医疗核心管理制度汇编.docx

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医疗核心管理制度汇编

首问负责制

1、凡被首先问及的人，无论属于那个部门、科室都有责任、义务指引帮助，不得以任何理由推诿拒办或置之不理。

2、被问及或帮办的事，属职责范围内可以解决的，应认真负责，落实到位，不拖不怠，事事有回音。

3、如不在其职责范围内，要及时报告或移交其他人去落实，中间不允许“挂空档”，发生脱节现象是前者的责任。

4、遇有电话询问，属本部门（科室），职责范围内的事项，要热情礼貌地给予答复，属其它部门职责范围内的，应告知该部门的电话号码。

5、在服务过程中，要执行五个一样：

职位高底一样，熟悉不熟悉一样，脾气好坏一样，在职干部与离退休人员一样，军内人员和地方人员一样。

6、首问负责制必须认真履行，医院设立公开监督电话（8232162）并建立登记、追究、反馈制度。

对屡教不改，严重损害单位形象的个别人员，可视情节给予行政处罚手段。

首诊负责制

1、急诊值班医师

1）凡急症病人经分诊护士分诊后，各科急诊值班医师必须热情接待，不得以任何借口推诿或延误病人的救治。

否则按重缺处理。

经认真检查书写病历后，确非本科病人者，由首诊医师请有关科室会诊，不再另行挂号。

2）对危急病人，应边抢救边办理手续，不能因未办手续而延误抢救。

如属紧急情况，可由医师直接护送到住院部病房或手术室抢救。

违者按中缺，造成后果按差错事故处理。

3）病危病人需住院治疗者，应派医师护送至病房；病人因经济等原因不能入院者，首诊医师应及时与总值班联系处理，并在病历中记录不住院的理由。

2、门诊医师

1）门诊各科医师对挂号就诊的病人要认真进行检查、处理，详细写好门诊病历记录。

对非本科的病人，在做好有关检查、病历记录后，应建议、指导病人去有关科室就诊。

病人行动困难者，首诊医师应请有关科室医师会诊，首诊医师不得截留挂号单。

2）首诊医师下班时，病人因检查结果未出而未做处理者，如病情危重，应主动向中班或急诊值班医师交班，提出处理意见，并向病人交待清楚，并在门诊病历上注明。

接班医师不得要求病人重新挂号。

3）对急诊室或门诊其他科室提出的会诊要求，门诊医师应随喊随到，不得借故推辞。

3、住院部医师

1）由急诊科医师开具急症住院证的急症病人，病房值班医师或管床医师必须无条件收治。

如病情诊断与该科室专业不符，亦应先收治，再请有关科室会诊。

任何科室不得推诿病人或延误抢救。

2）一般普通病人诊断与该科室专业不符时，病房医师应向科主任报告，经科主任检查确定后，由科主任与有关科室联系，妥善安排处理病人，不得随意推诿病人。

3）因病床紧张而危急病人较多时，科室应积极设法加床，同时向医务科报告，妥善安排病人分流。

病房接诊医师不得擅自将病人介绍到其他科室或外院治疗。

三级医师查房制度

1、经治医师每日上午要对自己经治的病人查房一次，了解病人的病情变化和思想、生活情况，根据病情调整医嘱。

下午和晚上值班医师要对全科的病人、特别是当日新入院的病人、危急病人、手术后病人各查房一次，检查当日医嘱执行情况，发现病情及时处理。

遇疑难复杂问题，应及时向上级医师汇报。

医师查房后应按规定认真填写好病志，否则按中缺处理。

2、主治医师每日率本组经治医师、进修医师、实习医师，对所管病人系统查房一次；对危重病人应随时巡查和重点查房，提出有效和切实可行的处理措施，必要时进行晚查房。

主治医师查房，重点是确定诊断及治疗方案、手术方式、检查措施，检查下级医师医医嘱、各项医疗记录及医嘱执行情况。

发现疑难危重病例或特别病例，及时向科主任汇报并安排高级医师查房。

