印发江门市城镇职工基本医疗保险市级统筹工作方案的通知.doc

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江门市人民政府办公室文件

江府办［2010］107号

印发江门市城镇职工基本医疗保险

市级统筹工作方案的通知

各市、区人民政府，市有关单位：

   《江门市城镇职工基本医疗保险市级统筹工作方案》业经市政府第十三届73次常务会议审议通过，现印发给你们，请认真贯彻执行。

执行中遇到的问题，请径向市人力资源社会保障局反映。

江门市人民政府办公室

二〇一〇年九月三十日

江门市城镇职工基本医疗保险市级统筹工作方案

   为加快推进我市基本医疗保障体系建设，提高医疗保险统筹层次，增强城镇职工基本医疗保险（以下简称职工医保）基金抗风险能力，保障城镇职工基本医疗需求，根据省府办公厅《关于加快推进我省基本医疗保险和生育保险市级统筹工作的通知》（粤办函〔2010〕487号）和市府办公室《江门市社会保险市级统筹实施办法》（江府办〔2004〕145号）精神，结合我市实际，制定本工作方案：

   一、指导思想、基本目标和基本原则

（一）指导思想。

   以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻落实科学发展观，以人人享有基本医疗保障服务为目标，坚持以人为本，按照政府推进、政策统一、分级管理、风险调剂的原则，进一步完善和统一职工医保政策，提高统筹层次，增强基金调剂共济抗风险能力，不断提升服务能力和保障水平，努力满足参保人基本医疗保障需求，切实缓解参保人看病难问题。

（二）基本目标。

   建立资金来源多元化，保障制度规范化，管理服务社会化，抗风险能力强，与经济社会发展水平相适应和可持续发展的职工医保管理体系。

2010年9月底前，制定全市职工医保市级统筹工作方案，实行全市统一参保范围、统一缴费比例、统一待遇水平、统一业务规范、统一信息管理、统一基金核算的职工医保制度。

   （三）基本原则。

   1．由单位和个人共同缴纳保险费；

   2．实行社会统筹和个人账户相结合；

   3．与社会经济发展水平相适应；

   4．以收定支、收支平衡、略有结余。

   二、基本制度

   江门市职工医保制度由住院医疗费用统筹、补充医疗保险、普通门诊医疗费用统筹、特定病种门诊医疗费用补助和个人账户构成。

   三、范围对象

   本市行政区域内所有企业、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位和城镇个体经济组织（含中央、省和其他外地驻我市单位，以下简称单位）及其所属全部员工（含城镇个体经济组织业主）、退休人员和领取失业保险金期间的失业人员应当依法参加职工医保；本市户籍的灵活就业人员可以个人身份自愿选择在户籍所在地参保。

上述参加职工医保的人员简称参保人。

   四、缴费基数、比例和征缴办法

（一）缴费基数。

   缴费单位、缴费个人以参保人上年申报个人所得税的工资、薪金的月平均数为缴费基数，缴费基数原则上保持一年不变。

参保人上年申报个人所得税的工资、薪金月平均数超过最低缴费基数300％以上部分不计征；低于最低缴费基数的，按最低缴费基数计征。

最低缴费基数原则上不低于上年度统计部门公布的全市职工月平均工资的80％，具体金额由市人力资源社会保障局根据基金收支情况确定后公布。

2011至2013年度，最低缴费基数采用逐年过渡的办法进行统一，办法如下：

2011至2012年度，蓬江区、江海区、新会区、鹤山市统一按2100元执行；2011年度，开平市、台山市、恩平市分别按不低于1620元、1420元、1535元执行；2012年度开平市按不低于1900元执行，台山市、恩平市按不低于1750元执行。

