医疗安全不良事件上报表(2017修订).doc

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医疗不良事件报告表

报告日期﹡：

年月日时分事件发生日期﹡：

年月日时分

A．患者资料﹡

患者姓名：

性别：

年龄：

科室:

床号：

住院号:

入院时间：

   年 月 日   时

临床诊断：

在场相关人员或相关科室:

B．不良事件情况﹡

事件发生场所：

急诊门诊住院部医技部门行政后勤部门其它

不良后果：

无有（请写出）　潜在异常事件 　无伤害　 轻度伤害

　　　　　　　　　　　　　　　　中度伤害　　　重度伤害死亡

事件经过（可另加附页，包括事件发生前患者的状况、事件发生详情及事件发生后患者情况）：

C.不良事件类别* 

信息传递错误事件：

医师、护理、医技判定意见错误、医嘱错误（口头及书面）、其他传递方式错误。

治疗错误事件：

患者、部位、器材、剂量等选择错误；不认真查对事件。

方法（技术）错误事件：

遗忘、未治疗、延期、时间或程序错误、不必要的治疗、灭菌（消毒）错误、体位错误等。

药物调剂分发错误事件：

医嘱、处方、给药、调剂等不良事件。

输血事件:

医嘱、备血、传送及输血不当引起的不良事件。

设备器械使用事件：

设备故障或使用不当导致的不良事件。

导管操作事件：

静脉滴注漏（渗）、导管脱落、堵塞、断裂、连接错误等。

医疗技术检查事件：

检查人员无资质、标本丢失或弄错标本、试剂管理错误、医疗信息沟通错误；迟报、漏报、错报结果等。

基础护理事件：

如摔倒、坠床、误吸、误咽、未按医嘱执行禁食（禁水）、无约束固定、烧烫伤事件等。

营养与饮食事件：

如饮食类别错误、未按用餐回禁食等。

物品运送事件：

如延迟、遗忘、丢失、破损、未按急需急送、品种规格错误等。

放射安全事件：

如放射线泄露、放射性物品丢失、未行防护、误照射等。

诊疗记录事件：

包括诊疗记录丢失、未按要求记录、记录内容失实或涂改、无资质人员书写记录等。

知情同意事件：

如知情告知不准确、未行知情告知、未告知先签字同意、告知与书面记录不一致、未行签字同意等。

非预期事件：

非预期重返ICU或延迟住院时间。

医护安全事件：

包括针刺、锐器刺伤、接触化疗药、传染病等导致损伤的不良事件。

不作为事件：

医疗护理工作中已发现问题，但未及时处理及汇报，导致的不良后果加重等事件。

其他事件：

非上列之异常事件。

D.不良事件等级 * 

Ⅰ级事件Ⅱ级事件Ⅲ级事件Ⅳ级事件

E. 事件发生后及时处理与分析 * 

导致事件的可能原因

个人原因设备设施原因耗材药品原因系统流程原因

工作环境原因其他原因

事件处理情况（提供补救措施或改善建议）：

F.不良事件评价（主管部门填写）

主管部门意见陈述:

G.持续改进措施（主管部门或医疗质量管理委员会填写）

H.选择新填写项目（Ⅰ、Ⅱ事件必填*，Ⅲ、Ⅳ建议填写）

报告人：

医师技师护理人员其他

当事人的类别：

本院职工 进修生学生不详

专业职务：

高级中级初级 士级 

报告人签名：

  科室负责人签名：

    　　联系电话：

 Ｅｍａｉｌ：