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ACOG临床指南难产和催产要点全文
ACOG临床指南—难产和催产要点（全文）
难产的特征是缓慢而异常的产程进展，它是美国首次剖宫产的主要指征。
随着剖宫产后阴道分娩率的下降，难产是阴道手术产和剖宫产以及两者导致的并发症的主要原因。
难产的特征是缓慢而异常的产程进展，它是美国首次剖宫产的主要指征。
目前，在美国每10个产妇中就有1个有剖宫产史
（1），很多再次剖宫产是因首次难产而剖宫产手术的，所以美国大约60%的剖宫产是因为难产
（2）。
随着剖宫产后阴道分娩率的下降，难产是阴道手术产和剖宫产以及两者导致的并发症的主要原因。
尽管产程异常相当常见，但难产的诊断、管理和需要干预标准存在很大差异。
本文目的是回顾难产的定义、难产相关的危险因素、可阴道分娩的标准以及难产的临床管理路径。
背景
定义
临产是指有足够的宫缩强度、频率和持续时间，伴随宫颈管消退和宫口扩张。
目前，潜伏期的定义尚不十分确定，但宫颈扩张3-100px时进入活跃期是公认的（3）。
若按时间划分，活跃期的特征是宫颈扩张速度最快。
实际上，活跃期包括两个增长速度，即宫颈扩张和最终的胎先露下降。
本文重点讨论产程进入活跃期后活跃期异常的诊断、临床原因以及活跃期或/和第二产程的管理建议。
难产即异常分娩，经典的归类方法将其分为产力异常（子宫收缩力或产妇娩出胎儿力）、胎儿异常（胎位、胎儿大小或胎先露）和产道异常（骨盆或软产道）。
头盆不称是指骨盆大小与胎头不适应，无法阴道分娩。
因很少能明确地诊断难产，人们常使用不确定性术语“产程失败”，它包括宫颈扩张延缓或胎头下降受阻或二者均有。
在充分试产之前不应做出难产的诊断。
一种更实用的分类方法是将产程异常分为产程比正常慢（产程延长）或产程完全停止（产程停滞）。
催产是指自发性宫缩不能促进宫颈扩张或胎儿下降时刺激子宫收缩的方法。
当宫缩频率少于10分钟内3次，或宫缩强度低于基线上25mmHg，或二者均有时须考虑催产。
应在评估母体骨盆、宫颈、胎儿胎方位和胎头下降程度以及催产的好处后才实施催产。
催产的禁忌症与引产相似，包括胎盘或血管前置、脐带先露、前次古典式子宫切口、生殖器疱疹感染活动期、骨盆畸形或宫颈浸润癌。
第二产程阻滞
近7,000名最低限度干预产妇的回顾性研究表明，在不考虑麻醉影响的情况下，经产妇第二产程平均时间为19分钟，初产妇为54分钟（4）。
应用阻滞麻醉使第二产程持续时间平均增加20-30分钟（4，5）。
初产妇第二产程超过2小时或麻醉镇痛者超过3小时，要考虑诊断第二产程延长。
经产妇第二产程超过1小时或麻醉镇痛者超过2小时，可诊断第二产程延长。
第二产程延长需进行产妇、胎儿和产力的临床评估，这些数据有助于明确产程延长并考虑干预。
终止分娩的标准
当产妇出现产程延长或停滞时，应考虑使用缩宫素。
使用缩宫素的目的是激发有效的子宫收缩，促使宫颈扩张和胎儿下降，同时避免子宫过度刺激和胎儿宫内窘迫。
有效子宫收缩被定义为每10分钟内至少3次宫缩，且平均强度大于基线上25mmHg。
然而，如前所述，合适分娩的子宫活性范围很广，每次宫缩振幅可在25-75mmHg之间，每10分钟视窗内可有总计2-4.5分钟的宫缩，达到95-395 蒙得维亚（Montevideo，每10分钟宫缩的最高毫米汞柱值乘以宫缩频次）单位。