2013年度，全市统一按不低于2100元执行。

（二）缴费比例。

   以单位参保的，单位按缴费基数的6.5%缴纳，个人按缴费基数的2%缴纳。

以个人身份（含灵活就业人员，下同）参保的，达到法定退休年龄前，个人按最低缴费基数的8.5%缴纳；达到法定退休年龄后，个人按最低缴费基数的6.5%缴纳。

   （三）征缴办法。

   单位应当为其所属全部员工逐月缴纳职工医保费。

职工医保费由地税部门按属地管理原则按月全责征收。

职工缴纳的职工医保费在征收个人所得税前由所在单位从其工资中代扣代缴。

职工医保费及其利息或者滞纳金，按照国家有关规定列支。

以个人身份参保的，由地税部门从签订扣款协议规定的银行账户中扣缴。

领取失业保险金期间的失业人员缴费，单位缴费在失业保险基金中划转，个人缴费在本人领取的失业保险金中代扣代缴。

领取失业保险金期满仍未与用人单位建立劳动关系的人员，可参照灵活就业人员参保办法缴费。

   五、职工医保待遇

   职工医保社保年度为每年1月1日至12月31日。

参保人在医疗机构发生的并符合职工医保规定的医疗费用，从职工医保基金中按以下规定支付：

（一）住院医疗费用统筹。

   参保人发生住院医疗费用，按以下办法支付：

   1.起付标准

（1）基层卫生服务定点医疗机构（含经批准的社区卫生服务定点机构，下同）和一级（含未定级，下同）定点医疗机构500元；

（2）二级定点医疗机构600元；

   （3）三级定点医疗机构900元；

   （4）非定点医疗机构1000元。

   退休或达到法定退休年龄的参保人，在上述起付标准的基础上降低100元。

在二、三级定点医疗机构住院的参保人向家庭病床定点医疗机构转诊并建立家庭病床的，不设起付标准。

起付标准以内的费用由参保人个人自付。

   2.基金支付比例

   在定点医疗机构就医，基金支付比例分别是：

基层卫生服务定点医疗机构和一级定点医疗机构为85%，二级定点医疗机构为80%，三级定点医疗机构为75%。

在非定点医疗机构就医，基金支付比例分别是：

约定医疗机构为70%，非约定医疗机构为40%。

退休或达到法定退休年龄的参保人，在上述支付比例的基础上提高5个百分点。

   3.基金最高支付限额

   基金在社保年度内对参保人累计最高支付限额为范围内费用12万元（不含起付标准以内的费用）。

（二）补充医疗保险。

   补充医疗保险是指参保人在社保年度内累计自付费用（不含起付标准以内的费用）超过一定起赔标准的住院医疗费用再由补充医疗保险基金给予一定赔付的补助办法。

补充医疗保险待遇支付范围按照本方案规定的医疗费用支付范围执行。

具体补充医疗保险办法由市人力资源社会保障部门另行制定，报市政府批准后组织实施。

   1.范围和对象

   凡参加职工医保的参保人，统一参加补充医疗保险，并按规定享受补充医疗保险待遇。

   2.基金筹集

   补充医疗保险基金按职工医保最低缴费基数的1%比例逐月划入，采用职工医保统筹基金和个人账户共同负担的方式，其中职工医保统筹基金和个人账户各按职工医保最低缴费基数的0.5%比例划入。

困难企业退休人员、按不建个人账户办理一次性缴费的参保人，参加补充医疗保险的费用全部由职工医保统筹基金划入。

补充医疗保险基金主要用于支付补充医疗保险规定的费用。

年度内，各市、区补充医疗保险基金出现不足赔付时，从其职工医保统筹基金划入补足；出现结余时，划回其职工医保统筹基金。

   3.住院待遇

   在社保年度内，以参保人住院累计自付费用（不含自费和起付标准以内的费用）和范围内费用实际发生额为依据，按以下办法支付：

住院医疗费用统筹基金最高支付限额以内、累计自付费用5000元（含5000元）以上部分，由补充医疗保险赔付85%；

住院医疗费用统筹基金最高支付限额以外至范围内费用30万元（含30万元）部分，由补充医疗保险赔付90%。

在非定点医疗机构（约定医疗机构除外）发生的费用，补充医疗保险赔付比例在上述比例的基础上降低10个百分点。

   （三）普通门诊医疗费用统筹。

   建立普通门诊医疗费用统筹制度。

   1.基金筹集

建立普通门诊医疗费用统筹基金，单独建账，独立核算。

从职工医保统筹基金历年累计结余中逐月按每人每月12元的标准划入普通门诊医疗费用统筹基金。

当职工医保统筹基金历年累计结余不足支付时，由市人力资源社会保障部门另行制定普通门诊医疗费用统筹基金筹集办法，报市政府批准后执行。

   2.个人选定门诊定点机构

   参保人选择当地一家由社会保险经办机构公布的普通门诊医疗费用统筹定点医疗机构（以下简称门诊定点机构），作为个人门诊就医的门诊定点机构，在首次参保缴费时，填写门诊定点机构登记表，交个人所选定门诊定点机构。

