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解剖

100學年醫學系三年級

解剖生理微免小組討論教材

（學生版）

台大醫學院共同教育及教師培訓中心編印

100學年度醫學系三年級解剖生理微免小組討論

上學期課程時間表100.09.19確定版

日期

（W一）

時間

單元主題

教師

教室

9/19

13:

20-15:

10

1.教學評量事項

吳造中

基102講堂

2.小班學習介紹

梁繼權

3.「解剖生理微免小組討論事宜」

4.教學座談會

婁培人、陳世杰

小組老師、同學自我介紹

訂定小組規範

各小組老師

各小組討論室

單元一：

肌肉骨骼系統（解剖）

第一階段討論

各小組老師

各小組討論室

9/26

13:

20-15:

10

單元一：

肌肉骨骼系統（解剖）

第二階段討論

各小組老師

各小組討論室

10/03

13:

20-15:

10

單元一：

肌肉骨骼系統（解剖）

第三階段討論

各小組老師

各小組討論室

單元二：

心臟循環系統（生理）

第一階段討論

各小組老師

各小組討論室

10/10

國慶紀念日（放假一天）

10/17

13:

20-15:

10

單元二：

心臟循環系統（生理）

第二階段討論

各小組老師

各小組討論室

10/24

13:

20-15:

10

單元二：

心臟循環系統（生理）

第三階段討論

各小組老師

各小組討論室

單元三：

細菌感染與抗生素（微免）第一階段討論

各小組老師

各小組討論室

10/31

13:

20-15:

10

單元三：

細菌感染與抗生素（微免）第二階段討論

各小組老師

各小組討論室

11/07

13:

20-15:

10

單元三：

細菌感染與抗生素（微免）第三階段討論

各小組老師

各小組討論室

單元四：

周邊血管系統（解剖）

第一階段討論

各小組老師

各小組討論室

11/14

13:

20-15:

10

單元四：

周邊血管系統（解剖）

第二階段討論

各小組老師

各小組討論室

日期

（W一）

時間

單元主題

教師

教室

11/21

13:

20-15:

10

單元四：

周邊血管系統（解剖）

第三階段討論

各小組老師

各小組討論室

單元五：

呼吸系統（生理）

第一階段討論

各小組老師

各小組討論室

11/28

13:

20-15:

10

單元五：

呼吸系統（生理）

第二階段討論

各小組老師

各小組討論室

12/05

13:

20-15:

10

單元五：

呼吸系統（生理）

第三階段討論

各小組老師

各小組討論室

單元六：

消化系統（生理）

第一階段討論

各小組老師

各小組討論室

12/12

13:

20-15:

10

單元六：

消化系統（生理）

第二階段討論

各小組老師

各小組討論室

12/19

13:

20-15:

10

單元六：

消化系統（生理）

第三階段討論

各小組老師

各小組討論室

單元七：

疫苗與免疫系統（微免）第一階段討論

各小組老師

各小組討論室

12/26

13:

20-15:

10

單元七：

疫苗與免疫系統（微免）第二階段討論

各小組老師

各小組討論室

1/02

13:

20-15:

10

單元七：

疫苗與免疫系統（微免）第三階段討論

各小組老師

各小組討論室

學期末老師總結討論

期末專題報告（書面＋口頭）

各小組老師

各小組討論室

下學期課程時間表

日期

（W一）

時間

單元主題

教師

教室

2/20

13:

20-15:

10

單元八：

自體免疫（微免）

第一、二階段合併討論

各小組老師

各小組討論室

2/27

和平記紀念日（調整放假，3月3日補課）

3/03

13:

20-15:

10

補課（2/27調整放假）

單元八：

自體免疫（微免）

第三階段討論

各小組老師

各小組討論室

單元九：

生殖系統（解剖）

第一階段討論

各小組老師

各小組討論室

3/05

13:

20-15:

10

單元九：

生殖系統（解剖）

第二階段討論

各小組老師

各小組討論室

3/12

13:

20-15:

10

單元九：

生殖系統（解剖）

第三階段討論

各小組老師

各小組討論室

單元十：

內分泌系統（生理）

第一階段討論

各小組老師

各小組討論室

3/19

13:

20-15:

10

單元十：

內分泌系統（生理）

第二階段討論

各小組老師

各小組討論室

3/26

13:

20-15:

10

單元十：

內分泌系統（生理）

第三階段討論

各小組老師

各小組討論室

單元十一：

腎、泌尿系統（解剖）第一階段討論

各小組老師

各小組討論室

4/02

13:

20-15:

10

單元十一：

腎、泌尿系統（解剖）第二階段討論

各小組老師

各小組討論室

4/09

13:

20-15:

10

單元十一：

腎、泌尿系統（解剖）第三階段討論

各小組老師

各小組討論室

單元十二：

脊椎脊髓系統（神生）第一階段討論

各小組老師

各小組討論室

4/16

13:

20-15:

10

單元十二：

脊椎脊髓系統（神生）第二階段討論

各小組老師

各小組討論室

日期

（W一）

時間

單元主題

教師

教室

4/23

13:

20-15:

10

單元十二：

脊椎脊髓系統（神生）第三階段討論

各小組老師

各小組討論室

單元十三：

口、眼、耳、鼻、喉（神生）第一階段討論

各小組老師

各小組討論室

4/30

13:

20-15:

10

單元十三：

口、眼、耳、鼻、喉（神生）第二階段討論

各小組老師

各小組討論室

5/07

13:

20-15:

10

單元十三：

口、眼、耳、鼻、喉（神生）第三階段討論

各小組老師

各小組討論室

單元十四：

病毒

（B肝、EB、腸、泡疹）（微免）

第一階段討論

各小組老師

各小組討論室

5/14

13:

20-15:

10

單元十四：

病毒

（B肝、EB、腸、泡疹）（微免）

第二階段討論

各小組老師

各小組討論室

5/21

13:

20-15:

10

單元十四：

病毒

（B肝、EB、腸、泡疹）（微免）

第三階段討論

各小組老師

各小組討論室

單元十五：

動作、感覺系統（神生）第一階段討論

各小組老師

各小組討論室

5/28

13:

20-15:

10

單元十五：

動作、感覺系統（神生）第二階段討論

各小組老師

各小組討論室

6/04

13:

20-15:

10

單元十五：

動作、感覺系統（神生）第三階段討論

各小組老師

各小組討論室

單元十六：

腦血管系統（神生）

第一階段討論

各小組老師

各小組討論室

6/11

13:

20-15:

10

單元十六：

腦血管系統（神生）

第二階段討論

各小組老師

各小組討論室

6/18

13:

20-15:

10

單元十六：

腦血管系統（神生）

第三階段討論

各小組老師

各小組討論室

期末老師總結討論

期末專題報告（書面＋口頭）

各小組老師

各小組討論室

備註：

一、醫三小班教學進行方式：

　　第一階段討論：

個案分析與學習問題訂定

　　第二階段討論：

自我學習結果之呈現與相互討論

第三階段討論：

後續與延伸問題之深入討論

解剖生理微免小組討論

討論日期：

上學期：

9/19、9/26、10/03、10/17、10/24、10/31、11/07、11/14、11/21、11/28、12/05、12/12、12/19、12/26、1/02

下學期：

2/20、3/03、3/05、3/12、3/19、3/26、4/02、4/09、4/16、4/23、4/30、5/07、5/14、5/21、5/28、6/04、6/11、6/18

討論時間：

星期一下午1:

20~3:

10

討論地點：

基礎大樓及二號館討論室（詳見分組名單）

＊原訂於100學年度開始小班教室改為基醫大樓Ｂ1上課，茲因教室尚未完工，目前上課教室仍維持在各基醫大樓103、104、203、204、303、402、503、504及二號館9-16討論室（詳見醫三分組名單），待基醫大樓Ｂ1教室完工後再另行通知各位同學。

