医院临床诊疗知情同意书汇编.docx

医院临床诊疗知情同意书汇编.docx

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医院临床诊疗知情同意书汇编

XXX医院

入院告知书

患者姓名

性别

年龄

病历号

尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：

您好！

首先欢迎您入住我院，感谢您对我院的信任和支持。

您现在就诊的科室是科病室，您的主管医生是，护士是，科主任是，护士长是，若有需要请告知我们。

我院是一所综合医院，具有多年肛肠病专业特色，我院“以病人为中心”是我们一贯的服务宗旨。

始终奉行“真诚、奉献、精致、完美”的办院理念，现将住院患者须知通知您，希望得到您的理解和配合，让我们共同创造一个温馨的环境，使您早日康复。

您享有的权利和义务：

一、在我院就诊中您享有的权利：

1、您享有医疗救治、预防保健服务的权利。

2、您享有知道疾病诊断、病情进展、医生建议的诊疗方案、费用、相应风险、疗效及愈后的权利，医护人员会将有关情况向您说明，如您有不明之处，请及时提出请医护人员解答。

您对医生提出的诊断及治疗方案享有选择权和决定权。

主管医生根据您的病情需要使用“自费”药品时，会与你进行沟通，取得您的同意。

3、您身体出现不适或需要帮助时，请使用床头呼叫器呼叫医护人员，或者通过其他方式通知护士站，我们将及时为您提供医疗、护理服务。

4、您可以书面委托具有民事行为能力的人作为您的代理人，代您行使相关的知情同意权利和诊疗选择决定权利。

5、您有权利复印法律规定范围内的病历资料。

6、我院尊重您的隐私权，您可以要求医生对您的病情进行保密。

7、我院规定，工作人员不得收受“红包”，请您监督，有违反者，请举报至院长室，电话。

8、我院在每个病区都设立了意见簿，欢迎您及家属对医院工作提出宝贵意见，以及时改进我们的工作和服务。

9、如果发生医疗纠纷，您可向医院接待投诉部门反应并协商解决，或申请卫生行政部门调解处理，或向人民法院提起诉讼。

二、在我院就诊中您应履行的义务：

1、您必须提供真实的个人信息，包括姓名、性别、年龄、身份证、地址、联系方式及报销类别等。

凡冒用他人姓名就医而发生的医疗费用及纠纷等后果自负。

2、您必须向医护人员详尽如实地提供与您健康有关的一切情况，包括本次患病的基本情况、既往病史、诊治经过、药物过敏史及其他有关详情。

凡因隐瞒病情而发生的延误诊治、费用等后果自负。

3、请您和家属遵守医院的规定和制度，听从医护人员的指导和安排，不要擅自翻阅病历和其他医疗记录，如欲了解病情可向主管医师垂询。

4入院后请您遵守医院规定，住院期间请勿擅自离开病区、医院及外宿，以免发生意外。

由于您擅自离开病区、医院或者外宿而引起的任何意外情况后果自负，我院不承担任何责任。

5、医护人员查房、治疗时间请您不要离开病房。

不要在病室内大声喧哗或做其他与诊疗无关且有碍医疗秩序的事情。

6、您需要进行特殊检查、特殊治疗、手术时，在医生充分告知的前提下，您应签署知情同意书。

文书一经自愿签署，即具有相应法律效力，对您正确行使自己的合法权益具有重要意义。

7、您应遵从医生的医嘱积极配合治疗、按时出院，出院后，您应该按照医生的医嘱进行活动、休息并且保证定期复诊。

8、您应及时足额缴纳医药费用，如果由于医药费用不到位延误诊疗从而导致不良后果，我院不承担责任。

9、您不能要求医护人员为您提供虚假医学文书和票据。

10、住院期间未经主管医师同意您不得擅自到院外就诊、购药、私自请医师来我院会诊及采取其他治疗手段，否则由此发生的不良后果自负。

11、为确保安全，严禁在病区、病室内吸烟、饮酒，严禁使用电炉、酒精炉、煤油炉、电饭煲、电暖气及其他家用电器，违者将按医院有关规定处理，由此发生的不良后果自负。

12、为了保障患者生命安全，保证医护人员执行医疗行为，病室不得反锁、拴死。

13、病房为公共场所，患者个人的手提电脑、现金、证件等贵重物品请勿带入病房，如若带入请自行妥善保管，防止丢失。

患者违反规定造成财产损失的，我院不承担赔偿责任。

14、请您爱护公共财物，自觉维护医院公共场所卫生、清洁，维护病房安全、安静，请您不要干扰其他患者诊疗。