否则按中缺处理，造成后果者按重缺处理。

3、科主任、正、副主任医师每周组织一至两次总查房，解决疑难问题，审查新入院及危重病人的诊疗计划，决定重大手术及特殊检查、新的治疗方法等。

指导、帮助下级医师提高临床技能和技术水平，抽查病历、医嘱、护理质量。

下属各级医师及护士长应随同查房。

经治医师应介绍病情或报告病例，对上级医师的查房意见做好记录。

并执行上级医师所下达的医嘱，如特殊情况不能执行者要在病志中说明。

否则按中缺处理，造成后果者按重缺处理。

4、临床实习和见习员的带教老师，应组织临床教学查房。

对学员严格训练、严格要求，着重抓好“三基”训练，并在工作中进行检查考核。

5、护士长每月组织护理人员进行一次护理查房，必要时请科主任指导。

护士长轮流参加护理部的夜查房（每周两次）。

6、护理部主任组织各科护士长每季度查房一次。

重点检查护理质量，研究解决护理管理中的问题。

临床病例讨论制度

1、临床病例讨论包括疑难病例讨论会、术前讨论会、死亡病例讨论会等内容。

病例讨论前，经治医师应整理好病历，准备资料，介绍病情，做好讨论发言记录。

（须另立专项作详细记录，附在病程记录之后）。

2、病例讨论会由主治医师以上人员主持。

3、疑难病例讨论会：

疑难病例，由科主任或副主任医师以上人员主持，有关人员参加。

认真进行讨论，迟早明确诊断，提出治疗方案，及时组织实施。

4、术前讨论会，各类手术都应进行术前讨论。

对大手术、疑难手术、新开展的手术，必须认真进行术前讨论，由科主任或主治医师以上人员主持。

经治医师、手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加。

讨论适应症、确定手术方案、提出术中注意事项和术后病情观察及护理的要求等。

争诊大手术可在准备手术前，进行简要讨论。

无术前讨论记录者按中缺处理。

5、死亡病例讨论会：

凡死亡病例，应在病人死亡后7天内召开讨论会。

尸检病例，可在病理检查报告后进行。

由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时请医务科参加。

死亡病人的家属应予以回避。

无死亡讨论者按中缺处理。

6、出院病例讨论会：

每月讨论一次，由科主任主持，对出院病例归档作最后的审查。

7、临床病例讨论会：

以临床教学为目标的，事先做好准备，由院领导或医务科组织，全院或分科进行讨论。

8、临床病理讨论会：

选择疑难或临床诊断与病理诊断不符的病例进行讨论，由病理科或临床科提出，医务科组织。

讨论前应将临床资料整理下发，有关临床科及病理科室参加，讨论记录由病理科整理保存。

会诊制度

1、凡遇疑难病例，应及时申请会诊。

3天诊断不明应进行科内会诊，5天内诊断不明应进行科间会诊，7天内诊断不明应进行全院大会诊。

门诊病人三次诊断不明应请本科上级医师会诊。

否则按中缺处理。

2进行科间会诊前，必须请本科上级医师视诊后方可进行，否则按中缺处理。

申请会诊应经治医师填写会诊申请单，注明申请会诊的年、月、日。

急会诊应写明时、分及会诊目的。

会诊单应有主治以上医师或科负责人签名（晚夜班急诊会诊可由值班医师签名），派人将申请单送达会诊科室。

如病人病情突然变化需紧急会诊可以电话通知，会诊后双方要填写会诊单。

违者按中缺处理。

3、一般会诊由主治医师以上人员担任，在四十八小时内完成。

争诊会诊，必须在20分钟内到达现场，及时答复。

急会诊可先由值班医师担任。

如因科室病人抢救离不开病房，或技术水平问题，应立即叫副班，或上级医师会诊。

会诊人员接到通知后，应迅速赶到现场。

需专科会诊的轻病人，可到有关专科检查。

