球囊扩张术后3个月以上。
禁忌症:
新近发生栓塞并发症。
洋地黄中毒。
治疗方法:
同步直流电复律。
药物复律:
心律平450-600mgpo。
禁用于>75岁、CHF、
UAP、MI(6个月内)、SSS、二度以上AVB、束支传导阻滞、QRS≥0.12”。
胺碘酮:
口服:
住院者1.2-1.8/d,总量达10g
门诊者0.6-0.8/d总量达10g
0.2-0.4/d维持。
静脉:
5-7mg/kg30-60min内静注。
然后1.2-1.8g/d静脉滴注或口服总量达10g
射频消融:
成功率50%。
(3)永久性房颤:
不能转复的或>1年的房颤。
治疗:
控制心室率:
静息时60-80bpm活动时90-115bpm。
洋地黄类、β受体阻断药、维拉帕米或合心爽。
抗凝治疗;①血栓栓塞的危险因素分层
高危:
有血栓栓塞史或TIA史、高血压收缩>160mmhg、
左心功能障碍尤其有心衰者、>75岁女性、瓣膜
或置换人工病瓣膜。
中危:
DM、CHD、65-75岁之间、甲亢、
低危:
无以上情况、<65岁者。
②欧美国家关于非瓣膜性房颤(NVAF)抗血栓建议
危险分层 60岁以下 60-74岁 75岁以下
无危险因素 不用或肠溶 肠溶 华法林(INR1.6-2.5)
有危险因素 华法林 华法林 华法林
(INR2-3) (INR2-3) (INR2-30)
射频消融:
成功率50%。
现有治疗手段情况下,AFFIRM试验结果,控制心室率也能达到复律治疗相似的效果。
(五):
房扑:
1:
分型:
Ⅰ型房扑:
心房率240-340次/分,ⅡⅢaVFF波倒置V1F波直立,ESP可诱发和终止,折返环位于右心房。
Ⅱ型房扑:
心房率340-430次/分,ⅡⅢaVFF波向上,F波不典型,ESP不发和终止,Ⅱ型房扑有时介于房扑与房颤之间,称为不纯房扑。
2:
治疗:
Ⅰ型房扑:
首选射频消融,成功率83%-96%,药物治疗同房颤。
Ⅱ型房扑:
药物治疗同房颤。
三:
缓慢性心律失常的治疗策略:
(一)SSS:
1定义:
①窦缓心率≤40bpm/min,持续≥1min;
②二度二型窦房阻滞
③窦性停搏>3.0”
④窦缓伴房扑、房颤、室上速,发作停止时窦性停搏恢复时间>2秒。
符合上述之一既可确诊。
2:
可疑病窦:
①40bpm/min≥窦缓心率≤50bpm/min
②窦缓心率≤60bpm/min在运动、发热、剧痛时心率明显少于正常反应。
③间歇或持续二度一型窦房阻滞,结性逸搏心律。
④显著的窦性心律失常,RR间期多次超过2秒。
符合上述之一为可疑。
3;病因:
①各种器质性心脏病。
②迷走神经张力过高(功能性病窦)。
③心脏传导系统的退行性变合并不同程度的房室传导阻滞,结性逸搏≤35bpm/min,为双结病变。
④心外疾病所致:
如颈动脉窦高敏征、各种药物所致(药物 性病窦)。
4:
临床表现:
脑:
头昏、眩晕、黑朦、近似晕厥、晕厥。
心脏:
心衰、心绞痛。
全身:
乏力。
4:
窦房结功能的评价:
(1)Holter:
心率<80000次/24h、最快<100次/分、最慢<40次/平均55次/分、停搏>2秒、快-慢综合征有>2秒长间歇、双结病变。
(2)阿托品试验:
阿托品2mg静注,20min内心率<90bpm/min为阳性,判断为非迷走神经高敏最有意义。
(3)食管调搏试验:
①窦房结恢复时间:
A:
最长窦房结恢复时间(SNRT)>1500ms为阳性,>2000ms可诊断。
B:
校正的窦房结恢复时间(SNRTc)>525ms有较大的诊断意义。
C:
SNRT正常,但随后的PP间期明显延长称继发性的
SNRT延长,是窦房阻滞的表现,属诊断病窦的阳性标准。
D:
调搏频率≤130bpm/min出现文氏可能合并房室结功能低下。
②窦房传导时间(SACT):
正常值<120ms,>200ms为显著延长,诊断的敏感性只占50%。
③固有心率的测定:
先心得安5mg(0.1mg/kg)10min后阿托 品 品2mg(0.04mg/kg)可测得固有心率,有助于 评 评价自主神经对窦房结功能的影响。
迷走神经