15、为防止发生意外，请不要扒窗台以防坠楼，拖地时请不要下地走动以防跌倒。

16、如果您在本院被确诊为法定传染病，医院将依法律规定对您采取相应的诊疗措施，或限制您的某些人身自由，您应该积极配合。

17、请您尊重医护人员的人格权、人身权。

18、请您不要泄露其他患者的病情和隐私。

我已知晓上述入院告知的全部内容。

患者签名签名日期年月日

患者电话

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日

患者授权亲属电话

XXX医院

入院宣教告知书

患者姓名

性别

年龄

病历号

尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：

您好！

首先欢迎您入住我院，感谢您对我院的信任和支持。

为了您能尽快熟悉我院病房环境、积极配合治疗，使您尽快康复，特此为您介绍病房的一些规章制度，请您给予配合。

一、作息制度：

1、病房早晨6:

30点开灯，12点午休，晚上9:

00点熄灯；探视人员请在晚上8:

00关准时离开病房以免影响患者休息。

2、如果您想在早7点之前吃东西，请您询问一下护士是否有需要空腹的检查，以避免因进食影响您的检验及检查项目。

如有特殊检查、治疗、护理项目，医护人员会提前通知您，检验室早晨8:

00点开始抽血。

二、陪住制度：

1、病房医生根据患者病情开陪住医嘱，根据医嘱由护士安排。

每位患者只能有一名陪住人员。

2、陪住人员应听从医护人员管理，不得擅自翻阅病历和其他医疗记录，禁止谈论有碍患者健康和治疗的言语。

3、保持病房内清洁、整齐、安静；不得吸烟、饮酒、高声谈笑、坐卧病床；不得在病房浴室洗澡、洗衣服；不得自带床铺被褥等。

4、陪住人员在医师查房、患者治疗时，应主动离开房间。

如欲了解治疗情况，须待以上工作结束后，再向医护人员询问。

5、陪住人员必须爱护公物，节约水电。

三、病房管理制度：

1、如果您想要洗澡，请先询问您的主管医师根据您目前的病情，是否能够洗澡。

如果您的主管医师同意您洗澡，请您在家属或者陪护人员的陪同下洗澡，尤其是老年人和体弱者。

为了避免影响其他患者休息请您不要在患者睡觉时间洗澡。

2、您的床头桌最多放三样物品，物品请摆放整齐，用品用完后请随时放回原处，床下请勿放杂物。

贵重物品请您随身携带以免丢失。

3、为了防止您滑倒，请您不要在地面湿滑时到处走动。

同时请保持病室内、水池旁、厕所、洗漱间、楼道地面干燥，有水渍时请与工作人员联系及时清洁，防止滑倒、摔伤。

4、请您远离热水瓶、电热水壶、过热的食品等容易烫伤您的物品。

5、住院期间您需要帮助时，可以按呼叫器与护士联系。

6、如果您是准备手术的患者，请您遵照医护人员的要求，戒烟并且练习深呼吸，以增加肺活量、改善通气，避免术后痰多、排痰困难，减少肺炎等术后并发症。

适应卧床排尿，以尽早拔尿管，预防泌尿系感染。

7、每天早上8:

20左右主管医生会进行查房，此期间请您不要离开病房，以免统一查房时您不在病床医生不能了解您的病情情况，从而影响医生对您进行用药诊断。

8、入院时请您带齐生活用品，住院期间不得离开医院。

9、我院为无烟医院，为了您的健康请您不要在病房吸烟。

10、开放病房电视，请降低音量，以免影响他人休息。

四、术后饮食及换药：

1、手术前1天进食少渣食物，如面条、稀饭等。

手术当天进食半流质食物，如蛋汤、米汤、稀饭等，不易吃牛奶及含油脂较高的汤汁。

2、手术后第1天可进半流质食物，第2～3天可进普食。

为了保持大便通畅和营养的补充，患者多吃新鲜水果、蔬菜，如香蕉、菠菜、鱼汤等易消化少脂饮食，但不宜饱餐，以7～8分饱为宜，按时排便。

3、手术后最好在第2日开始排便，每日1次，大便以质软成糊状为佳，避免当大便排除经过创面时摩擦造成损伤和疼痛加剧。

4、术后每天在一楼肛肠科换药室按医嘱对伤口进行中药熏洗治疗、红外光治疗、局部换药和静脉输液。

五、出院结账：

1、如果您是德阳本地基本医疗保险人员，请在您出院两天后带着您的住院押金单到医院一楼处结账；如果您是异地报销，请按您医保所在地要求准备相关报销资料，医院将积极配合您的资料；如果您是自费人员，在您出院当日下午3点以后或者在您接到出院通知的次日上午8点以后带着您的住院押金单到医院一楼出院处结算。