壹、學習目標

1.在實際臨床問題的解決中，由己學習的解剖學、生理學、微生物學、免疫學及神經生物學等基礎醫學知識中，進行開創性的思辯與討論。

2.學習解決問題過程中搜集資料，整理資料、獨立分析問題、挑戰權威，做成結論並簡報（最好是英文）的能力。

3.藉小組成員互動，促進同儕相互學習的成效並養成終身學習、自我學習的習慣。

貳、進行方式

1.全班分為16小組進行小組討論，由附設醫院主治醫師擔任小班老師。

2.共16個單元進行討論（上下學期）。

　　第一階段討論：

個案分析與學習問題訂定

　　第二階段討論：

自我學習結果之呈現與相互討論

第三階段討論：

後續與延伸問題之深入討論

3.第一週（9/19）課前教育（地點於基醫大樓102講堂），結束後請回各組討論室進行第一單元的第一階段討論。

4.各組於各週討論時所衍生之無法解決的討論問題或對每一週之單元教案有任何問題，請填寫於【小組討論紀錄表】與【單元教案整體意見表】中，並請組長於當天課程結束後送回給共教及師培中心陳美娥小姐（育嬰假期間代理人：

林彩鳳小姐），以利隔週的綜合討論課順利進行。

參、評估方式與內容

小班教學學分為每學期2學分。

評分之分配：

課程部份佔70%，期末自訂專題報告部分佔20%，另外為加強學生對於大堂課評量的參與度，自92學年度起，將問卷回收率列入小組討論總成績10﹪（回收之任務由各小組長負責）。

（一）課程評估部分：

承辦人：

陳美娥小姐，分機88037。

（育嬰假至100年12月1日）

【育嬰假期間代理人：

林彩鳳小姐（分機88039）】

（1）老師對學生小組討論表現的評估：

1、團體概念及參與度：

包括聆聽態度、參與討論、溝通協調、課前準備。

2、能力表現：

包括表達能力、表達內容切題豐富、對問題解決之貢獻、創新性思考。

3、老師可就個人特質、表現、態度、責任感及上述評估項目在評估表上作簡單評語。

評語可作為老師評分之依據，及提供日後之指導老師瞭解其成長學習過程的參考，亦可藉此回饋學生作雙向之溝通。

4、為協助老師提供學生更充實的回饋內容，在學期中實施一次小組討論評估問卷。

（2）期末報告：

同學於期末需繳交一篇小組討論課程中相關自訂主題之專題報告，字數以少於五張A4大小為原則，每一位同學需依自訂之專題報告做10-15分鐘口頭報告，並請老師鼓勵同學以英文方式呈現，且斟酌加分。

此為必交之作業，請組長在1月2日前收齊，送交小組指導老師進行口頭報告及評分。

評分方式：

奉楊院長指示，請老師針對同學之專題報告、獨立報告及服裝儀容列入評分項目，並請老師於1月9日前將報告及分數擲回共教師培中心陳美娥小姐處。

（二）大堂課問卷回收率之部分：

總負責人本中心評鑑組組長：

吳造中教授，承辦人：

林彩鳳小姐，

分機：

88039。

肆、請假規定

學生請假、曠課、扣分：

（摘錄自國立台灣大學教務章則選輯）

依100.6.1099學年度第2學期第2次教務會議通過修正第13、14、15、15-1、16、16-1、16-4、16-5、50、57、58、60、61、62、63、73條；100.06.1899學年度第2學期第2次校務會議報告：

