2广东省专业技术资格评审表申报评审09版表二.docx
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2广东省专业技术资格评审表申报评审09版表二
广东省专业技术资格评审表
请用夹子夹好，不要用订书机装订。
姓名李如成
身份证号码44082419671107729
工作单位广东省湛江农垦第二医院
现专业技术资格普通内科专业主治医师资格
申报专业技术资格普通内科专业副主任医师资格
填表时间2011年8月6日
广东省人事厅制
填表说明
1、本表适用于除教师及体育教练员等系列以外的各类专业技术人员申报评审各级别（档次）专业技术资格。
2、本表应用钢笔或毛笔以正楷字填写或计算机打印。
申报人应按我省专业技术资格条件的规定及表内各项目注释的要求认真填写，内容务必真实可靠、客观准确，字迹应端正、清晰。
如内容较多，可酌加附页。
表内各栏项目不得空白，如某项无内容则应在该栏注明“无”字样。
3、本表由单位出具意见栏目，须待评前公示结束之后方可填写。
各项评价或审核意见不与申报人见面。
4、申报时提交本表一式一份。
经评委会评审通过并经人事部门核准后，由申报人人事档案保管单位存入个人人事档案。
本表不退回申报人。
5、本表共16页，用A4纸双面打印，其结构、字体、字号不予改变。
姓名
李如成
性别
男
出生
年月
1967年11月7日
出生地
广东雷州
民族
汉
贴相片
政治
面貌
无
最高学历
大学本科
最高学位
无
参加工
作时间
1992年8月
现工作单位
广东省湛江农垦第二医院
现行政职务
及任职时间
无
现专业技术资格名称
主治医师
取得
时间
2002.9
现资格
取得方式
考试
现资格
发证单位
广东省人事厅
现聘任普通内科专业（学科）职务，累计9年
从事本专业或相近专业工作合计：
19年
参加何学术技
术团体任何职
湛江市医学会呼吸病学分会委员
湛江市医学会感染病学分会委员
现从事何专
业技术工作
普通内科
现申报何专业技术资格
普通内科专业
副主治医师资格
有无同时或不同时申报其他
系列（专业）资格及其名称
无
学历（学位）教育情况
起止年月
毕业院校
专业
学历
（学位）
办学形式
1981.9~1985.7
雷州市乌石镇乌石村初级中学
学生
初中
全日制
1985.9~1989.7
雷州市龙门中学
学生
高中
全日制
1989.9~1992.7
湛江医学院
临床医学
大学
全日制
2008.3~2011.1
昆明医学院
临床医学
本科
脱产学习
情况
非学历教育
起止年月
学习内容
课时
取得何证书
办学单位
无
主
要
工
作
简
历
起止年月
在何地、何单位从事何工作
任何职
证明人
1992.8~2002.3
湛江农垦第二医院
医师
邹育我
2002.9~2009.12
湛江农垦医院
主治医师
张坚
2009.3~至今
湛江农垦医院
主治医师
邓锦鸿
注：
1、现资格取得方式：
指评审、考核认定、考试。
2、学历教育：
请自中专开始填起，无中专以上学历从初中开始填起。
办学形式：
指全日制、在职或电大、函大、业余大、职大、夜大、自学考试等。
评审第1页共16页
3、非学历教育：
指用大、中专学校或相同水平教材进行的基础教育，如专业证书班等。
评审第1页共14
4、主要工作简历：
从参加工作开始填写，重要兼职亦应填写，所列各项时间段应前后衔接。
国
内
外
进
修
情
况
起止时间
国别、省别、单位
学习内容
学时
2001.3~2001.9
2001.9~2002.3
广东医学院附属医院
广东医学院附属医院
感染内科
呼吸内科
6个月
6个月
技术人员进修情况
指导研究生和专业
任职以来，带教湛江卫校、阳江卫校、廉江卫校、雷州卫校、广西农垦卫校、海南农垦卫校等医士50余人及指导镇卫生院、农场医院进修生10人及本科室住院医师3人，带领他们查房传授他们感染内科和普通内科的基础理论知识和基本技能，使他们掌握了感染内科和普通内科常见疾病的诊治常规，较熟练掌握了心肺复苏及危重病人的诊治原则，较熟练掌握常见的诊疗操作：
洗胃、吸痰、腰穿术、骨穿术、胸穿术等技术操作，获得了他们的一致好评。
专业实践能力考试成绩
（属于考评结合专业方需填写）
62
考试时间
2009年4月28日
职称外语考试
是否属政策倾斜范围及原因
级别
语种、类别
成绩
考试时间
成绩通知编号
否
A
英语卫生或日语
65分
2009年
05007920
计算机
应用能
力考试
是否属政策倾斜范围及原因：
合格证号码
NO.441502************5
合格证号码
NO.
