内科学常用心电图.docx

内科学常用心电图.docx

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内科学常用心电图

1、急性心衰治疗原则

端坐位腿下垂强心利尿打吗啡血管扩张氨茶碱激素结扎来放血激素，镇静，吸氧

2、心原性水肿和肾原性水肿的鉴别

心足肾眼颜，肾快心原慢。

心坚少移动，软移是肾原。

蛋白.血.管尿，肾高眼底变。

心肝大杂音，静压往高变。

第一句是开始部位，第二句是发展速度，三四句是水肿性质，后四句是伴随症状。

"肾高"的"高"指高血压,"心肝大"指心大和肝大。

3、冠心病的临床表现

平时无体征，发作有表情，焦虑出汗皮肤冷，心律加快血压升，交替脉，偶可见，奔马律，杂音清，逆****，第二音。

4、心力衰竭的诱因：

感染紊乱心失常过劳剧变负担重贫血甲亢肺栓塞治疗不当也心衰

5、右心衰的体征：

三水两大及其他

三水：

水肿、胸水、腹水两大：

肝肿大和压痛、颈静脉充盈或怒张其他：

右心奔马律、收缩期吹风性杂音、紫绀

6、洋地黄类药物的禁忌症：

肥厚梗阻二尖窄急性心梗伴心衰二度高度房室阻预激病窦不应该

7、阵发性室上性心动过速的治疗：

刺迷胆碱洋地黄，升压电复抗失常（注：

“刺迷”为刺激迷走神经）

8、继发性高血压的病因：

两肾原醛嗜铬瘤、皮质动脉和妊高

（注：

“两肾”——肾实质性高血压、肾血管性高血压；“原醛”——原发性醛固酮增多症；“嗜铬瘤”——嗜铬细胞瘤；“皮质”——皮质醇增多症；“动脉”——主动脉缩窄；“妊高”——妊娠高血压）

9、心肌梗塞的症状：

疼痛发热过速心恶心呕吐失常心低压休克衰竭心

10、心梗的并发症：

心梗并发五种症动脉栓塞心室膨乳头断裂心脏破梗塞后期综合症

11、心梗与其他疾病的鉴别

痛哭流涕、肺腑之言

痛——心绞痛；流——主动脉瘤夹层分离；腑——急腹症；肺——急性肺动脉栓塞；言——急性心包炎。

12、主动脉瓣狭窄的表现：

难、痛、晕

13、二尖瓣狭窄

症状：

吸血咳嘶（呼吸困难、咯血、咳嗽、声嘶。

）体征：

可参考《诊断学》相关内容。

并发症：

房颤有血栓，水肿右室衰，内膜感染少，肺部感染多。

14、主动脉瓣狭窄

症状：

难、痛、晕。

（呼吸困难，心绞痛，晕厥或晕厥先兆。

）体征：

可参考《诊断学》相关内容。

并发症：

失常猝死心衰竭、内膜血栓胃出血

15、左心衰：

端坐位，腿下垂，吸氧打吗啡，快强心，速利尿，茶碱扩管药

16、抗高血压药利尿杯阻,阻钙抑酶加阻

利尿剂,肾上腺能B受体阻滞剂,钙离子通道阻滞剂及血管紧张素转化酶抑制剂.

17、抗高血压药注意

（1）酶尿不用孕.

（2）杯阻不能肺.（3）尿杯不用糖尿病.（4）.心衰不用钙杯

利尿剂因减少血容量,不应用于孕妇;ACE抑制剂影响胎儿也勿用.

B受体阻滞剂不能用于哮踹j及COPD,因可以引起支气管狭窄.

噻嗪类利尿剂及B受体阻滞剂不用于糖尿病,前者干扰糖耐量,后者可掩盖低血糖症状.

钙离子及B受体阻滞剂不能用于心衰.

18、洋地黄类强心剂

洋地黄：

中重心衰房颤忙

适用于中重度收缩性心力衰竭,对伴有房颤心室率快者更佳

以下情况不能用,：

预加房颤阻滞张.急性心梗1天内,

预激综合征;二度以上房室传导阻滞,舒张性心力衰竭如肥厚性心肌病不能应用.急性心梗24小时不应用;

中毒反应GI视心脏.:

如消化道症状,视力改变,黄视或绿视及心脏毒性（各类心率失常）不能用.