一般会诊未及时完成者按中缺处理，急会诊未及时完成者按重缺处理。

4、遇疑难复杂病例或病情需要院内多科会诊者，由科主任提出，经医务科同意，由医务科确定会诊时间并通知有关人员。

会诊时，由申请科的科主任主持，院领导或医务科参加。

5、本院不能解决的疑难病倒，由科主任提出院外会诊申请，经院领导或医务科同意，备案登记并与有关单位联系，商定会诊时间。

外院医师来院会诊，由院领导或医务科主持，未经医院同意未办理手续的会诊或手术按非法行医处理，后果自负。

6、其他医院邀请我院医师外出会诊时，应持单位介绍信经医务科同意，填写派遣单，派医师（一般为主治医师以上人员）前往会诊。

会诊人员应按规定收取会诊费交医院后领取适当报酬。

未经医院同意的院外会诊，按私自非法行医处理，后果自负。

7、各种会诊过程中，经治医师应详细介绍病历，陪同会诊医师进行检查，做好会诊记录，主持人要进行小结。

应邀会诊的医师应及时写好会诊意见。

如需要做某种检查，会诊医师有责任追踪观察，然后给予答复。

违者按中缺处理。

危重病人抢救制度

1、对危重病人的抢救，必须统一指挥，明确分工，紧密配合，积极救治，严密观察，详细记录。

抢救工作结束后，要认真总结经验。

2、要建立健全抢救组织。

成批病人的抢救，由院领导主持，医务科组织实施。

全院各科室应全力投入，参加抢救人员接到通知后，必须在20分钟内迅速赶到现场，违者按重缺处理。

门急诊个别病人的抢救，由急诊科或门诊部主任组织实施，并报告医务科。

有关科室接到急诊科通知后，应迅速派医师参加，派出人员应在15分钟内赶到，不得拖延或拒绝。

否则按重缺处理。

3、对需住院的危重病人，待病情允许时，由急诊科派人护送到有关科室，并详细交待病情。

违者按重缺处理。

4、科内危重病人的抢救，由科主任或主治医师以上人员组织实施。

科室人员接到通知后，应在20分钟内赶到，违者按重缺处理。

对新入院或突发的危重病人，需全院大会诊抢救者，应电话报告医务科或总值班。

5、急诊科护士应做好抢救准备工作，遇有危重病人应立即通知主班护士和值班医师，并及时给予必要的处理，如吸氧、生命体重监测。

6、各种急救药品的安瓿、输液空瓶、输血空袋等用完后暂行保留，以便统计与查对，避免医疗差错。

7、各科危重病人应及时填写病危通知单一式二份，并由家属在存根联上签字后，一份交病人家属，另一份随病历存档。

否则按中缺处理。

8、各临床科室和急诊科应设急救室或监护室，药品、器材放于固定位置，指定专人保管，每周检查一次，经常保持完备状态，否则按中缺处理。

急诊科、抢救室内应有常见危重症的抢救预案，医护人员应熟练掌握常用的抢救技术。

9、抢救危重病人时，应及时做好抢救记录与登记。

违者按中缺处理。

10、无论是门诊、急诊或新入院的病危需抢救患者，均应按首诊负责制接诊，并在5分钟内有处置措施。

并做好抢救记录，因抢救无效死亡者，死亡后最迟6小时内据实补记。

查对制度

1、临床科室

（1）、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。

（2）、执行医嘱时要进行“三查七对”：

摆药后查、报药、注射。

处置前查；服药、注射、处置后查。

对床号、姓名、药名、剂理、浓度、时间、用法。

（3）、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。

（4）、给药前注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限制药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。