合格证号码
NO.
合格证号码
NO.
合格证号码
NO.
模块（4个）
模块（个）
模块（个）
模块（个）
模块（个）
评审第2页共16页
注：
职称外语和计算机应用能力考试属政策倾斜或免考范围的，需列明倾斜或免考的具体原因。
获现资格以来完成继续教育任务情况
类别
时间
学习内容
学时
学习形式
举办单位
公共必修课
2010年7月
专业技术人员权益保护
120
面授
湛江市人事局
2010年7月
知识经济之路
120
面授
湛江市人事局
2010年7月
公共危机管理
120
面授
湛江市人事局
2010年7月
专业技术人员能力建设
120
面授
湛江市人事局
2010年7月
专业技术人员创新案例
120
面授
湛江市人事局
专业必修课
时间
学习内容
学时
学习形式
举办单位
完成继续教育情况的审核意见
所在单位对申报人
经考核×××同志任职期内已经完成广东省继续医学教育任务，学分达标。
单位负责人（签名）：
2011年 月 日
评审第3页共16页
注：
1.获现资格以来完成继续教育任务（公共必修课和专业必修课）的情况填入本栏（提供有效凭证方为有效）。
2、继续教育情况审核意见指本单位对申报人完成继续教育任务情况提出的审核意见。
获现资格之前主要专业技术工作及取得的业绩成果情况
起止年月
承担专业技术工作项目名称
完成情况
效果及评价
1992年8月~2002年3月
在普通内科、感染内科工作期间，熟练掌握普通内科、感染内科科常见病、多发病的治疗，掌握危重病、疑难病的治疗，成功抢救大量危重的感染内科及普通内科的病人。
如中毒性痢疾、肺结核大咯血、重症肝炎、霍乱、新生儿破伤风、麻疹肺炎并心力衰竭、消化道大出血、重症哮喘、急性心肌梗塞、心功能不全、急性肾功能衰竭等病人。
在霍乱流行期间,成功救治了80多例严重的腹泻导致严重脱水、电解质紊乱、急性肾功能衰竭等病人。
成功救治10例新生儿重型破伤风、外伤性重型破伤风等病人。
带教湛江卫校、广西农垦卫校等院校实习生50人及镇卫生院、农场医院进修医生10人。
独立完成或在科主任的指导下完成。
独立完成
独立完成
独立完成
效果良好，患者满意。
痊愈出院
效果较好，大部分痊愈出院
按要求完成普通内科和感染内科实习内容获得他们一致好评。
注：
1.获现资格之前所承担的主要专业技术工作任务及取得的业绩成果、获奖情况等填入本栏。
评审第4页共16页
2.本栏的项目如系多方合作、多人合作，或发包承揽关系的甲方乙方项目，必须如实注明，并说明本人承担部分及所起的作用。
如用模糊句法表述造成理解误差，影响评委会评价结果的,后果自负。
获现资格以来获奖情况
时间
获奖项目名称
获奖名称及等级
授予部门
本人排名
无
获现资格以来承担已完成或结项的科学研究项目情况
起止
年月
项目名称及编号
本人
排名
已到位
经费
（万元）
经费
来源
下达单位及时间
项目完成情况、
效果及评价
2007.8~2009.9
湛江农垦第二医院医院获得性肺炎的病原学及防治
第一
1.6万
本院
湛江市科技技术局
2007年8月
我们对2007.8月至2009.9期间我院住院获得性肺炎患者60例，进行病原学的监测及药敏试验，明确了细菌分布及耐药性，从而指导临床医师合理运用抗生素避免滥用抗菌素产生多发性耐药，大大缩短疗程、提高疗效，收到明显的社会效应和经济效益。
获现资格以来获发明专利情况
获专利时间
专利名称
类别
专利号
国别
批准部门