19、急性肺水肿治疗口诀：

坐起来打三针（吗啡、速尿、氨茶碱）

1.骨的数量

全身有骨二零六，

配布四肢一二六。

上比下肢多两块，①

余下八十在中轴。

面颅十五脑颅八，

每侧鼓室藏着仨，②

加上躯干五十一，

中轴八十刚好齐。

[注释]

①上比下肢多两块：

上肢骨64块，下肢骨62块。

②每侧鼓室藏着仨：

每侧鼓室有三块听小骨。

2.椎骨的一般形态

一体一弓围椎孔，①

椎体在前弓在后。

椎弓前根后为板，②

椎弓根间椎间孔。

两侧弓板愈合处，

向后伸出成棘突，

弓根弓板结合处，

上下关节和横突。

③

[注释]

①一体一弓围椎孔：

椎骨的前方为椎体，后部为椎弓，二者围成椎孔。

②椎弓前根后为板：

椎弓的前部为椎弓根，后部为椎弓板。

3腰椎形态特征

椎弓发达体粗壮，

棘突宽短呈板状。

①

相邻棘突裂隙宽，

便于临床行腰穿。

[注释]

①腰椎棘突宽而短，呈板状，水平伸向后方。

4椎间盘

成人间盘二十三，①

居于相邻椎体间。

周围部称纤维环，②

与邻椎体紧密连。

中部偏后是髓核，

白色胶样弹性垫。

[注释]

①成人有23个椎间盘，第1和第2颈椎之间没有椎间盘。

②周围部的纤维环坚韧而富于弹性，紧密连接两个相邻的椎体。

5颅骨

颅骨共有二十三，

关节软骨逢来连。

①

保护支持脑耳眼，

后上脑颅前下面。

②

前窄后宽形卵圆，

邻骨之间逢相连。

顶枕相接人字缝，

顶间矢状额顶冠。

①关节软骨逢来连：

颅骨之间借关节、软骨、逢连接。

②后上脑颅前下面：

颅骨以眶上缘和外耳门上缘连线为界分为后上方的脑颅骨和前下方的面颅骨。

6颅底内面观

颅底内面不平整，

前中后窝阶梯形。

①

凹凸不平多孔裂，

大部都与颅外通。

[注释]

①前中后窝阶梯形：

颅底内面自前向后为颅前窝、颅中窝和颅后窝。

7颅的侧面观

外耳门、居中间，

门后乳突颧弓前。

颧弓分隔上下窝，①

颞窝上界为颞线。

额蝶枕颞会合处，

骨质薄弱是翼点。

[注释]

①颧弓分隔上下窝：

颧弓将颅侧分上方的颞窝和下方的颞下窝。

8三边孔和四边孔

小大圆肌上下横，①

长头纵行孔形成，

最外纵行外科颈，

血管神经孔内行。

[注释]

①小圆肌和大圆肌横行，构成三边孔和四边孔共同的上界和下界9手肌

居于掌侧固有肌，

外侧鱼际内小鱼；①

掌三背四掌骨间，②

四条细小蚓状肌。

[注释]

①手肌外侧群称鱼际，内侧群称小鱼际。

②手肌中间群位于掌心，包括四条蚓状肌，骨间掌侧肌（3块），骨间背侧肌（4块）。

10大肠（概况）

大肠似门框，

空回门内藏。

右柱比较短，

左柱弯而长。

全长分五部，

盲阑结直肛。

①

[注释]

盲阑结直肛：

盲肠、阑尾、结肠、直肠和肛管。

11肛管内观

肛柱下端肛瓣连，

形成肛窦易感染。

①

柱下肛瓣连齿线，②

齿线下方色浅蓝，③

肛梳下缘称白线，

内外括约分界环。

④

①形成肛窦易感染：

肛窦底部有肛腺开口，窦内往往积存粪，易感染形成肛窦炎。

②柱下肛瓣连齿线：

肛柱下端与各肛瓣边缘连接成锯齿状环形线称齿状线。

12肾的位置

肾居柱侧腹后隙，①

左比右高半椎体。

两侧肾门平腰一，

体表投影在肾区。

②

①肾居柱侧腹后隙：

肾位于脊柱两侧，腹膜后隙内。

②体表投影在肾区：

两侧肾门约平第一腰椎水平，其体表投影在竖脊肌外缘与第12肋夹角处13腹膜与脏器的关系

空回横盲乙状阑，

胃脾卵巢输卵管。

①

子宫膀胱胆囊肝，

升降结肠直上段。

②

外位器官盖一面：

输尿管肾肾上腺，③

十二指肠下三段，④

直肠中下和胰腺。

[注释]