（6）、输血前需经两人查对无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。

2、手术室

（1）、接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。

（2）、手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。

（3）、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。

3、药房

（1）、配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌，处方是否合格。

（2）、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交待用法及注意事项。

4、血库

（1）、血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。

（2）、发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血量、采血日期、血液质量。

（3）、来血时，献血人血型与储藏瓶上血型相符，并注明来血时间。

5、检验科

（1）、采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。

（2）、收集标本时，查对科别、姓名、性别、编号、标本数量和质量。

（3）检验时，查对试剂、项目、化验单与标本是否相符。

（4）、检验后，查对目的、结果。

（5）、交报告时，查对科别、病房。

6、病理科

（1）、收集标本时，查对单位、姓名、性别、编号、标本、固定液。

（2）、制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。

（3）、诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。

（4）、发报告时，查对单位。

7、放射科

（1）、检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。

（2）、治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。

（3）、发报告时，查对科别、病房、姓名。

8、理疗针灸室

（1）、各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。

（2）、低频治疗时，查对极性、电流量、次数。

（3）、高频治疗时，检查体表、体内有无金属异物。

（4）、针刺治疗前，检查针的数量和质量：

取针对，检查针数和有无断针。

（5）、其他治疗时，按要求进行查对。

9、供应室

（1）、准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。

（2）、发器械包时，查对名称、消毒日期。

（3）、收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。

10、特殊检查室

（1）、特殊检查室包括心电图、脑电图、超声波、基础代谢等。

（2）、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。

（3）、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。

（4）、发报告时，查科别、病房。

医师值班、交接班制度

1、各科室应设昼夜值班员（一线班与付班）及总住院医师，节假日应视情增设预备值班人员，外科系统的科室应增设手术班医师。

值班人员必须坚守岗位，履行职责，保证医疗护理工作不间断地进行，并认真填写“值班记录”。

2、科室值班人员因特殊事情（如：

他科会诊）必须离开岗位时，必须请假，晚夜班须向总住院医师或科室二线值班医师报告、说明理由和去向，要由二线值班医师负责顶替后才能离开。

否则按责任性差错处理。

3、值班医师在其他医师不在班时，负责全科伤病员的临时医疗处置和科间急诊会诊。

对新入院的伤病员要书写首次病程记录，病危病人要写好入院记录，严密观察危重、大手术后伤病员的病情变化，做好病程记录。

值班期间，值班医师应严格执行“三次查房”制度，对危重病人要随时巡视、检查，并指导护士做好护理工作，违者按中缺处理。

4、值班人员要做好值班期间内的病区管理工作，遇有重大问题，及时向上级请示报告。

违者按中缺处理。

5、科室每天早晨上班后集体交接班一次，由科主任主持，全体在班人员参加。

值班医师、护士要报告病人流动情况和新入院、危重、手术前后、特殊检查等病人的病情变化，科领导讲评、布置当日工作。

6、危重病人要严格实行床边交接制度，根据病情，提出具体交班事项与要求，并记录在《危重病人医师交、接班本》内（中班医师，不需填写交接班记录）。

否则按中缺处理。

7、医技科室也应设立科室值班员。

药剂科、检验科、放射科、CT室、心电图室要实行24小时值班制，其余科室根据医院需要设立传呼班。

值班人员按规定要写好交接班记录。

医患沟通制度

一、医患沟通时间

（一）入院时沟通

（二）住院期间沟通

（三）出院时沟通

二、医患沟通内容

（一）诊疗方案和护理计划的沟通

（二）诊疗、护理过程的沟通

（三）诊疗转归的沟通

三、沟通方式

（一）床旁沟通

（二）分级沟通

（三）集中沟通

（四）出院访视沟通

四、医患有沟通技巧

（一）沟通方法

（二）沟通技巧

五、医患沟通记录

每次沟通都应在病历中有详细的沟通记录，记录的内容有沟通的时间、地点、参加的医护人员及患者或家属姓名，以及沟通的实际内容，沟通结果，在记录的尾处应要求患者或家属签署意见并签名，最后由参加沟通的医护人员签名。

六、医患沟通评价

（一）医患沟通作为病历中常规项目，纳入医院医疗质量考核体系做为质控点。

（二）因没有按要求进行医患沟通，或医患沟通不当引发医疗纠纷，从重处罚。

医疗卫生技术人员准入制度

按照《关于城镇医疗卫生体制改革指导意见》要求，为加强医疗技术管理，促进卫生科技进步，提高医疗服务质量，保障人民身体健康，根据《执业医师法》、《医疗机构管理条例》等有关法律法规，制度本制度。

1、医务科负责全院医疗技术准入制的管理监督工作。

2、严格遵守《医疗机构执业许可证》的诊疗项目范围，不能超范围从事医疗执业活动。

3、严格执行《湖南省各级综合医院手术分类及批准权限规范》，严格超类别、超权限实施手术。

4、未取得《医师执业证书》和《护士执业证书》者不得从事医疗执业活动。

5、执业助理医师不能独立从事医疗活动，必须在执业医师的指导下从事医疗活动，书写的各种文件须经指导的执业医师签字。

6、学习、进修、试用期的医务人员不得独立从事医疗活动，必须指定有执业资格的医务人员带教指导，书写的各种文件需经带教指导的带教老师签字。

7、检验科技术人员必须为中等检验专业毕业取得检验士或检验专科以上毕业，方能独立签发检验报告单。

8、医务人员不得超范围执业，执业医师必须在本人注册专业范围内从事医疗活动，严禁非卫生技术人员从事医疗活动。

技术准入制度

    1．凡申请开展的新技术、新业务为本地区其他医院已开展的，属成熟项目，而我院尚未开展，但我院已具备该项目的条件（人员、设备、房舍）经院内审核后即可开展。

    2．凡申请开展的新技术、新业务为国内已开展本地区同行业尚未开展的，科室提交申请材料上报医务科，由医务科提交技术委员会讨论，质量安全委员会论证确保病人安全的应急预案，院长批准，上报上级卫生行政主管部门批准后方可开展。

