《丙型肝炎防治指南更新版》要点之二.docx

《丙型肝炎防治指南更新版》要点之二.docx

《《丙型肝炎防治指南更新版》要点之二.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《《丙型肝炎防治指南更新版》要点之二.docx（10页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

《丙型肝炎防治指南更新版》要点之二

《丙型肝炎防治指南更新版》要点之二

（接上）

10冶疗目标

抗病毒治疗的目标是清除HCV,获得治愈，清除或减轻HCV相关肝损伤，逆转肝纤维化，阻止进展为肝硬化、失代偿期肝硬化、肝衰竭或HCCz提高患者的长期生存率与生活质量预防HCV传播。

11抗病毒治疗的适应证

11.1PR治疗的适应证在DAA上市之前,PR方案仍是我国现阶段HCV感染者接受抗病毒治疗的主要方案，可应用于所有基因型HCV现症感染,同时无治疗禁忌证的患者。

该方案的治疗禁忌证包括绝对禁忌证和相对禁忌证。

聚乙二醇干扰素（PeglFN）联合合利巴韦林（RBV）治疗的绝对禁忌证和相对禁忌证

（IFN联合RBV或单用PeglFN也参见此表）

PeglFNa

绝对禁忌证：

妊娠或短期内有妊娠计划/具有精神分裂症或严重抑郁症等病史/未控制的神经系统疾病如癫痫/未控制的自身免疫性疾病/失代偿期的肝硬化/哺孚圍女性/伴有严重感染、视网膜疾病、心功能衰竭、慢性阻塞性肺病等基础疾病/未控制的高血压/未控制的糖尿病/除肝移植外的实体器官移植/对IFN不良反应高度不耐受/2岁以下儿童/未戒断的酗酒或吸毒

相对禁忌证：

中性粒细胞计数绝对值＜1.5x109/L/PLT计数v90x109/L/未控制的甲状腺疾病/总胆红素＞51pmol/L/年龄＞70岁

RBV

绝对禁忌证：

妊娠或短期内有妊娠计划/严重心脏病/对RBV不良反应高度不耐受

相对禁忌证：

男性血红蛋白＜13g/dl，女性血红蛋白v12g/dl/患有血红蛋白疾病/肾功能异常，血肌Ef＞1.5mg/dl/未控制的冠状动脉疾病

如患者具有绝对禁忌证，应考虑使用以直接抗病毒药物（DAAs）为基础的方案。

如患者具有相对禁忌证，而DAAs获取困难,则应充分考虑患者的年龄、对药物的耐受性、伴随的非HCV感染相关的其他疾病的严重程度、患者的治疗意愿及HCV相关肝病进展情况等综合因素，全面衡量后再考虑是否应用PR方案。

11.2DAAs治疗的适应证DAAs在多个国家已有多种药物获批上市，部分DAAs在我国尚处于临床试验阶段，但不久将获批应用于临床。

11.3治疗人群所有HCVRNA阳性的患者，只要有治疗意愿，无治疗禁忌证，均应接受抗病毒治疗。

但在医疗资源有限的情况下，应在考虑患者意愿、患者病情及药物可及性的基础上,让部分患者优先得到治疗。

具有重度肝纤维化或肝硬化的患者，合并HIV、HBV感染，同时存在其他肝病（如非酒精性脂肪性肝炎）的者，实体器官移植指征的移植前HCV感染者，或器官移植后出现HCV复发的患者，存在病情加重的高风险，通过采用适宜的抗病毒方案进行治疗能缓解病情，及时获益。

这部分患者应优先治疗。

有显著的HCV感染相关肝外表现的患者（包括HCV感染相关冷球蛋白血症及其导致的系统性血管炎、HCV免疫复合物相关的肾炎、非霍奇全B细胞淋巴瘤、合并2型糖尿病的患者、合并迟发性皮肤口卜啦病以及疲劳虚弱的患者）,发生了严重并发症，通过采用适宜的方案进行治疗，可以改善肝外症状，降低并发症进一步加重的风险。

这些患者也应优先治疗。

活动性静脉用药者、有高危性行为者、处于育龄期有妊娠意愿的女性、血液透析患者、服刑人员等，以及进行暴露性操作的医务人员存在HCV感染高风险，这部分患者采用适宜方案治疗后，自身有较大获益的同时也具有控制病毒传播的价值，同样应优先治疗。