①、空回横盲乙状阑，胃脾卵巢输卵管：

腹膜内位器官。

②、子宫膀胱胆囊肝，升降结肠直上段：

腹膜间位器官。

14体循环的静脉

体循终点右心房，

三个入口回收忙，①

三个派系收全身，

心静脉系上下腔。

②

[注释]

①三个入口回收忙：

上腔静脉口、下腔静脉口、冠状窦口。

②心静脉系上下腔：

上腔静脉系、下腔静脉系、心静脉系。

15眼球内容物

房水晶状玻璃体，①

无色透明屈光系。

可调节的晶状体，②

调节动力睫状肌。

[注释]

①房水晶状玻璃体：

房水、晶状体、玻璃体。

②可调节的晶状体：

晶状体是唯一可以调节的屈光装置。

16房水循环

房水生自睫状体，

后房瞳孔前房隙，①

渗入巩膜静脉窦，

涓涓流回发源地。

②

[注释]

①后房瞳孔前房隙：

房水由睫状体产生，充填于眼后房，经瞳孔到前房，经虹膜角膜角间隙渗入巩膜静脉窦。

17内囊

丘脑豆尾状核间，

有一宽厚白质板。

上下纤维束构成。

前肢后肢膝相连。

[注释]

内囊是位于背侧丘脑、豆状核和尾状核之间，由上下行纤维束构成的宽厚白质板。

可分为：

内囊前肢、内囊膝18基底核

埋于髓质近脑底，

豆尾屏状杏仁体。

豆尾合称纹状体，

协调运动及张力。

[注释]

基底核位于髓质内，靠近脑底，包括豆状核、尾状核、屏状核、杏仁体。

19腰丛组成及位置

腰丛组成较简单，

前支腰一至腰三。

胸末腰四各一半，

腰大深方横突前。

[注释]

腰丛是由第12胸神经前支一部分、第1~3要腰神经前支及第4腰神经前支的一部分组成，腰丛位于腰大肌深面腰椎横突前方

一、概述

（一）本文

    1、本文较笔者一年前的所写的《看了它就能看懂心电图室大部分心电图》严谨、复杂和难很多，为方便理解，偶不严谨，但基本正确；临床部分多为个人体会以及书籍、文献所见，若与教材不同，以教材为准。

    2、本文适用于有一定心电图基础的实习医生或非心内科临床医生，若完全不懂心电图，请先阅读敝作《看了它就能看懂心电图室大部分心电图》（非专科-初级篇-不严谨）。

（

    3、看懂本文后临床医生可达到的水平：

能迅速诊断心内科绝大部分心电图的主要问题，并做出相应处理；能看一眼心电监护机上的图形就大概判断ECG危重程度。

（二）阅读前须懂的几个基本问题：

    1、各波形的意义

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（1）P波：

代表心房除极过程：

故P波的异常常是代表心房的问题，例如一个COPD患者II导联P波振幅>0.25mv，诊断右房肥大。

（2）PR间期：

不等于PR段，而=P波+PR段。

代表心房除极开始至心室开始除极，故其时间延长可见于房室传导阻滞。

    （3）QRS波群：

心室除极全过程。

正常的QRS波群大家有目共赌，若出现宽大畸形的QRS波群，常代表心室出问题。

如室早表现为提前出现的宽大畸形QRS波，而作为房早，只要不伴室内差传，QRS形态是正常的。

心脏泵血靠的就是心室，而QRS波就是心室活动的表现，心房出问题不会马上出人命，但心室会，一份ECG若连异常的QRS波都找不到，说明心跳已经停止了。

    （4）ST-T：

心室复极全过程：

故其异常亦多为心室的问题。

其临床地位极高，但其改变特异性欠佳。

    （5）QT间期：

整个心室活动过程。

主要看QTc间期，即校正后的QT间期，因心率慢QT间期必长，为使各种心率下的QT间期具有可比性，故产生QTc间期[=QT间期/（根号R-R）]，其中R-R单位为S，一般只能由看电脑打出或查表获得，或靠感觉），QTc间期才是有意义的值。

