人民调解卷宗卷样.docx

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人民调解卷宗卷样

调解卷宗

卷名：

卷号：

人民调解员：

调解日期：

立卷人：

立卷日期：

保管期限：

注：

卷内目录

序号

文书名称

页号

备注

1

人民调解申请书

或人民调解受理登记表

2

人民调解调查记录

3

人民调解证据材料

4

人民调解记录

5

人民调解协议书

或人民调解口头协议登记表

6

人民调解回访记录

7

司法确认有关材料

8

卷宗情况说明

9

封底

人民调解申请书

申请人姓名

性别

民族

年龄

职业或职务

联系方式

单位或住址

被申请人姓名

性别

民族

年龄

职业或职务

联系方式

单位或住址

纠纷简要情况：

当事人申请事项：

1、;

2、；

3、；

人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，

现自愿申请人民调解委员会进行调解。

申请人（签名盖章或按指印）：

年—月—日

人民调解受理登记表

年月日，人民调解委员会依当事人申请（人民调解委员会主动调解），经当事人同意，调解与

之间的纠纷。

纠纷类型：

案件来源：

当事人申请（）人民调解委员会主动调解（）委

托或移交调解（）

纠纷简要情况：

当事人（签名）：

登记人（签名）：

人民调解委员会（盖章）

年月日

人民调解调查记录

时间：

地点：

参加人：

被调查人：

记录：

调查人（签名）：

被调查人（签名）：

记录人（签名）：

人民调解记录

时间：

地点：

当事人：

参加人：

人民调解委员会已将人民调解的相关规定告知各方当事人。

调解记录：

调解结果：

1、调解成功口；2、调解不成口；3、有待继续调解口；

当事人（签名盖章或按指印）：

当事人（签名盖章或按指印）：

人民调解员（签名）：

记录人（签名）：

年—月—日

人民调解协议书

编号：

当事人姓名性别民族年龄

职业或职务联系方式

单位或住址

当事人姓名性别民族年龄

职业或职务联系方式

单位或住址

纠纷主要事实、争议事项：

经调解，自愿达成如下协议：

履行方式、时限：

本协议一式份，当事人、人民调解委员会各持一份。

当事人（签名盖章或按指印）：

当事人（签名盖章或按指印）：

人民调解员（签名）：

记录人（签名）：

人民调解口头协议登记表

编号：

当事人姓名性别民族年龄

职业或职务联系方式

单位或住址

当事人姓名性别民族年龄

职业或职务联系方式

单位或住址

纠纷主要事实、争议事项：

经调解，自愿达成如下协议：

履行方式、时限：

人民调解员（签名）：

（人民调解委员会印章）

年—月—日

人民调解回访记录

当事人：

调解协议编号：

回访事由：

回访时间：

回访情况：

回访人（签名）

卷宗情况说明

立卷人：

立卷人:

审核人:

立卷日期:

（附页）

人民调解员案件登记单

年月日，调解、之间的纠纷。

纠纷是①依申请调解②主动调解③接受委托或移交调解。

纠纷类型：

（）婚姻家庭纠纷②邻里纠纷③房屋宅基地纠纷④合同纠纷⑤损害赔偿纠纷⑥劳动纠纷⑦村务管理纠纷⑧山林土地纠纷⑨征地拆迁纠纷⑩环境污染纠纷道路交通事故纠纷物业纠纷医疗纠纷其他纠纷

调解情况：

1.调解成功，达成①口头协议②书面协议。

2.调解不成，告知当事人通过①行政②仲裁③诉讼④其他途径解决

调解员：

记录日期：

人民调解委员会

编号：

正本

人民调解员调解案件登记单

年_月_日，调解、之间的纠纷。

纠纷是①依申请调解②主动调解③接受委托或移交调解。

纠纷简要情况：

调解情况：

调解员：

记录日期：

人民调解委员会

备注：

1.本单用于统计人民调解员调解纠纷工作量，由人民调解员填写。

2.在本单相关栏目序号上打V。

3.本单一式两联，正本联沿虚线裁下交人民调解员所在人民调解委员会，存根联由人民调解员留存