典型的是，10分钟内不超过5次宫缩伴随宫颈扩张的目标是合适的。
常规指南将下列持续图形定义为过度刺激：
10分钟内有5次以上宫缩，宫缩持续时间达2分钟或以上，或持续时间正常的宫缩彼此间隔时间不超过1分钟，可伴或不伴有令人不放心的胎心率。
“过频收缩”被定义为不伴有相应胎心率异常的子宫过度刺激，以区分子宫过度刺激造成胎心率改变的并发症。
一项缩宫素引产的回顾性研究报道，91%的产妇宫缩达到200-244蒙得维亚单位，40%的产妇宫缩至少达300蒙得维亚单位（6）。
因此，研究者建议必须具备以下2个条件才能诊断第一产程停滞：
1）潜伏期已结束，2）宫缩图形示超过200蒙得维亚单位达2小时，但宫颈无变化。
然而，尚无确切证据证明剖宫产率降低或围产结局改善是由于使用了较外部动力监测方法复杂的子宫活性测量方法。
最近，诊断活跃期停滞的“2小时规则”受到质疑。
在一项542名产妇诊断为活跃期停滞后处理方案的临床试验中，使用缩宫素使子宫收缩模式持续达200蒙得维亚单位以上为目标（7）。
持续的子宫收缩模式大于200蒙得维亚单位至少4小时，或缩宫素催产最少6小时宫缩模式仍未达到标准时，才因产程停滞而剖宫产。
这种方法产生了很高的阴道分娩率（92%），并且无严重的母婴不良结局。
因此，缩宫素催产时，活跃期停滞的最低时限从2小时延长至4小时是可行的。
重新评估胎儿可以确定哪些是不能耐受产程的，单独依据时间进行产程干预是没有必要的（8）。
同期的临床实践模式可能与第二产程期间的更多变化有关（5）。
如果产程有进展，不能仅以第二产程的持续时间来实施手术分娩干预。
一旦诊断第二产程阻滞，产科医生会有3种选择：
1）继续观察，2）阴道手术分娩，3）剖宫产。
在第二产程做出手术分娩或继续观察的决定，应根据母亲和胎儿的临床评估以及当时产科医生的技能与培训情况。
难产的危险因素
因难产或产程阻滞而进行的剖宫产，可发生在第一产程和第二产程。
第一产程或第二产程的难产剖宫产率是相似的，但实施手术的原因有所不同（9，10）。
近150,000例分娩的回顾性研究报道，与第二产程阻滞产妇相比，第一产程无进展产妇的年龄明显偏大，更可能有并发症，如围产期死亡、糖尿病、高血压、不孕治疗、胎膜早破、羊水异常等（9）。
与第二产程难产的产妇相比，第一产程期间产程无进展者与令人不放心的胎心率图形明显的相关。
高危产妇第一产程剖宫产率显著升高反映了看护者的过度关注。
多种产程干预和并发症与第一产程进展缓慢相关，包括硬膜外镇痛、绒毛膜羊膜炎、骨盆狭窄和巨大儿（11，12）。
已明确第二产程持续较长时间相关的因素，包括硬膜外镇痛、枕后位、第一产程延长、初产妇、产妇身材矮小、胎儿的出生体重和宫口开全时胎先露在高水平（13）。
难产与其他不良结局的关系
难产可能与母亲和胎儿的严重并发症有关。
尤其在胎膜破裂情况下，感染即绒毛膜羊膜炎，是产程延长的结果（14）。
在一篇分析500余例产妇的报道中，当产程晚期被诊断为绒毛膜羊膜炎者，平均产程时间延长4.7小时（12）。
胎儿的感染与细菌，包括吸入感染性羊水所致的肺炎，也与产程延长相关。
但第二产程延长是否与骨盆底损伤相关存在争议（15，16）。
在忽略性产程梗阻的病例（更多见于发展中国家），拖延了很久的第二产程后，压迫性坏死最终可能导致膀胱阴道瘘、膀胱宫颈瘘和直肠阴道瘘（17，18）。