    2、作为非心电图专科医生，若从生理学的原理上去研究心电图，结果定是痛不欲生，一无所获。

临床医生只要能看懂这是一个什么图，危不危重，就够了。

    3、心电图诊断的二个注意点：

（1）一份ECG有几个诊断时，顺序是有一定讲究的，未查到明确标准，但肯定的是心律一定写第一位，如窦性心律、房性心律、房颤，而电轴左右偏写第二位，其他标准不详。

（2）ECG诊断内容分为三类：

    ①A类：

多指解剖、病理生理诊断：

主要有各房室肥大、心肌梗死、缺血、冠脉供血不足、各电解质紊乱等，必须依赖临床资料。

例如对一个异常Q波+ST段弓背型抬高+T波改变的典型心梗ECG，患者无胸痛胸闷等病史，一般是不能诊断心梗的，心电图报告完全可以卑鄙地写：

异常Q波、ST-T改变，请结合临床，但这种报告外科医生看得懂吗？

若负责任一点，可以写考虑急性心梗可能，请结合临床；单靠ECG一般是不够资格直接认为心梗（病理生理诊断）。

再例如对于一份左室高电压的ECG，若有高血压或其他可致左室大的病史，可直接诊断“左室肥大”（解剖诊断），但若无，只能诊断“左室高电压”（无临床意义）。

如此等等。

    ②B类：

单看心电图不须病史就能直接诊断的，各类心律失常是主力，例如房颤、预激综合征、三度房室传导阻滞，只看图便可，不须任何病史。

    ③除上述二者外的其他情形，例如ST-T改变，如心脏顺钟向转位，如电轴左偏。

    4、看图的方法：

    对于危重的病人，肯定是要求看一眼马上看出主要问题，其他小问题先不理；而一般情况下看图，要求从头到尾，从P波到T波一个个看，看时间、振幅、形态有无异常，从I导联到V6导联一个不漏地看。

故必须牢背常用的正常值才能谈看图。

    其实须牢背的最主要其实就几个：

P波时间应<120ms，若延长和或成双峰，要注意有无左房肥大，II导振幅应<0.25mg，若增高，注意有无右房肥大或肺动脉高压；PR间期应120-200ms，若>200，注意是否各类房室传导阻滞，若<120，看看有无预激综合征；QRS波应<200ms：

若宽大畸形，看看是干扰还是室早还是房早伴室内差传；若>200ms常用以判断是完全性还是不完全性束支阻滞。

还有QTc间期，正常是<430ms的，若明显延长，>500ms，要看是否QT间期延长综合征、电解质紊乱等。

二、危重心电图

    临床医生懂看危重ECG是当务之急！

不是每个科都自己做心电图，但每个科都可以有心电监护机，特别是外科医生一定要注意了！

当没文化的医生面对一个危重病人的心电监护上的持续性室速而不懂，还假装表情凝重地分析着心电监护的内容，请你马上脱下白狼衣，弃医从演，以免危害人间！

但你看懂本文后，就可以继续做医生了。

    临床所见，笔者认为，危重ECG主要以下五大类：

A：

[急性心梗]

    对于有高危因素（如老年人、冠心病、高血压、DM、高血脂等）的患者不能用其他原因解释的胸闷/胸痛/心悸/上腹痛/甚至左肩背痛均应查ECG以鉴别急性心梗。

    临床诊断急性心梗主要依靠三个标准：

（1）上述症状持续，特别是持续剧烈胸痛的

（2）ECG有心梗表现且动态变化（3）心肌坏死标志物升高。

    废话一下：

心肌坏死标志物其实主要指肌钙蛋白（+肌红查一个￥300左右），特异性极高，只要高，基本确定有心肌坏死（但并非100%是心梗所致坏死，可以是其他原因所致心肌损伤如心脏介入手术损伤，如不稳定型心绞痛可微量升高，>正常3倍心梗意义较确定），肌红、CKMB也很有价值，但特异性不如肌钙；其他的心肌酶如CK、LDH特异性欠佳，仅参考。