，

    3．拟开展新技术、新业务科室申请报告内容包括

（1）新技术项目名称、工作方法、人员资质、设备条件、临床应用可行性方案。

（2）写出5年内相关项目的国内外文献资料综述。

    （3）新技术、新业务的开展符合国家有关法律、法规。

    （4）开展新技术、新业务要保证其安全性。

开展新技术、新业务前必须详细告知病人及家属，征得病人同意并签署知情同意书后方可开展，对新技术、新业务可能产生的不良后果，做出防范预案。

4．院质量安全委员会对新技术、新业务进行风险评估。

5.医务科每半年向院技术委员会提交项目管理报告。

新技术、新业务准入管理制度

1、临床新技术、新业务的认定：

凡是近期在国内外医学领域具有发展趋势，在院内尚未开展和未使用的临床新手段被认定为临床新技术、新业务。

2、临床新技术、新业务准入的必备条件：

（1）符合国家的相关法律法规和各项规章制度。

（2）具有先进性、科学性、有效性、安全性、效益性。

（3）所使用的各种医疗仪器设备必须具有（医疗仪器生产企业许可证），（医疗仪器经营企业许可证），（医疗仪器产品注册证）和产品合格证，并提交加盖本企业印章的复印件存档备查，使用资质证件不全的医疗仪器不得在新项目中使用。

（4）使用的各种药品须有（药品生产许可证），（药品经营许可证）和产品合格证，进口药品须有（进口许可证），并提交加盖本企业印章的复印件存档备查，使用资质证件不全的医疗仪器不得在新项目中使用。

（5）不得违背伦理道德标准。

（6）应征得患者本人的同意，严格遵守知情同意原则。

3、临床新技术、新业务分级：

（1）国家级；

（2）市级；

（3）院级。

4、临床新技术，新业务项目申请人职责：

（1）填写临床新技术、新业务项目的申请书，编制新项目的准入申请报告，立项依据，实施方案，质量标准和意外应急方案，并在准入小组会上进行陈述。

（2）制定实施方案。

（3）认真执行医院的各项规章制度。

（4）严格执行新技术、新业务的质量标准，对新项目的技术要求，环节与终末质量进行严格把关。

（5）主动接受临床新技术、新业务准入管理领导小组，主管部门和医务科的检查，评估和验收工作。

（6）项目验收结束后，应将新项目的有关技术资料、技术总结、论文等按要求形成完整的技术资料，并交医务科存档备案。

（7）对新项目负有直接的管理责任，在项目的实施过程中应本着实事求是的科学态度，安全而高质量的服务于患者。

5、新技术、新业务申请及准入流程：

（1）申报新技术、新业务的医务人员认真填写申报审批表，经本科室核心小组讨论审核，科主任签署意见后报医务科审阅。

（2）新技术新业务准入领导小组审核、评估，经充分论证并同意准入后，报请院领导审批。

（3）新技术新业务经审批后必须按计划实施，凡增加或撤消项目必须经医务科准入管理小组同意并报主管院领导批准后方可进行。

（4）新技术新业务开展前及准入实施后，临床应用时要严格遵守病人知情同意原则并有记录。

（5）医务科应定期对新项目进行检查考核，新项目负责人应定期上交新项目实施情况的书面报告。

（6）对新技术、新业务的有关资料要妥善保管，作为科技资料存档。

（7）新项目验收后项目总结，论文上交存档备案。

（8）新技术新业务在临床应用后，医务科及时制定操作规范及考核标准并列入质量考核范围内。

6、新技术、新业务项目申报审批表。

新技术、新业务准入组织

一、领导小组

组长：

刘子山

副组长：

周亮、范飞贵、刘淼龙

成员：

范珺、赵蓉、胡检秀、薛锦

二、科室核心小组成员

一病区：

谭克良、刘庆华、刘玉兰

二病区：

刘美华、胡国安、龚洪国、范利兰

三病区：

罗衍、肖晓玲

四病区：

魏海滨、彭高银、阳征良、刘红春、钱朝辉

急诊科：

陈辉崇、周旭日

妇产科：

向玉珍、张伟华

手术室：

许建丽、黄风华

功能科：

张琼

放射科：

胡信苗

CT室：

阳光兵

药剂科：

刘国文

检验科：

罗桂梅

理疗科：

曾庆鸿

核

心

制

度