第三十三條學生因故不能上課者，須依學務處規定之請假規定請假。

第三十四條未經准假或假期已滿而缺課者，以曠課論。

曠課一小時，以請假五小時論。

第三十五條學生平時請假達學期授課時數五分之一者，扣該科學期成績百分之五，達四分之一者，扣該科學期成績百分之十。

第三十六條一學期中某科目請假達三分之一者，該科成績以零分計算。

第三十六條之一經核准請公假或產假者，不適用本學則第三十五、三十六條之規定。

伍、教具相關事宜

1.各討論室備有幻燈機、投影機；各樓層各備四台錄放影機、DVD及電視。

2.教具之採購由教務分處統籌辦理；教具管理及借用由二號館一樓管理員負責，相關之問題請洽管理員高螢發先生，分機88763。

3.醫三解剖學模型之借用請洽：

解剖學科邵先生（分機88190），模型目錄另發。

4.各樓層末各備院內電話乙具。

5.二號館之各討論室內皆有一固定網點，且自95學年度起使用無線網路，相關之設定及教學，詳洽醫圖網站。

網址:

http:

//net.mc.ntu.edu.tw。

陸、100學年度單元主題

單元一：

肌肉骨骼系統（解剖）

單元二：

心臟循環系統（生理）

單元三：

細菌感染與抗生素（微免）

單元四：

周邊血管系統（解剖）

單元五：

呼吸系統（生理）

單元六：

消化系統（生理）

單元七：

疫苗與免疫系統（微免）

單元八：

自體免疫（微免）

單元九：

生殖系統（解剖）

單元十：

內分泌系統（生理）

單元十一：

腎、泌尿系統（生理）

單元十二：

脊椎脊髓系統（神生）

單元十三：

口眼耳鼻喉（神生）

單元十四：

病毒-B肝EB腸泡疹（微免）

單元十五：

動作感覺系統（神生）

單元十六：

腦血管系統（神生）

單元一：

肌肉骨骼系統（解剖）陳邦斌醫師

一、臨床病案

31歲的王先生是一位職業棒球投手，擅長的球路為伸卡球、四縫線快速球與滑球，由於球路變化多端，常讓打者誤判而出棒，屢屢三振對手，是職棒隊裡的王牌投手和明星球員。

最近幾個月來，他在練球時覺得肩膀隱隱作痛，但休息一下就好了，所以也就不以為意。

在一次例行比賽中，王先生擔任先發，再次飆出99英哩速球，創下生涯新高紀錄，他在興奮之餘，卻發現肩膀十分疼痛，舉不起來，而且投球過程中好像聽到肩膀“啪”的一聲。

總教練看到後，隨即以中繼投手替代上場，並將王先生扶到一旁休息。

隨隊醫師立即為王先生檢查，發現他的右肩十分腫脹並且有壓痛，無法自行抬起。

由於情況嚴重，在固定右肩和冰敷後，隨即將王先生轉送到附近大醫院急診室做進一步處置。

在急診室內，醫師在做完一般理學檢查後，認為無法排除骨折的可能性，所以先安排肩部X光檢查。

檢查結果並未發現鎖骨，肩胛骨或肱骨骨折，肩峰鎖骨關節（acromioclavicularjoint）之關節腔距離正常，表示附近韌帶應該沒有受傷。

肩盂肱骨關節（glenohumeraljoint）也未出現半脫位（subluxation）或脫位（dislocation）的情況。

為了進一步確認有無骨折，醫師建議他做電腦斷層檢查。

但是王先生一聽到電腦斷層檢查有輻射線暴露，而且輻射劑量是X光攝影的數百倍以上，心裡十分害怕，希望能用別的檢查取代。

因為日本東北大地震後引發海嘯，福島核能電廠發生爆炸，新聞不斷報導核子爐輻射外洩，造成飲用水和食物汙染，聽說還會造成癌症甚至死亡。

經過溝通後，醫師改為王先生安排磁振造影檢查。

由於磁振造影檢查沒有輻射線，而且可以偵測出包括骨頭、肌肉、韌帶方面的病變，診斷靈敏度和準確度都比電腦斷層好，王先生欣然接受。

王先生以前沒做過這種檢查，聽說要檢查半小時左右。

在進入了陰暗的磁振造影室後，王先生聽從醫護人員指示平躺在檢查台上，頭和身體進入了一個狹窄的圓筒狀儀器內，耳朵只聽到滴滴答答的機器運轉聲，好像與外界完全隔絕，又像被活埋在棺材裡面，一想到這裡，他頓時覺得胸悶呼吸不順，開始冒冷汗，全身不安，想馬上離開，一秒鐘都無法繼續待下去，於是狂按緊急按鈕要立刻出來，檢查也因此被迫中斷。