过去认为产程，尤其第二产程是胎儿窒息的风险时期。
一项6,000余例产时胎心率监护曲线正常产妇的大型研究报道，产程持续时间本身与胎儿出生5分钟低Apger评分、新生儿抽搐或入住重症监护室无关（8）。
团队成员的作用
包括护士、助产士或非专业妇女等陪护者产程期间持续的支持对产妇和新生儿有很多好处，没有明显的不良影响（19）。
支持者的持续陪伴可能减少药物减痛的使用、手术分娩和产妇的不满情绪（19-21）。
临床考虑和建议
能预知难产吗？
想拥有准确预知哪些产妇或胎儿最后只能手术分娩才获益的能力是令人失望的（13）。
通常情况下，产程自发而规律性进展至宫口开全，提示阴道分娩更有可能成功。
第一产程或第二产程异常或难产可能与宫颈、子宫、骨盆或胎儿等一个或多个因素异常相关。
另外，产妇高龄、初产、产妇焦虑、多胎妊娠及宫内感染已有报道与活跃期延长相关（12，22）。
硬膜外镇痛、第一产程延长、初产、巨大儿和宫口开全后胎头位置尚高与第二产程延长相关（13）。
研究者对1,862名产妇进行多变量分析，试图确定初产妇第二产程难产的高危因素，发现产妇身材矮小（身高＜3750px）、年龄＞35岁、孕龄＞41周、硬膜外镇痛至宫口开全间隔时间＞6小时、宫口开全时胎头在S2以上、枕后位等因素增加了难产风险（23）。
重要的是，多变量预知难产模型的灵敏度仅为57%，特异性为75%，阳性预测值为35%。
硬膜外镇痛怎样影响产程进展？
在3,157名产妇参与的11个随机对照试验的系统性回顾研究中，发现硬膜外镇痛与第一产程和第二产程持续时间增加、胎头位置异常的发生率、缩宫素使用和阴道手术产相关（11）。
然而，研究未显示硬膜外镇痛增加了难产剖宫产率。
硬膜外镇痛在延长产程时间40-90分钟（24-27）和使需要缩宫素催产增加将近2倍（27,28）的因果作用的争议较少，这些研究结果得到许多前瞻性研究和荟萃分析的支持（11，25）。
大多数前瞻性研究显示，硬膜外镇痛第二产程时间＞2小时风险增加的产妇（24,26），可能会导致阴道手术产率增高。
4篇不包括选择性使用产钳的最佳的前瞻性研究报道（24,26-28），显示了接受硬膜外镇痛产妇产钳分娩的一个相结合的相对危险度（RR）是1.9（95% 的可信区间[CI]1.4，2.5）一些研究者发现，与小剂量硬膜外镇痛相比，腰硬联合麻醉减少了阴道手术产的风险（29），但这个结果很难解释产钳使用率较高（28-40%）的原因。
因为这个研究没有排除选择性产钳病例。
在硬膜外镇痛产妇中，高阴道手术产率与会阴三度和四度裂伤率的增加密切相关（30）。
宫腔内压力导管对诊断难产有用吗？
子宫活性可通过触诊、子宫收缩力外测定仪或宫腔内压力导管测定。
当前的证据不支持产程中常规使用宫腔内压力导管监控。
在一项包括250名产妇经历产程催产过程中使用宫缩传感器外监护或宫内导管方式监测宫缩的随机对照试验中，两组的产程时间、缩宫素剂量、子宫过度收缩、剖宫产或新生儿结局均无显著差异（31）。
然而，使用宫腔内压力导管可能有益于那些因肥胖、或缺乏一对一陪护、或对缩宫素的反应受限等难以评估宫缩的产妇。
行走影响产程进展吗？
应该鼓励产程自然进展的产妇采取自己感觉最舒适的体位，但研究未显示产时行走会促进或影响产程进展。
在1,000余例足月产妇活跃期行走或不行走的随机对照试验中，发现两组间的产程时间、需要缩宫素、采用镇痛、阴道手术产或剖宫产没有差异（32），新生儿结局也相似。