本人排名
评审第5页共16页
注：
获得现资格后（未获得专业技术资格的人员，按从事现专业技术岗位工作开始）至申报当年8月31日的获奖项目、专利及已完成（结项）的科研项目情况填入本栏并提供相应证明材料。
获现资格以来独立完成的专业技术工作及取得的业绩成果情况
起止年月
承担专业技术工作项目名称
完成情况
效果及评价
评审第6页共16页
注：
获得现资格后（未获得专业技术资格的人员，按从事现专业技术岗位工作开始）至申报当年8月31日，已独立完成的专业技术工作及取得符合我省相应专业技术资格条件的业绩成果（不含第5、7、8页的内容）填入本栏并提供相应证明材料。
获现资格以来多方（多人）合作完成的专业技术工作及取得的业绩成果
起止
年月
承担专业技术工作项目名称（含本人承担的具体工作）
完成情况
效果及评价
本人所起的作用及排名
注：
1.获得现资格后（未获得专业技术资格的人员，按从事现专业技术岗位工作开始）至申报当年8月31日，已完成多方合作、多人合作的工作项目及取得符合我省相应专业技术资格条件的业绩成果（不含第5、6、8页的内容）填入本栏并提供相应证明材料。
本人所起作用指主持、主要参加或一般参加。
评审第7页共16页
2.本栏多方合作、多人合作项目，必须如实注明，并明确列出本人承担部分及所起的作用，并附上合作方（多方、多人）出具或加具的证明文件。
如用模糊句法表述造成理解误差，或未附有合作方证明文件的，该项业绩成果以无效论处。
获现资格以来完成发包承揽关系甲乙方项目
的专业技术工作及取得的业绩成果
起止年月
承担专业技术工作名称
完成情况
效果及评价
本人所起的作用
获现资格以来取得其他类型的专业技术工作业绩成果
起止年月
承担专业技术工作名称
完成情况
效果及评价
本人所起的作用
注：
1.获得现资格后（未获得专业技术资格的人员，按从事现专业技术岗位工作开始）至申报当年8月31日，已完成发包承揽关系的甲、乙方项目或其他类型项目及取得符合我省相应专业技术资格条件的业绩成果（不含第5、6、7页的内容）填入本栏并提供相应证明材料。
本人所起作用指主持、主要参加或一般参加。
评审第8页共16页
评审第11页共18页
2.本栏发包承揽关系的甲方乙方项目或其他类型项目，必须如实注明，并明确列出本人承担部分及所起的作用；最近五年完成的项目须附上合作方出具或加具的证明文件。
如用模糊句法表述造成理解误差的，或未附有合作方证明文件的，该项业绩成果以无效论处。
获现资格以来撰写的主要论文、著作
一、公开发表（出版）的论文、著作、译著
论文标题/著作名称
作者
名次
发表时间
刊物
名称
刊号、
书号
刊物主办单位/
著作出版社
《论文名称》
第×作者
×年×期
《××杂志》
ISSN1671-332X
CN44-1534/Z
广东省医院管理学会
注：
1.在获得现资格后（未获得专业技术资格的人员，按从事现专业技术岗位工作开始）至申报当年8月31日所完成的专业技术工作项目、课题、任务而撰写的，且在申报当年8月31日前已公开发表（出版）的论文、著作填入本栏并提供相应材料。
与从事本专业技术工作项目、任务无关的论文、著作不填。
2.以先论文后著作顺序填写，均应填写刊号。
著作如系专著，免填“刊物名称”栏；如系专章，将著作名称填入“刊物名称”栏。
评审第9页共16页
3.“作者名次”分别为独立、第一、第二······，合著作品须注明作者共几人，按实际排名列出前三人。