另外，标志物出现需要时间，2小时以上不等，有时肌钙不高可能是未出现，注意复查。

    上述三个条件只要符合二个，临床基本诊断急性心梗了。

临床医生要知道，实际上ECG诊断心梗的价值是毕竟有限的，因为一些仅有

（1）+（3）的表现而ECG无很明显改变的病人，CAG（冠脉造影）表明他是严重冠脉病变甚至某支完全闭塞，心梗很严重的。

故，不要以ECG轻易诊断或排除急性心梗。

    临床还将心梗分为ST段抬高型心梗（STEMI）和非ST段抬高型心梗（NSTEMI），因临床最常见的，致心源性休克、急性肺水肿、死亡的心梗主要是ECG很典型的STEMI，这里只讲它。

    典型急性心梗ECG：

（1）病理性Q波

（2）ST段明显抬高特别是弓背型（3）T波改变（倒置或与ST融合成单向曲线）。

若出现如此典型ECG，且是相邻二个以上导联出现，心里（仅是心里）便可想：

这个病人急性心梗跑不掉了。

而若仅有ST段很明显抬高，亦要注意心梗可能，可能较早期病理Q未出现，须动态查ECG。

但若只有相邻二个以上的病理Q而ST-T无改变，一般认为是陈旧心梗。

    废话一下：

病理性Q波（异常Q波），不是很多人都懂的：

（1）时间>=0.04S

（2）振幅>=同导1/4R波。

除了aVR和III导，以后你只要看到符合其中一项，你就可以当众大声说：

它是病理Q！

须注意的是：

（1）III、aVR和V1正常亦可如此，而且实际上的aVR常常就是QS。

（2）临床常见一些rS图与QS波有点难分辨，特别是干扰较大时，一般前面只有有一点点尖尖的r波，我们就说它是有小r的，暂不认为它是病理Q，难以分辨时，主要看ST段，若无抬高，不属危重ECG，最多陈旧心梗。

（3）另有标准（并非诊断学）认为：

时间>=0.03S、振幅>=1mm、Q波上有切迹，符合之一即为病理Q。

    心梗的定位有重要临床意义：

（1）不同部位、范围的心梗危重程度及愈后不同

（2）我们平时诊断心梗不可能只写“急性心肌梗死”，这样显得很没水平，正确的应该是“急性广泛前壁心梗”等。

    但是莘莘学子看了什么“前间壁”、什么“高侧壁”可能很反感，实际上《解剖学》也没有这些概念。

没有关系，现在就能懂了。

    若看《内科学》的表就死定了，要看的是下面这二张图。

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    实际上临床最常的心梗部位是：

（1）广泛前壁（前降支供血）

（2）下壁（右冠或回旋支供血）（3）前壁（前降支供血）（4）前间壁（前降支供血）。

其他XX壁就先不管了。

    左上图涉及六轴系统，嫩娃不需知道为什么这样画，只要看了就行了。

图示：

II、III、aVF最靠下面，因此当上述三导有表现时，为下壁心梗。

    左下图涉及我们做心电图的部位。

只要根据各导在体表的位置就可判断了。

如图：

V1-V5都出现在胸廓的前面，故其有表现时，是广泛前壁心梗；若只有V3-V5就是前壁；相应的，若V7-V9（做心电图时部位在背后），则是正后壁心梗；V1若再靠右一些，就是18导联里的右室了，因此V1、V2、V3是间隔在左右室之间的，若其有表现，则是前间壁心梗。

我们将18导联里的V7-V9称为后壁，将V3R-V6R称为右室，故若V3R-V6R有表现（右室正常可有Q波，主要看ST段有无明显抬高）时，就是右室心梗。

    临床上最容易出现心源性休克、死亡的是广泛前壁心梗。

临床还常见下壁+广泛前壁一起梗，这种常可发生心源性休克（急性心衰最严重类型）。

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    此外，只要有心梗均应常规查18导。

与血管解剖有关，单纯右室或后壁梗死少见，多是般是有了其他壁的梗死的同时才会出现右壁或后壁梗死，当然也有单纯右室、右壁梗的。

若发现多壁梗，可能愈后更差。

    遇到急性心梗明确的，外科医生自然请心内急会诊；而内科医生除请会诊还应该懂得，无论要急诊PCI还是溶栓还是保守，都应该立即给予拜阿司匹灵300mg+波立维300mg口服。