上述优先治疗人群文口果存在IFN和RBV的禁忌证或者不能耐受IFN和RBV的治疗,需要尽早获得DAAs治疗。

中度肝纤维化的CHC患者也应积极考虑治疗。

轻度肝纤维化或无纤维化的CHC患者为避免肝病进一步发展，也应积极考虑治疗。

但如果该类患者因药物可及性或经济等客观因素考虑延迟治疗，也要通过评估患者年龄、疾病的自然病程和相关并发症的发生风险，并考虑患者的意愿及权益，知情同意后再作出是否延迟治疗的决定，并应定期随访评估。

推荐意见3:

所有HCVRNA阳性患者，只要有治疗意愿，无治疗禁忌证,均应接受抗病毒治疗（A1\

推荐意见4:

PR方案是我国现阶段HCV现症感染者抗病毒治疗的首先推荐方案，可应用于所有基因型HCV感染同时无治疗禁忌证的患者（A1\

推荐意见5:

以DAAs为基础的抗病毒方案包括DAA联合PR、DAAs联合RBV,以及不同DAAs联合或复合制剂，三种方案可涵盖几乎所有类型的HCV感染者。

即使医疗资源有限，也要在考虑患者意愿、病情及药物可及性的基础上，再决定优先接受抗病毒治疗的患者（A1\

12PR治疗初治患者及监测

—旦确诊为CHC且血液中检测到HCVRNA，即应进行规范的抗病毒治疗。

治疗前应根据病毒载量、基因分型、肝纤维化分期，以及有无抗病毒治疗禁忌证等综合评估。

目前，我国批准用于CHC的治疗药物为PeglFNcc.昔通IFNcffiRBV。

PegIFNa-2a给药剂量为180pg,每周1次皮下注射；按中国国家处方集PegIFNa-2b推荐剂量为1.5pg/kgs每周1次皮下注射。

12.1治疗方案

12.1.1基因1型或基因6型的治疗方案

（1）首先推荐使用PR治疗，基本疗程为48周。

在治疗过程中应根据不同应答给予相应处理，见图2。

（2）或在医师指导下使用DAAs治疗。

12.1.2基因2型、3型治疗方案

（1）PR治疗方案：

这是HCV基因2型或3型的首先推荐方案。

RBV给药剂量为800mg/d;但若患者存在低应答的基线因素,如胰岛素抵抗、代谢综合征、重度肝纤维化或肝硬化、年龄较大，RBV则应根据体质量给药。

在接受PeglFNc®合RBV治疗过程中应根据不同应答给予相应处理。

（2）或在医师指导下使用DAAs治疗。

12.2接受IFN联合RBV治疗过程中患者的随访和监测

12.2.1治疗前监测治疗前应检测肝肾功能、血常规、甲状腺功能、自身抗体、血糖、尿常规、眼底，可检测IL-28B基因分型。

12.2.2生物化学指标检测治疗期间每个月检查ALT，治疗结束后6个月内每2个月检测1次。

即使患者HCV未能清除,也应定期复查ALT。

12.2.3病毒学检查在治疗过程中采用敏感、准确的HCVRNA检测方法监测疗效。

在基线及治疗4、12、24、48周以及治疗结束后24周，检测血清HCVRNA水平有助于监测疗效并指导疗程的决策。

12.2.4不良反应的监测所有患者在每次随访中均应评估不良反应，包括严重乏力、抑郁、失眠、皮肤反应和呼吸困难等。

推荐意见6:

抗病毒治疗前应根据病毒载量、基因分型、肝纤维化分期以及有无抗病毒治疗禁忌证等综合评估（A1\

推荐意见7:

在接受PeglFNc®合RBV治疗过程中应根据治疗中病毒学应答情况进行个体化治疗。

治疗前及治疗4、12、24周应采用高灵敏度方法监测HCVRNA水平，评估病毒学应答情况以指导治疗（B1\

推荐意见8:

无论何种基因型，如治疗12周HCVRNA下降幅度＜2log1OIU/ml,或24周仍可检测到，则考虑停药（B1\

推荐意见9:

在治疗过程中应定期监测血液学、生物化学指标和HCV

RNA水平，以及不良反应等（B1\

13PR（PegIFNc®合利巴韦林）经治未获得持续病毒学应答（SVR）患者

经过PR抗病毒治疗后仍有部分患者不能获得SVR，尤其是既往抗病毒治疗方案不规范,如单用晋通IFN域PeglFNa;使用普通IFNaK合RBV或使用PeglFNc®合RBV,但是普通IFNgPeglFNc^Q（或）RBV的剂量不够、疗程不足。