结帐后，请您拿着出院通知单到护士站领取您的出院带药。

2、出院后请您按照出院诊断证明书中的医嘱按时服药和锻炼，定期到医院门诊复诊。

良好的就医环境需要您的理解和支持，再次感谢您及您的家属的合作，祝您早日康复！

我已知晓上述入院宣教的全部内容。

患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日

XXX医院

入院告知书

患者姓名

性别

年龄

病历号

尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：

您好！

首先欢迎您入住我院，感谢您对我院的信任和支持。

您现在就诊的科室是科病室，您的主管医生是，护士是，科主任是，护士长是，若有需要请告知我们。

我院是一所综合性医院，2019年与成都肛肠专科医院（公立）实行了医联体协作，是国家重点专科.国家重点学科培训基地，多年以肛肠病专业为特色，我院“以病人为中心”是我们一贯的服务宗旨。

始终奉行“真诚、奉献、精致、完美”的办院理念，现将住院患者须知及健康宣教知识告知您，希望得到您的理解和配合，让我们共同创造一个温馨的环境，使您早日康复。

为了您能尽快熟悉我院病房环境、积极配合治疗，使您尽快康复，特此为您介绍病房的一些规章制度，请您给予配合。

一、作息制度：

1、病房早晨6:

30点开灯，晚上9:

00点熄灯；探视人员请在晚上8:

00点之前离开病房以免影响患者休息。

2、如果您想在早上7点之前吃东西，请您询问一下护士是否有需要空腹的检查，以避免因进食影响您的检验及检查项目。

如有特殊检查、治疗、护理项目，医护人员会提前通知您。

二、陪住制度：

1、病房医生根据患者病情开陪住医嘱，根据医嘱由护士安排。

每位患者只能有一名陪住人员。

2、陪住人员应听从医护人员管理，不得擅自翻阅病历和其他医疗记录，禁止谈论有碍患者健康和治疗的言语。

3、保持病房内清洁、整齐、安静；不得吸烟、饮酒、高声谈笑、坐卧病床；不得在病房浴室洗澡、洗衣服；不得自带床铺被褥等。

4、陪住人员在医师查房、患者治疗时，应主动离开房间。

如欲了解治疗情况，须待以上工作结束后，再向医护人员询问。

5、陪住人员必须爱护公物，节约水电。

三、病房管理制度：

1、如果您想要洗澡，请先询问您的主管医师根据您目前的病情，是否能够洗澡。

如果您的主管医师同意您洗澡，请您在家属或者陪护人员的陪同下洗澡，尤其是老年人和体弱者。

为了避免影响其他患者休息请您不要在其他患者睡觉时间洗澡。

2、您的床头物品请摆放整齐，用品用完后请随时放回原处，床下请勿放杂物。

贵重物品请您随身携带以免丢失。

3、为了防止您滑倒，请您不要在地面湿滑时到处走动。

同时请保持病室内、厕所、洗漱间、楼道地面干燥，有水渍时请与工作人员联系及时清洁，防止滑倒、摔伤。

4、请您远离热水瓶、电热水壶、过热的食品等容易烫伤您的物品。

5、住院期间您需要帮助时，可以按呼叫器与护士联系。

6、如果您是准备手术的患者，请您遵照医护人员的要求，戒烟并且练习深呼吸，以增加肺活量、改善通气，避免术后痰多、排痰困难，减少肺炎等术后并发症。

适应卧床排尿，以尽早拔尿管，预防泌尿系感染。

7、早上8:

20左右主管医生会进行查房，此期间请您不要离开病房，以免统一查房时您不在病床医生不能了解您的病情情况，从而影响医生对您进行用药诊断。

8、入院时请您带齐生活用品，住院期间不得离开医院。

9、我院为无烟医院，为了您的健康请您不要在病房内吸烟。

10、开放病房电视，请降低音量，以免影响他人休息。

四、术后饮食及换药：

1、手术前1天进食少渣食物，如面条、稀饭等。

手术当天进食半流质食物，如蛋汤、米汤、稀饭等，不易吃牛奶及含油脂较高的汤汁。

2、手术后第1天可进半流质食物，第2～3天可进普食。

为了保持大便通畅和营养的补充，患者多吃新鲜水果、蔬菜，如香蕉、菠菜、鱼汤等易消化少脂饮食，但不宜饱餐，以7～8分饱为宜，按时排便。

3、手术后最好在第2日开始排便，每日1次，大便以质软成糊状为佳，避免当大便排除经过创面时摩擦造成损伤和疼痛加剧。

4、术后每天在一楼肛肠科换药室按医嘱对伤口进行中药熏洗治疗、红外光治疗、局部换药和静脉输液。

五、出院结账：

1、如果您是德阳本地基本医疗保险人员，请在您出院两天后带着您的住院押金单到医院一楼处结账；如果您是异地报销，请按您医保所在地要求准备相关报销资料，医院将积极配合您的资料；如果您是自费人员，在您出院当日下午3点以后或者在您接到出院通知的次日上午8点以后带着您的住院押金单到医院一楼出院处结算。