因此，行走对产妇或新生儿都没有伤害，研究未发现行走或坐着的硬膜外镇痛会缩短产程时间。
在一项包括160名接受硬膜外镇痛初产妇、伴或不伴有行走的随机对照研究中（33），两组从开始实施硬膜外镇痛至宫口开全的时间没有差异。
因此，产时行走没有伤害，活动可以使产妇更舒适，更有能力应对分娩（34）。
难产管理中骨盆测量有作用吗？
一项包括1,000余名产妇的4个试验的系统性回顾发现，经历X线测量骨盆的产妇更有可能接受对改善围产结局毫无重大影响的剖宫产（比值比[OR]，2.17；95%CI1.63,2.88）（35）。
虽然剖宫产率增加的原因并不明确，在那些头先露的产妇中，作者推断没有足够的证据支持使用X线测量骨盆。
另有研究者耗资应用X线骨盆测量，通过开发胎儿-骨盆指数，作为剖宫产高风险产妇可阴道分娩的预测指标（36）。
该试验由通过超声测定胎儿体重与通过X线骨盆测量测定的骨盆大小比较组成。
剖宫产高风险产妇的最初研究证明这种试验具有显著的诊断能力（37）。
然而, 要建立这样地预测难产有效的诊断形式需要进一步的前瞻性研究。
临床骨盆测量有助于建立骨盆总体结构特征的类型识别，从而确定难产的风险。
研究者综合分析了产后核磁共振（MRI）骨盆测量数据以及胎儿和新生儿的轮廓尺寸，将此作为诊断头盆不称的评估标准（38）。
近90% 因头盆不称剖宫产分娩的的初产妇，其胎头体积估算超过MRI测量的容积。
MRI的前瞻性研究尚未完成并且MRI用于测量骨盆容积仍在研究中。
有证据支持持续性陪伴分娩的好处吗？
陪伴者（护士、助产士或非专业妇女）产时持续性支持对产妇和新生儿有很多好处。
一项对413名初产妇的随机试验，比较一对一护理与常规护理（一个护士监护2或3个产妇），发现对缩宫素催产的需要是减少的（RR，0.83%；95%CI0.67,1.04）（21），但两组间的产程时间、剖宫产分娩、硬膜外镇痛、新生儿入住重症监护室没有差异。
一位导乐的持续性支持与一位不细致观察者的比较研究发现，持续性产程支持是与剖宫产（8% 对13%）和产钳分娩的减少（8% 对21%）相关（20）。
包括12,000余名产妇的15项试验的系统性回顾发现，支持人员始终的陪伴产妇能减少使用药物镇痛的可能性，减少阴道手术产、剖宫产和新生儿5分钟阿式评分低于7分（19,39）。
基于陪伴人员训练的水平——即，无论陪伴者是护士、助产士或导乐，在受益方面的差异比较尚缺乏研究数据。
产时持续性支持有诸多好处而没有任何不良影响的证据。
自然水化状态影响产程吗？
在许多产科中心，产程早期建立静脉液体灌输已成为常规。
虽然不是所有正常临产的产妇都需要，但硬膜外镇痛之前静脉输液是有好处的，这惯例提供静脉通道和为产后出血的预防给予缩宫素的方便。
基于持续很久时间的运动中增加液体可以改善骨骼肌性能的知识点，科学家们推断增加静脉液体输入可以影响产程进展（40）。
近200名无妊娠合并症的初产妇、自然临产至活跃期，随机接受每小时125ml或250ml的静脉输液。
在输入125ml液体组产程时间超过12小时的发生率较高（26% 对13%），此外，在输入液体率较高组因难产滴注缩宫素率较低（49% 对65%）。
自然水化状态对产程的潜在性影响值得进一步研究。
产程积极管理有用吗？
初产妇的产程管理系统称为“产程积极管理”，起源于爱尔兰（41）。