抗病毒治疗未获得SVR的患者可根据病毒应答情况分为以下两类:

（1）病毒学复发：

治疗结束时HCVRNA未检测到，但是停药后24周内出现HCVRNA阳转。

（2）无应答：

治疗中从未出现过HCVRNA阴性，其中部分患者治疗12周HCVRNA下降＜2log10IU/mL

13.1复发患者的再次治疗应该首先考虑DAAs治疗方案。

13.2无应答患者的再次治疗应该首先考虑DAA治疗方案。

推荐意见10:

既往PR治疗复发或无应答的患者应首先考虑DAAs治疗（A1[

推荐意见11:

既往治疗未采用PeglFN嫌合RBV,或者治疗的剂量不够、疗程不足而导致复发的患者，可给予PeglFNaK合RBV再次治疗,疗程48周，治疗监测及停药原则同初治患者（B2\

推荐意见12:

既往治疗复发的患者，如果不存在迫切治疗的需求，例如没有以下情况:

显著肝纤维化或肝硬化（F3~F4LHIV或HBV合并感染等、等待肝移植、肝移植后HCV复发、明显肝外表现、传播HCV的高危个体等,可以选择等待，获得适合的可及药物再治疗（A2\

推荐意见13:

既往治疗未采用PeglFNoK合RBV,或者治疗的剂量不够、疗程不足无应答的患者，可给予PeglFNc®合RBV再次治疗,疗程延长至72周，治疗监测及停药原则同初治患者（B2\

推荐意见14:

既往规范PR治疗无应答患者,可等待获得适合的可及药物再治疗，但是有迫切治疗需求的患者应尽早进行DAAs治疗（A2\

14DAAs初治及经治患者

我国目前HCV感染的标准治疗方案是PeglFNc®合RBV,按此治疗仍有相当一部分患者不能达到SVR或者不能耐受该治疗方案。

自2011年以来,DAAs中的多种药物已经陆续在美国和欧洲等地上市。

不同HCV基因型患者，采用的DAAs治疗方案和疗程不同。

因此，患者用DAA抗病毒治疗前,—定要检测HCV基因型，甚至针对基因1型患者，需要区分是1a型还是1b型。

如果患者能够获得DAAs,可以考虑采用以下的治疗方案。

14.1基因1型初治或者PR治疗失败的患者

14.2基因2型初治或者PR治疗失败的患者

14.3基因3型初治或者PR治疗失败的患者

14.4基因4型初治或者PR治疗失败的患者

14.5基因5/6型初治或者PR治疗失败的患者

15特殊人群抗病毒治疗推荐意见

15.1儿童的治疗和管理

15.2肾损害患者的治疗和管理HCV感染合并慢性肾损害包括慢性肾病、血液透析及肾衰竭的者。

治疗前应该评估两种疾病的风险及疾病的严重程度，然后决定是否进行抗病毒治疗及选择何种治疗方案。

肾衰竭等待肾移植的患者应该尽早抗病毒治疗，因为移植后应用的免疫抑制剂可以加重、加快肝病进展。

合并肾损害患者首选的是无IFN和无RBV的DAAs治疗方案，药物选择与单纯CHC患者相同。

15.3肝移植患者的治疗和管理肝移植的患者一旦出现HCVRNA阳性，应该及时抗病毒治疗。

首选无IFN的DAAs联合治疗方案，肝移植超过3个月的患者也可以应用PR的治疗方案。

15.4肝硬化患者的治疗

—般来说，对于肝功能代偿较好的肝硬化患者，根据病毒基因型的不同，可以选择以IFN为基础的"二联"或"三联”治疗方案。

如果在可以获得DAAs的情况下,应该首先选择无IFN的DAAs联合治疗方案，可以选择sofosbuvir/daclatasvir（全部基因型）,或sofosbuvir+ledipasvir（基因1、4~6）治疗12~24周。