二、学术会议宣读的论文
标题
作者名次
宣读时间
会议地点
举办单位
三、专项技术分析报告、实例材料（含未发表但提交评审用）
标题
何时解决何技术（专业）问题及效果
撰写时间
注：
1.在获得现资格后（未获得专业技术资格的人员，按从事现专业技术岗位工作开始）至申报当年8月31日宣读的论文填入本栏，并提交论文宣读证明等相关证明材料方为有效。
2.“专项技术分析报告”主要要求申报工程、农业、卫生技术系列的人员填写，其他系列（专业）资格条件无此要求的不必填写。
评审第10页共16页
3.“专项技术分析报告”或“实例材料”属于未公开发表的，提交评审时须由工作单位加具核实意见。
本人承诺：
本人对本《评审表》所填写的内容及提交的申报材料真实性负责。
如有虚假或不真实之处，愿意接受包括撤销资格等处理决定。
申报人签名：
2011年7月20日
工作负面情况说明
申报人负面情况
任现职以来专业技术工作中如曾出现下列情况，请在选项前面打√：
□论著一稿多投；□抄袭他人论著；□冒用他人项目或署名；□利用单位负责人之便占用他人成果；
□因工作过失受到通报；□杜撰实验数据；□工程质量事故；□医疗事故；□教学事故；□严重医患纠纷；□前述事故出现伤亡；□其他情况：
并就上述过错的具体情形作简要文字说明：
“无”字应为本人亲笔填写
申报人对工作过失的陈述
“无”字应为本人亲笔填写
申报人签名：
负面情况的意见
单位对申报人
该同志任职以来，未发现上述问题。
（公章）
单位人事部门负责人签名：
2011年月日
注：
1.申报人须如实填写各栏。
若对获现资格以来出现的过错隐瞒不报，评前公示阶段受举报查实，取消当年申报资格并通报批评；评后受举报查实，评审结果无效或撤销已获得的资格，且自下年度起3年内不得申报。
2.“申报人负面情况”栏文字说明，要求申报人对工作中出现的过错作出具体表述。
例如勾选“论著一稿多投”，须列明哪几篇论著投于哪些刊物、发表时间等。
3.“申报人对工作过失的陈述”栏应如实填写出现过失的原因、处理方式及本人的认识。
4.“单位意见”栏由单位人事部门针对申报人工作作风、态度、过失因果等，公允加具对其负面情况的意见，如对申报人未填报的负面情况亦一并列明。
评审第11页共16页
5.本页须由申报人亲笔填写，不得电脑输入;若采用评审系统进行网上申报评审,填写内容可电脑输入,但须申报人亲笔签名。
单位考核及综合评价
年度考核情况
2005年度考核结果：
2008年度考核结果：
2006年度考核结果：
2009年度考核结果：
2007年度考核结果：
2010 年度考核结果：
单位综合评价意见：
××同志××年×月于××临床医学本科毕业，×年分配我院从事临床医疗专业工作至现在。
××年×月起聘任为××医师职务，现任我院××科副主任。
该同志思想进步，工作责任心强。
任现职以来能认真履行××医师岗位责任，严格遵守医务人员医德规范和医院工作人员守则。
一直从事医疗、教学、科研工作。
熟练掌握××科学专业基础理论和专业技术知识，了解××病××科领域的国内外现状和发展趋势，有丰富的临床工作经验，能组织和成功抢救危、急、重病人，能解决××病××科领域复杂疑难问题，积极开展××等新技术、新项目，能指导各级医师的临床、教学、科研工作，能为××科培养专业人才，积极参加教学，教学效果好。
无发生医疗差错事故。
积极参加科研工作，获市科技进步奖××等奖××项，承担厅、局级科研课题××项（第××承担人），课题执行效果良好。