虽然许多产科医生都集中于大剂量缩宫素的使用看作为产程积极管理的首要内容，必须强调是大剂量缩宫素只是产程积极管理的方法之一。
实际上，大多数接受产程积极管理的产妇并没有使用缩宫素。
产程积极管理仅限于没有胎儿受损证据的足月单胎、头先露的初产妇。
在爱尔兰开发并实行的产程积极管理涉及几个实质性问题：
患者的教育、产程诊断的严格标准、确定产程进展异常的严格标准、大剂量缩宫素滴注、一对一产程陪伴、胎儿受损解释的严格标准和手术分娩的同行评审。
包括3,000余名产妇的数个随机对照试验证明了产程积极管理的安全性（10,42-44），产程积极管理与母婴发病率和死亡率增高没有相关性（44,45）。
遗憾的是，随着产程的积极管理与剖宫产率降低的成功并不一致。
一项大型随机对照试验报道仅在控制了许多混杂变量后剖宫产的减少有统计学意义（43），4个随机对照试验的荟萃分析未能证实剖宫产减少与产程积极管理相关（ RR,0.93；95%CI0.8,1.08）（44）。
产程积极管理与母亲或新生儿的不良结局无相关性，它可以缩短初产妇产程，但与剖宫产分娩数目的减少并不一致。
小剂量缩宫素催产优于大剂量吗？
缩宫素可治疗子宫收缩乏力，是唯一被美国食品和药品管理局批准的用于促进产程的药品。
缩宫素的初始剂量、递增量及剂量之间的间隔时间曾经研究过很多方案。
由于产妇对缩宫素的反应特定剂量的预测是不可能的，无论是使用大剂量或小剂量缩宫素的方案，缩宫素的输注是通过滴定的剂量来发挥作用的（46）。
一个比较大剂量（每30分钟4.5mU/min）与小剂量（每30分钟1.5mU/min）缩宫素催产方案的随机单盲研究显示，大剂量缩宫素与产程显著缩短相关而在剖宫产率方面无显著差异（47），两组间的新生儿结局无差异。
另一项300余名产妇的随机试验中，使用大剂量缩宫素催产对初产妇和经产妇都有益，通过纠正异常产程平均时间缩短近2小时，并且减少了对剖宫产分娩的需要（10.4%比25.7%）（48）。
一项包括1,676名产妇的大剂量（每20分钟6mU/min）与小剂量（每20分钟1-2mU/min）缩宫素催产的前瞻性研究显示，大剂量方案与较少的难产原因剖宫产相关（9%比12%），平均产程时间减少3小时，绒毛膜羊膜炎发生率较低（8%比12%），新生儿脓毒血症病例较少等相关（0.3%比2%）（49）。
大剂量方案与子宫过度刺激增加相关，但未观察到对胎儿的不良影响。
另一个小型随机试验中，大剂量方案与缩短第二产程有关，新生儿结局无显著差异（50）。
因此，当前的有效数据不支持小剂量缩宫素催产比大剂量更有优势的观念。
小剂量方案往往伴随较少子宫过度刺激和降低最大剂量。
大剂量方案可用于经产妇，但对原先子宫有瘢痕的产妇尚无有效数据支持使用大剂量缩宫素催产的方案。
重要的是，可以使用广泛多样化缩宫素方案，为满足促进分娩提供恰当的防范措施。
见表1。
双胎产妇能催产吗？
双胎妊娠不是催产的禁忌症，但确实值得特别注意。
一项回顾性研究报道，将62名双胎产妇在产次、开始使用缩宫素时宫颈扩张、孕龄、缩宫素给药方案和缩宫素引产指征等条件相匹配的单胎产妇进行比较（51）。
27名产妇接受缩宫素催产和35名用缩宫素引产，就最大缩宫素剂量、产程时间及成功的阴道分娩而论，双胎妊娠产妇作出的反应与单胎是相似的。
作者认为，双胎妊娠对用于促进分娩缩宫素的效力及有效性无不良影响。