应该强调的是对于Child-PughB/C级的失代偿期肝硬化患者，首选治疗是尽早进行肝移植。

如果不能进行肝移植,抗病毒治疗的目的就是要改善肝功能和延长生存期。

由于患者处于疾病的晚期,多伴有其他器官受累，抗病毒治疗需要在专家指导下进行。

15.5静脉注射毒品感染HCV者治疗和管理重点强调吸毒人群HCV感染的监测，同时治疗期间必须戒毒。

由于吸毒人群应用PeglFNM台疗的依从性差且疗效低于一般人群，因此，如果可以获得DAAs,最好选择无IFN的治疗方案，并强调个体化治疗。

15.6血友病/地中海贫血等血液疾病患者的治疗和管理

15.7精神疾患患者的治疗和管理

15.8HBV合并感染患者的治疗和管理对于该类患者要注意检测HBV和HCV的活动状态，以决定如何选择抗病毒治疗方案。

如果患者HCVRNA阳性且HBVDNA低于检测值时，应根据HCV基因型选用抗HCV药物；该类患者在经治疗HCV获得SVR后，HBVDNA有再次活动的风险，因此，在治疗期间和治疗后要注意监测HBVDNA水平，若HBVDNA水平明显升高应加用核苜（酸）类似物抗HBV治疗。

若HBVDNA阳性而HCVRNA也阳性，可考虑先予以PR抗HCV治疗，但在治疗期间注意监测HBVDNA水平，若HBVDNA活动可考虑加用核苜（酸）类似物抗HBV治疗。

若HCVRNA阴性而HBVDNA阳性,可考虑予以IFN或核苔（酸）类似物抗HBV治疗。

若HBVDNA和HCVRNA均低于检测值，可定期复查肝功能、肿瘤标志物、肝脏B超、HBVDNA和HCVRNA等，暂缓予以抗病毒治疗。

15.9HIV合并感染患者的治疗和管理治疗前可予以肝脏穿刺活组织检查或非侵入性检查评估肝脏严重情况。

当合并HIV感染患者伴免疫力低下，合并CD4+T淋巴细胞＜200个/pl时予以抗HCV治疗可以增加CD4+T淋巴细胞水平。

予以PR抗病毒治疗时，应尽量避免使用去轻肌苜、司他夫定和齐多夫定等药物。

针对合并HIV感染的CHC患者，其治疗方案与单纯慢性HCV患者相同。

对于合并HIV感染而且HIV活动的HCV基因1型患者z无论是丙型肝炎初治或经治，建议予以ledipasvir/sofosbuvir加RBV治疗12周，若存在RBV禁忌或代偿期肝硬化患者可予以ledipasvir/sofosbuvir24周。

sofosbuvir联合daclatasvir治疗12周可以用于所有基因型的合并HIV感染的丙型肝炎患者。

15.10急性丙型肝炎患者的治疗和管理对于这类患者应积极处理。

但针对急性HCV患者何时开始抗HCV治疗目前观点不一。

部分学者认为若伴有ALT升高，无论有无其他临床症状均建议抗HCV治疗;而其他学者建议每4周复查1次HCVRNA，对持续12周HCVRNA阳性患者才考虑抗病毒治疗。

推荐意见15:

对于2岁以上的儿童患者，PegIFNa-2a104pg/m2体表面积，PegIFNa-2b60pg/m2体表面积，每周1次皮下注射，联合RBV15mgkg-Id-1,治疗时间同成人（A1\

推荐意见16:

simeprevir、daclatasvir及ritonavirboostedparitaprevir,ombitasvir和dasabuvir可以用于合并肾功能不全的患者，但是,eGFR<30mlmin-1-1.73m-2和终末期肾病患者使用sofosbuvir目前没有证据。

PeglFNo®合RBV应根据eGFR调整剂量（A1\

推荐意见17:

肝移植前至少30d应该开始抗病毒治疗,防止移植后HCV再感染。

dofosbuvir+RBV（基因2型>sofosbuvir+ledipasvir（基因1、4、5、6型）或sofosbuvir+daclatasvir+RBV

（所有基因型）（A1[

推荐意见18:

肝移植后复发或再感染的患者首选sofosbuvir+RBV或sofosbuvir+ledipasvir或sofosbuvir+daclatasvir+RBV,疗程12周。

肝移植超过3个月的患者也可以PegIFNa+RBV,

疗程24~48周或PegIFNa+sofosbuvir+RBV,疗程12周（A1\

推荐意见19:

代偿期肝硬化（Child-PughA级），根据不同基因型应用标准剂量PegIFNa+合RBV的治疗方案，疗程48~72周；PeglFNa+sofosbuvir+RBV,疗程12-24周;sofosbuvir+daclatasvir,疗程12-24周，优先推荐无IFN的治疗方案（A1\

推荐意见20:

失代偿期肝硬化（Child-PughB/C级），选择无IFN和无RBV的治疗方案，所有基因型均可以采用sofosbuvir+daclatasvir联合治疗，疗程24周。

选择sofosbuvir+ledipasvir,基因1/4/5/6型,疗程24周；基因2/3型，疗程16〜20周。

IFN为基础的治疗是禁忌，paritaprevir.ombitasvir和dasabuvir复合制齐!