由於磁振造影檢查對於王先生肩膀問題的診斷十分重要，醫師還是建議王先生繼續完成檢查。

在給予輕微鎮定劑後，王先生終於順利完成檢查。

檢查結果發現王先生的棘上肌韌帶（Supraspinatustendon）完全斷裂，棘下肌韌帶（Infraspinatustendon）部分斷裂，肩關節盂唇（Glenoidlabrum）前上方有撕裂傷，同時合併二頭肌附著點分離（Bicepsanchordetachment）。

此外也有肩峰下骨刺（subacromialspur）和肩峰下及三角肌下滑囊炎（subacromial-subdeltoidbursitis）。

在骨科醫師診視王先生的病況後，建議他盡快接受手術治療。

最後王先生順利接受了開刀治療，將韌帶和肩關節盂唇破裂處做修補或重新固定，術後恢復情況良好。

王先生樂觀地希望能回復之前的投球水準，並配合醫師積極做復健，預防將來出現冰凍肩（FrozenShoulder，又叫沾粘性肩關節囊炎Adhesivecapsulitis）的可能。

在經過長達一年的復健後，王先生終於再次回到球場，順利拿下復出後的第一場勝投，繼續締造棒球生涯中的新紀錄。

二、參考資料:

1.Gray’sAnatomyoftheHumanBody.

2.Clinicalpractice.Rotator-cufffailure.NEnglJMed.2008May15;358（20）:

2138-47.

3.Frozenshoulder.BMJ.2005Dec17;331（7530）:

1453-6.

4.ProjectedcancerrisksfromcomputedtomographicscansperformedintheUnitedStatesin2007.BerringtondeGonzálezA,MaheshM,KimKP,BhargavanM,LewisR,MettlerF,LandC.ArchInternMed.2009Dec14;169（22）:

2071-7.

5.Cancerrisksandradiationexposurefromcomputedtomographicscans:

howcanwebesurethatthebenefitsoutweightherisks?

RedbergRF.ArchInternMed.2009Dec14;169（22）:

2049-50

6.疾病管制局全球資訊網:

人類免疫缺乏病毒傳染防治及感染者權益保障條例,傳染病防治法。

單元二：

心臟循環系統－急性主動脈剝離（生理）張維典醫師

1、臨床病案

49歲的李先生近幾年於健康檢查中得知有高血壓，但因為本身無症狀或特別不適，因此一直未就醫追踪或治療。

一日早上在搬重物後突然覺得胸口劇痛並向後傳至背部，未久並向下延伸至下背部。

李先生停止工作並稍作休息，但症狀未見改善，因此李先生在太太的陪同下撘計程車趕赴醫院急診就醫。

抵達急診檢傷站時，李先生測得之血壓為176/96mmHg、心跳速率92/min、呼吸速率16/min、體溫36.4℃。

此時李先生開始覺得其右腿疼痛，且行走起來較為無力。

進入診間後，醫師問診發現李先生除高血壓外，自20歲當兵時即開始吸煙，每天一包已吸了二十餘年。

為其進行理學檢查聽心音時發現有主動脈逆流（aorticregurgitation）的心雜音，且量測四肢脈搏時發現右下肢的摑動脈（poplitealaretery）、足背動脈（dorsalispedis）及脛前動脈（tibialisanterior）相較於左下肢脈搏微弱許多，進一步測量其四肢血壓時發現：