在一个双胎妊娠接受缩宫素引产和催产的小型研究里，未发现不良的新生儿结局（52）。
134名双胎妊娠的产妇经历试产的回顾性研究中，49名产妇需要催产（53），没有发现催产是剖宫产或不良结局的重要危险因素。
因此，双胎妊娠并不妨碍使用缩宫素催产。
表1. 缩宫素催产：
小剂量与大剂量方案（示例）
方案
开始时滴注量（mU/min）
增加量（mU/min）
间隔时间（min）
最大滴注量（mU/min）
小剂量
0.5-1※
1
30-40
20
1-2
2
15
40
大剂量
≈6
≈6
15
≈40
6
6,3,1
20-40
42
人工破膜是怎样影响产程的？
人工破膜通常用于诱发宫缩或加快产程进展。
出人意外的是，针对人工破膜催产作用的研究却很少。
最近，一个系统性回顾主要探讨了人工破膜对剖宫产率的影响（54），其中包括第一产程人工破膜的对照试验，人工破膜与产程持续时间缩短1-2小时和缩宫素使用减少（OR,0.79；95%CI0.667,0.92）有关。
在一项对照试验中，459名产妇随机接受选择性人工破膜（人工破膜组）或除非有特殊指征才人工破膜（胎膜完整组）。
胎心率图形分析显示，更多的轻度或中度变异减速出现在人工破膜组的活跃期（55），重要的是，不可靠的胎心率和手术分娩无差异。
人工破膜与缩宫素催产减少（36%比76%）和活跃期时间缩短（4小时35分钟，5小时56分钟）有关。
另一项随机试验研究了活跃期诊断为产程停滞后人工破膜的作用（14）。
活跃期停滞伴胎膜完整的产妇随机接受或者缩宫素或者缩宫素并人工破膜及内监护，胎膜完整组产程时间有延长趋势（延长44分钟），但剖宫产没有差异。
人工破膜组发热的发生率较高。
因此，人工破膜可促进活跃期产程的进展并去除缩宫素催产，但可能增加绒毛膜羊膜炎的风险。
缩宫素催产期间应该使用电子胎儿监护吗？
尚无强有力的证据确定使用缩宫素催产时最有效的胎心监护方法。
一项产时连续性电子胎心监护评估胎儿状况的系统性回顾纳入了13个随机对照试验，研究电子胎儿监护的有效性和安全性（56）。
常规电子胎儿监护与新生儿抽搐发作降低有关（RR,0.51；95%CI0.32,0.82），但新生儿低Apgar评分、新生儿入重症监护室、围产期死亡或脑瘫没有差异。
电子胎儿监护与剖宫产（RR，1.41；95%CI1.23,1.61）和阴道手术产（RR，1.2；95%CI1.11，1.3）的增加相关。
控制良好的对照研究显示，当护士一对一陪伴产妇并按照特定的间隔时间执行时，胎心率间歇式听诊与连续性电子胎儿监护具有同等功效（57-61）。
在无危险因素存在时没有比较数据提示间歇式听诊的最佳频率。
建议概述
下列建议基于良好并一致的科学证据（A）：
应告知产妇，产程中行走不会促进或改善产程进展，但也没有伤害。
应鼓励陪伴者产时持续性支持产妇，这对产妇和新生儿是有利的。
下列建议基于有限或不一致的科学证据（B）：
产程积极管理可以缩短初产妇的产程时间，尽管未发现它能降低剖宫产率。
人工破膜可用于促进活跃期进展，但可能增加产妇发热的风险。
单凭X线骨盆测量作为难产的一种预测指标未发现有好处，因此不推荐。
下列建议基于初步共识和专家意见（C）：
子宫内压力导管可能有助于特定产妇的难产管理，如那些肥胖者。
双胎妊娠产妇可以接受催产。
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