］及paritaprevir.ombitasvir复合制剂对失代偿期肝硬化禁忌具他DAAs均不需要调整剂量（A1

推荐意见21:

所有肝硬化患者获得SVR后仍然需要每6个月做肝脏超声来监测HCC（A1\

推荐意见22:

肝硬化患者首选无IFN或PeglFN为基础的新"三联”

治疗方案，但仍需要评估其安全性和有效性（A2K

推荐意见23:

注射毒品感染HCV者首选无IFN方案，或PeglFN为基础的新"三联"治疗方案，但获得SVR后，仍需通过HCVRNA检查监测其再感染（A2[

推荐意见24:

血友病等凝血功能紊乱的患者合并HCV感染，针对HCV的治疗方案与不合并血友病的患者方案相同（B2\

推荐意见25:

地中海贫血、镰刀细胞贫血等患者合并HCV感染时，抗HCV治疗方案与非贫血患者相同但建议选用无IFN和无RBV的DAAs联合治疗方案，必须选用RBV治疗时，注意监测血常规等,必要时予以输血治疗（B2\

推荐意见26:

有精神病史的HCV患者，条件允许可考虑予以无IFN的DAAs抗HCV治疗（B2[抗HCV治疗前应评估精神状态，治疗期间注意监测精神状态，必要时予以抗精神类药物治疗（C2\在使用抗精神药物和抗HCV药物治疗时，要注意药物间的相互作用（B2\

推荐意见27:

合并HBV感染时，针对HCV的治疗与单纯HCV感染治疗的方案相同（B1\在抗HCV治疗的同时注意监测HBVDNA,若HBVDNA明显活动时可予以核苜（酸）类似物抗HBV治疗（B1\

推荐意见28:

合并HIV感染时，针对HCV的治疗与单纯HCV感染的PR治疗方案相同（B1[若HIV不活动而HCV活动，所有基因型均可以采用sofosbuvir联合daclatasvir的治疗方案。

针对基因2、3型HCV患者，也可考虑予以sofosbuvir联合RBV治疗（A1[若HCV基因1型患者，建议采用sofosbuvir联合daclatasvir治疗，也可考虑予以ledipasvir/sofosbuvir治疗及sofosbuvir联合simprevir治疗方案（A1\

推荐意见29:

急性HCV感染患者，推荐单用PeglFNcoS疗（A1\

推荐意见30:

HIV患者合并急性HCV感染时可考虑予以PR治疗，疗程24周（B1[

16监测和随访

16.1对于未治疗或治疗失败的患者根据未治疗的具体原因和疾病状态，首先治疗对于总体生存影响最重要的疾病，积极治疗禁忌证和并发疾病，寻找抗病毒治疗时机。

对于失代偿期肝硬化HCC患者，首先应该考虑肝移植。

如果确实目前不能治疗，推荐以无创诊断方式每年复查、评价一次肝纤维化的进展情况；对于有肝硬化基础的患者，推荐每6个月复查一次腹部超声和血清甲胎蛋白（AFP[

对于既往抗病毒治疗失败者，应该明确既往治疗的方案以及治疗失败的临床类型（无应答或复发或突破X有无肝硬化，根据药物可及性和DAA的靶点不同选择没有交叉靶点的DAA组合方案。

并推荐以无创诊断方式每年复查、评价一次肝纤维化的进展情况;对于有肝硬化基础的患者,推荐每6个月复查一次腹部超声和血清AFP。

每年复查一次胃镜，观察食管胃底静脉曲张情况。

16.2肝硬化患者的监测和管理

推荐意见31:

未治疗或治疗失败的患者，以无创诊断方式每年复查、

评价一次肝纤维化的进展情况（C1[

推荐意见32:

对于有肝硬化基础的患者，无论是否获得SVR,每6个月复查一次腹部超声和AFP（A1\