参保人门诊定点机构选定后，社保年度内不得变更。

下一社保年度需变更的，须在本年10至11月办理变更手续。

未选定门诊定点医疗机构或在非选定的医疗机构就医的，不能享受普通门诊医疗费用统筹待遇。

   3.基金支付

   参保人在门诊定点机构发生的医疗费用，基金支付办法为：

支付比例为50%，每人每月累计最高支付限额为25元（年最高支付限额为300元），当月累计未达到最高支付限额，可结转下月使用，但不能跨年度使用。

参保人经本人选定的门诊定点机构转诊（含急诊）到本市其他定点医疗机构门诊发生的医疗费用可按上述基金支付办法报销。

   （四）特定病种门诊医疗费用补助。

   1.特定病种范围（共20种）

恶性肿瘤（放疗、化疗期间）、慢性肾功能不全（需透析）、器官移植抗排异、高血压Ⅱ期以上、冠心病、肝硬化（失代偿期）、慢性病毒性肝炎（乙型、丙型，活动期）、慢性阻塞性肺气肿、类风湿关节炎、糖尿病、帕金森病、精神病、癫痫、脑血管疾病后遗症（脑栓塞、脑出血和脑梗塞等疾病引起的后遗症）、系统性红斑狼疮、恶性肿瘤（非放疗、化疗期间）、慢性肾功能不全（不需透析）、珠蛋白生成障碍（地中海贫血或海洋性贫血）、再生障碍性贫血、肺结核活动期间。

   ２.特定病种门诊申请登记管理办法

   参保人申请特定病种门诊待遇必须到二级以上（含二级）医疗机构（肺结核活动期间和精神病可到专科医院）填写《江门市基本医疗保险特定病种门诊专用证登记表》并经医务科（医教科）确认盖章后，凭二级以上（含二级）医疗机构出具相关病种的病历资料或出院小结、检查报告结果原件及复印件、疾病诊断证明原件以及近期1寸免冠照片一张，到社会保险经办机构办理登记审核手续，符合条件的，发给《特定病种门诊专用证》（以下简称专用证），参保人从批准之日起，发放专用证并享受特定病种门诊相关待遇。

   3.特定病种门诊待遇支付

   参保人因患恶性肿瘤（放疗、化疗期间）、慢性肾功能不全（需透析）、器官移植抗排异三个病种及与此有关的疾病，每次在定点医疗机构或经批准非定点医疗机构门诊就医的医疗费用，按住院费用结算方式由基金按规定支付，不设起付标准。

   上述三个病种以外的特定病种：

在定点医疗机构或经批准非定点医疗机构门诊就医的，基金支付比例为80%。

患有单个特定病种，每人每月累计最高支付限额为范围内费用350元，患有两个或两个以上特定病种，每人每月累计最高支付限额为范围内费用500元。

当月参保人累计未达到最高支付限额，不能结转下月使用。

   肺结核活动期间须在肺结核专科防治门诊定点医疗机构就诊基金才予以支付；精神病须在精神专科门诊定点医疗机构或定点综合医院精神专科就诊，基金才予以支付。

特定病种门诊医疗费用不纳入普通门诊医疗费用统筹待遇支付范围。

参保人在享受特定病种门诊待遇有效期内住院的，住院期间不能享受特定病种门诊待遇。

   （五）个人账户。

   1.个人账户划入比例

   以单位参保的，个人缴费全部划入个人账户。

个人账户资金根据参保人实际年龄按不同比例划入，具体划入比例（含个人缴费部分）如下:

（1）在职年龄段划入比例

   35周岁以下（含35周岁）为本人缴费工资基数的3%，其中2%为个人缴费部分，1%为单位缴纳划入部分；

35周岁以上至45周岁（含45周岁）为本人缴费工资基数的3.5%，其中2%为个人缴费部分，1.5%为