不少急性心梗若没处理，必是心源性休克或恶性心律失常而死。

    上图为典型急性广泛前壁心梗的心电图；下图为陈旧性下壁心梗。

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B：

[严重快速型心律失常]

    有心血管、呼吸系统基础病的，不管任何心律失常，只要平静状态心室率很快（160啊170啊、180啊或以上）的，都应考虑为危重的ECG，若有心悸（明显快速心率一般都有）、胸痛、气促等症状，则更严重，须紧急处理，控制心室率。

可达龙（胺碘酮）是治快速心律失常的王牌，具有广谱抗心律失常作用，但没事不要乱用，其并非非常安全。

（一）室性心动过速

    看室速前须先懂室早，懂得室早后再谈室速，因为室速就连续出现三个或三个以上室早。

再说白一点，就是连续出现三个或三个以上的宽大畸形的QRS波群。

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    室速的可怕之处在于其有恶化为室扑、室颤的趋势。

特别是持续性室速（持续超过30S）。

上图上宽大畸形QRS前无P波，故诊断短阵室速，若有P波（或与前的T波融合令其增高），应考虑房速伴室内差传。

    室速时常要跟房早伴室内差异性传导（后者常不危重）鉴别。

有时难以鉴别，则宁愿当是室速从而积极处理。

    无症状短阵室速者不须紧急处理，可予口服可达龙0.2Tid，主要是寻找病因（常是冠心病）治疗。

    持续性室速若无症状，可以可达龙300mg+5%GS50ml微泵，若有心绞痛、肿水肿、低血压者，应该100J同步电复律。

无脉室速同室颤，直接360J电除颤。

（二）室上性心动过速

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    ECG说的“室上性”实际就是包括房性和交界性，因有时难以区分，直接称室上性，治疗一样。

室上，即心室以上的传导冲动，这里的室上速不包括窦性。

因此，室上速就是房速或交界速之一。

    若心室率绝对整齐，心室率>160均应考虑室上速可能，若无法找到明显窦性P波，基本可以诊断；若还找到房性P波，那房速应该是很能够明确了。

室上速心室率有时可达180甚至200以上，患者多会有心悸表现。

    其跟2：

1传导（？

）的房扑常常难以鉴别，但没有关系，紧急处理就是用可达龙微泵控制心室率，其他的病因治疗啊，导管消融啊是后话。

有时还要跟窦速鉴别，但窦速很心率少达160以上。

    （三）房颤伴快速心室率

    房颤的诊断太简单，不用做心电图，按脉或心听诊就可以诊断绝大部分房颤了。

具体诊断标准及典型房颤初级篇已述。

有形态各异的f波的房颤是人就会看。

    但临床常见无明显f波的，基线基本是平的房颤，嫩鸟未必懂看。

（下图）

    教一个简单的办法，实际上，只要碰到心室率绝不规则的，而且各RR间期差别较大的，基本上80%以可认为是房颤了，若找不到窦性P波，基本可以诊断房颤，不须管有没所谓的形态各异的f波。

另，一般认为：

房颤的心室率是绝对不规则的；即一般：

心室率规则的就不是房颤。

（但例如房颤伴三度房室传导阻滞或某些其他心律失常时心室率可规则）

    房颤常常伴快速心室率，若>150，应该视为危重，其危害在于：

（1）房室收缩不同步，排血减少及后负荷增大，甚至可出现心绞痛、充血性心衰；

（2）易形成血栓致动脉栓塞。

    若有心衰又无禁忌，西地兰0.3mg+NS20ml慢推是首选，若不够还加可达龙静滴或微泵，满意心室率是80以下。

防血栓方面无禁忌首选用华法林，但早一天迟一天用没影响，不属紧急处理范围。

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C：

[可迅速死亡的恶性心电图]

（一）室颤和室扑

    本来不想说，但当问了一临床实习医生竟不懂时，觉得有必要提一下最严重最容易看的心律失常。

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    室颤=心脏骤停。

出现室颤/室扑时，一般病人已呼吸心跳停止。