左上肢血壓176/96mmHg、右上肢血壓150/80mmHg、左下肢血壓192/100mmHg、右下肢血壓108/62mmHg。

急診醫師除安排緊急心電圖檢查外，並立即安排胸部X光攝影。

其心電圖結果顯示為竇性節律，有左心室肥厚的情形，但ST-T波無顯著的缺血性變化。

胸部X光攝影顯示其心臟大小正常，但胸縱膈的陰影有變寬的情形。

在高度懷疑急性主動脈剝離的診斷下，醫師立即開立降血壓藥物Labetalol（Trandate）為病患降血壓及心跳速率，並安排胸部及腹部的電腦斷層檢查，結果發現病患自升主動脈開始即有剝離現象，且其血管內皮瓣（intimalflap）自升主動脈一路延伸至主動脈弓、降主動脈，乃至跨越腹主動脈的分岔處（bifurcation）而剝離進入右側的腸動脈（iliacartery）。

有了上述電腦斷層的結果，急診醫師診斷為第一型主動脈剝離，同時剝離進入右側腸動脈（iliacartery）而影響了右下肢的循環，因此緊急照會心臟血管外科醫師準備為其進行手術。

在向病患及家屬進行病情解釋使其充分了解後，病患同意接受手術治療。

在準備手術期間，急診醫師持續調整Labetalol降血壓藥物的滴注劑量，以設法維持血壓的收縮壓（systolicpressure）約110mmHg左右、心跳速率約60/min左右。

此間心臟科醫師為病患進行心臟超音波檢查，結果顯示其主動脈基部擴張導致主動脈瓣有中等度的閉鎖不全，因此心血管外科決定同時進行主動脈瓣修補術乃至置換術。

待一切準備妥當，病患隨即送往開刀房進行手術。

2、參考資料

1.Zipes,Libby,BonowandBraunwald.Braunwald’sHeartDisease:

AtextbookofCardiovascularMedicine.7theditionP1415-1431

2.DeSanctisRW,DoroghaziRM,AustenWG,BuckleyMJ.Aorticdissection.NEngJMed1987;17（17）:

1960-7

3.NienaberCA,EagleKA.Aorticdissection:

Newfrontierindiagnosisandmanagement:

PartI:

formetiologiestodiagnosticstrategies.Circulation2003;108（5）:

628-35

4.NienaberCA,EagleKA.Aorticdissection:

Newfrontierindiagnosisandmanagement:

PartII:

therapeuticmanagementandfollow-up.Circulation2003;108（6）:

772-8

單元三：

下行性壞死性縱膈腔炎之細菌感染與抗生素（微免）

Ke-Cheng,Chen,MD

一、臨床病案：

林太太為68歲的退休老師，過去有糖尿病以及高血壓的病史，但並未規則藥物控制。

一個禮拜前開始有一些喉嚨痛以及咳嗽的症狀，並且伴隨著發燒發冷的感覺。

去診所看了之後，醫生說可能是感冒，就開了一些感冒藥給她服用。

然而，這兩天開始，症狀急速惡化，甚至產生脖子腫大，胸痛以及呼吸困難的情況。

於是，她被家人緊急送到了急診。

在急診室，醫師發現，林太太頸部腫大，有哮喘的情形，生命徵候顯示體溫39℃，呼吸速率每分鐘20次、血壓79/59、心跳速率每分111下。

實驗室檢查發現，血糖331mg/dl,Hb12.1g/dl,白血球16000/mm3（Segment84%）,CRP（C-reactiveprotein）20mg/dl。

在初步的緊急處理之後，林太太的生命徵象有比較穩定。

因為懷疑咽喉炎併發深頸部感染以及急性縱膈腔炎的診斷下，急診醫師為她馬上安排了頸部以及胸部的電腦斷層（如下圖）。

診斷被確定之後，急診醫師馬上投予經驗性廣效性抗生素---Tazocin（Piperacillin/Tazobactam），