结帐后，请您拿着出院通知单到护士站领取您的出院带药。

2、出院后请您按照出院诊断证明书中的医嘱要求按时换药和锻炼，定期到医院门诊复诊。

良好的就医环境需要您的理解和支持，再次感谢您及您的家属的合作，祝您早日康复！

您享有的权利和义务：

一、在我院就诊中您享有的权利：

1、您享有医疗救治、预防保健服务的权利。

2、您享有知道疾病诊断、病情进展、医生建议的诊疗方案、费用、相应风险、疗效及愈后的权利，医护人员会将有关情况向您说明，如您有不明之处，请及时提出请医护人员解答。

您对医生提出的诊断及治疗方案享有选择权和决定权。

主管医生根据您的病情需要使用“自费”药品时，会与你进行沟通，取得您的同意。

3、您身体出现不适或需要帮助时，请使用床头呼叫器呼叫医护人员，或者通过其他方式通知护士站，我们将及时为您提供医疗、护理服务。

4、您可以书面委托具有民事行为能力的人作为您的代理人，代您行使相关的知情同意权利和诊疗选择决定权利。

5、您有权利复印法律规定范围内的本人病历资料。

6、我院尊重您的隐私权，您可以要求医生对您的病情进行保密。

7、我院规定，工作人员不得收受“红包”，请您监督，有违反者，请举报至院长室，电话2375618。

8、我院在每个病区都设立了意见簿，欢迎您及家属对医院工作提出宝贵意见，以及时改进我们的工作和服务。

9、如果发生医疗纠纷，您可向医院接待投诉部门反应并协商解决，或申请卫生行政部门调解处理，或向人民法院提起诉讼。

二、在我院就诊中您应履行的义务：

1、您必须提供真实的个人信息，包括姓名、性别、年龄、身份证、地址、联系方式及报销类别等。

凡冒用他人姓名就医而发生的医疗费用及纠纷等后果自负。

2、您必须向医护人员详尽如实地提供与您健康有关的一切情况，包括本次患病的基本情况、既往病史、诊治经过、药物过敏史及其他有关详情。

凡因隐瞒病情而发生的延误诊治、费用等后果自负。

3、请您和家属遵守医院的规定和制度，听从医护人员的指导和安排，不要擅自翻阅病历和其他医疗记录，如欲了解病情可向主管医师垂询。

4入院后请您遵守医院规定，住院期间请勿擅自离开病区、医院及外宿，以免发生意外。

由于您擅自离开病区、医院或者外宿而引起的任何意外情况后果自负，我院不承担任何责任。

5、医护人员查房、治疗时间请您不要离开病房。

不要在病室内大声喧哗或做其他与诊疗无关且有碍医疗秩序的事情。

6、您需要进行特殊检查、特殊治疗、手术时，在医生充分告知的前提下，您应签署知情同意书。

文书一经自愿签署，即具有相应法律效力，对您正确行使自己的合法权益具有重要意义。

7、您应遵从医生的医嘱积极配合治疗、按时出院，出院后，您应该按照医生的医嘱进行活动、休息并且保证定期复诊。

8、您应及时足额缴纳医药费用，如果由于医药费用不到位延误诊疗从而导致不良后果，我院不承担责任。

9、您不能要求医护人员为您提供虚假医学文书和票据。

10、住院期间未经主管医师同意您不得擅自到院外就诊、购药、私自请医师来我院会诊及采取其他治疗手段，否则由此发生的不良后果自负。

11、为确保安全，严禁在病区、病室内吸烟、饮酒，严禁使用电炉、酒精炉、煤油炉、电饭煲、电暖气及其他家用电器，违者将按医院有关规定处理，由此发生的不良后果自负。

12、为了保障患者生命安全，保证医护人员执行医疗行为，病室不得反锁、拴死。

13、病房为公共场所，患者个人的手提电脑、现金、证件等贵重物品请勿带入病房，如若带入请自行妥善保管，防止丢失。

患者违反规定造成财产损失的，我院不承担赔偿责任。

14、请您爱护公共财物，自觉维护医院公共场所卫生、清洁，维护病房安全、安静，请您不要干扰其他患者诊疗。

15、为防止发生意外，请不要扒窗台以防坠楼，拖地时请不要下地走动以防跌倒。

16、如果您在本院被确诊为法定传染病，医院将依据法律规定对您采取相应的诊疗措施，或限制您的某些人身自由，您应该积极配合。

17、请您尊重医护人员的人格权、人身权。

18、请您不要泄露其他患者的病情和隐私。

我已知晓上述入院告知的全部内容。

患者签名签名日期年月日

患者电话

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日

患者授权亲属电话

XXX医院

授权委托书

患者姓名

性别

年龄

病历号

委托人（患者本人）：

性别年龄

有效证件号码：

住址：

受托人：

性别年龄联系电话：

有效证件号码：

住址：

与患者关系：

□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他

本人于年月日因病住院。

本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

患者签名：

（手印）年月日

受托人签名：

（手印）年月日

XXX医院

使用自费药品和医用耗材告知同意书

患者姓名

性别

年龄

病历号

尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：

根据有关规定，下列药品/材料不属于或者部分不属于公费医疗、大病统筹和社会基本医疗保险报销范围，此种药品/材料的费用须由患者个人承担。

患者可以选择是否使用此种自费药品/材料。

序号

自费药品/医用耗材

患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：

有关此种药品/材料需要患者个人承担费用的情况，医生已经向我们详细告知。

（患者或其授权的亲属在此签名）

医生

签字

签名

日期

我同意使用，并同意个人承担此种药品/材料的费用。

我不同意使用，对所发生的一切后果我自行承担责任。

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17

注：

关于药品和耗材其他告知内容详见具体的使用说明书。

XXX医院

拒绝或放弃医学治疗告知书

患者姓名

性别

年龄

病历号

尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：

根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当接受治疗，并建议患者接受适当的医疗措施。

但是患者现在拒绝或者放弃我院医护人员建议的以下医疗措施：

特此告知可能出现的后果，请患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人认真斟酌后决定。

1、拒绝或放弃医学治疗，在我院原有的治疗中断，有可能导致病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡；

2、拒绝或放弃医学治疗，在我院原有的治疗中断，有可能出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能导致不良后果；

3、拒绝或放弃医学治疗，在我院原有的治疗中断，患者有可能会出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚或全部功能的丧失，有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至产生不良后果；

4、拒绝或放弃医学治疗有可能导致原有的医疗花费失去应有的作用；

5、拒绝或放弃医学治疗有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。

患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：

我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝或放弃医院对我的医学治疗服务。

医护人员已经向我解释了接受医疗措施对我的疾病治疗的重要性和必要性，并且已将拒绝或者放弃医学治疗的风险及后果向我作了详细的告知。

我仍然坚持拒绝或放弃医学治疗。

我自愿承担拒绝或放弃医学治疗所带来的风险和不良后果。

我拒绝或放弃医学治疗产生的不良后果与医院及医护人员无关。

患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日

医护人员陈述：

我已经将患者继续接受医学治疗的重要性和必要性以及拒绝或者放弃治疗的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于拒绝或者放弃治疗的相关问题。

医护人员签名签名日期年月日

XXX医院

自动出院或转院告知书

患者姓名

性别

年龄

病历号

尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：

根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当继续留住我院接受治疗，但是患者现要求自动出院或转院，特此向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知患者出院或转院可能出现的风险及不良后果：

1、自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，有可能导致病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡；

2、自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，有可能出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能导致不良后果；

3、自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，患者有可能会出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚或全部功能的丧失，有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至产生不良后果；

4、自动出院或者转院有可能导致部分检查或治疗重复进行，有可能导致诊治费用增加；

5、自动出院或者转院有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。

患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：

我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝医院的医疗诊治服务，并在违背医护人员意见的情况下离开该医院。

医护人员已经向我解释了医疗诊治对我的疾病的重要性和必要性，并且已将自动出院或者转院可能出现的风险及后果向我作了详细的告知。

我仍然坚持离开该医院。

我自愿承担自动出院或转院所带来的风险和不良后果。

我自动出院或转院产生的不良后果与医院及医护人员无关。

患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日

医护人员陈述：

我已经将患者继续留住我院