在国家级、省级公开刊物发表论文××篇。
根据该同志的学历、资历、外语、业务水平、实践能力、学术研究成果和业绩水平条件，同意推荐其申报××主任医师资格评审。
单位负责人签名：
单位（公章）
2011年月日
单位对申报材料审核意见:
本《评审表》填写的内容及提交的材料，已经我单位核对无误，并对此负责且承担由此产生的一切后果。
公章
核对人签名：
单位负责人签名：
2011年月日
评审第12页共16页
注：
1、考核等级为：
优秀、称职（合格）、基本称职（基本合格）、不称职（不合格）。
2、所在单位须对申报人的专业技术工作、业绩进行核实并对其水平、能力、业绩作出客观公正的评价，评价意见字数不少于150字。
评前公示情况（在是或否后的括号内打√）：
是（√）否（）在单位显著位置公开张贴；本表涉及的全部申报材料是（√）否（）已公示；
公示期：
2011年7月日至 月日。
收到对申报人的举报、投诉主要内容及核查情况：
我院将该同志的申报材料张贴在本院院务公示栏内进行公示，在公示期限内尚未接到举报及投诉。
单位负责人：
（签名）行政职务：
院长
本签名表明负责人已完全清楚申报人的申报材料内容，并对材（公章）
料的真实性及公示环节的完整性表示担保。
如申报人有弄虚作年月日
假行为，负责人须承担连带责任，一并追究。
上级主管部门或单位审核意见：
负责人：
（公章）
年月日
县（区）人事部门审核意见：
经办人：
公章）
年月日
市（省直主管部门）人事部门审核意见：
经办人：
（公章）
年月日
评审第13页共16页
注：
1、主管部门、各级人事部门应依据我省相应专业资格条件和有关规定审核申报人材料，符合申报专业资格条件各条规定要求的材料方可报送评委会评审，否则不予报送评委会。
2、“评前公示情况”栏由申报人所在单位负责填写。
委托评审审核
工作单位委托评审申请
经办人：
（公章）
年月日
上级主管部门审核意见
经办人：
（公章）
年月日
县（区）人事部门审核意见：
经办人：
（公章）
年月日
市（省直主管部门）人事部门审核意见：
经办人：
（公章）
年月日
省人事部门审核意见：
经办人：
（公章）
年月日
注：
1、凡属委托评审，由申报人工作单位填写此页。
2、工作单位委托评审申请栏，需说明委托原因及拟申请委托评审的评委会全称。
评审第14页共16页
3、凡委托中央部委或外省评审由省政府人事部门审核并办理委托手续；委托省内各中、初级评委评审由市（省直主管部门）人事部门审核并办理委托手续。
评委会日常工作部门审核意见：
评委会日常工作部门（公章）
年月日
评 审 委 员 会 评 审情况
专业（学科）评审组对同志的意见（不得只填表决票数）：
专业评审组负责人签章年月日
评审组人数
到会人数
同意人数
不同意人数
评审委员会对同志的评审结论：
主任委员或副主任委员签章评委会（公章）
年月日
评委会人数
到会人数
表决结果
备注
同意票数
不同意票数
评审第15页 共16页
注：
对评委会评审通过人员的评审结论应填写其专业与资格名称。
对同志评审结果公示的情况：
负责人：
评委会日常工作部门（公章）
年月日
专业技术资格核准机关的核准意见：
专业技术资格核准机关（公章）
年月日
备注
评审第14页共14页
评审第16页 共16页
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