44张少林老师讲解半夏泻心汤加减.docx
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44张少林老师讲解半夏泻心汤加减
20174.4张少林老师讲解半夏泻心汤加减
大家好！
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今天有我与大家来共同学习仲景方化裁有关半夏泻心汤的加减的有关内容。
这是汉传中医推出的公开课的课程之一。
前边已经有诸位师兄弟讲了三十多节了。
现在我们继续接着诸位师兄弟的讲解学习下去。
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大家如果有疑问，可以提出来我们共同讨论解决
方剂的加减，是经方方证相应的基本保证手段之一。
它属于方剂调整的范畴。
方剂加减的目的就是为了使方证相应更加精密精确精准，也就是说，方剂的加减化裁是方证相应走向高级吻合的主要方法之一。
下边我用我学习半夏泻心汤加减的实际情况来向大家谈一下我对方剂加减的认识。
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半夏泻心汤，这个泻字，是消散、排遣、排泄的意思
《史记、扁鹊仓公列传》：
“所谓气者，当调饮食，择晏日，车步广志，以适筋骨肉血脉，以泻气”。
这就是消散排泄的意思，当然也有点松动的意味。
泻气，就是用松动筋骨血脉的方法来消散身体所聚集的气力，所以说有松动的意味。
那么，把这个泻字的松动意味用来理解半夏泻心汤的“泻心”的意义，就很有意思了。
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心字，可以理解为中心的心的意思，如此，半夏泻心汤就是消散排泄中心的意思了，的确，半夏泻心汤具有这个功能。
因水热互结，寒热错杂造成的心胸痞满痞闷不舒，就可以使用半夏泻心汤来解决。
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我们先来看一下半半夏泻心汤的组成：
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半夏泻心汤.H7K8^4Z）J（r3[1f&S
半夏（洗，半升） 黄芩干姜人参（各三两） 黄连（一两） 大枣（十二枚） 甘草（炙三两）
上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煮取三升，温服一升，日三服。
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师父在讲课中指出：
“一个经方方剂放到眼前，首先要知道这个方子的寒热配伍法度乃至针对的是何种病机，主治什么，兼治什么，只有这样，才能运用的得心应手，准确无误。
”
为此，恩师创制了“刘志杰经方解析法”。
我们就运用“刘志杰经方解析法”，也就是刘志杰经方之三才、四象解析法，分析一下半夏泻心汤的配伍。
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刘志杰经方三才解析法：
阳性药物：
半夏4干姜3
中性药物：
甘草3大枣12枚
阴性药物：
黄芩3黄连1人参3
半夏泻心汤的配伍中温热药虽然药味数是两味，少于三味的寒凉药物，但是，半夏和干姜的力量雄壮，要胜过寒凉药物的药力。
平性药为甘滋药，养津液。
既然是阳性药物大于阴性药物，师父说：
寒热基本均等，稍稍偏热多一点点。
也就是方剂总构成偏向阳性的了，那么，其所对治的疾病肯定就是属阴性的了，或者说疾病的性质要偏于阴性。
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同时，半夏泻心汤又是寒热药物混同使用，阳性药物力量略大一点点，这正是对治寒热错杂略偏于寒的阴痞证，对治阴痞证的方剂是阳旦汤类方，所以说半夏泻心汤是属于阳旦汤类方之一。
刘志杰经方之四象解析法:
君药：
半夏大温辛甘淡
臣药:
干姜辛热
佐药：
甘草平甘滋大枣平甘滋'S+NX9h7w9^*K9M
使药：
黄芩苦寒人参凉甘滋黄连苦寒
就半夏泻心汤的药性寒热比例来看，基本相当，略偏于温热，因此，半夏泻心汤是对治那种寒热错杂，寒略多于热的六纲属厥阴的证侯，五证病机上属于痞证。
方剂归类半夏泻心汤是属于阳旦汤类方。
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通过刘志杰经方三才解析法，刘志杰经方四象解析法分析，我们也就基本得到了使用半夏泻心汤的大致范畴。
如果我们再分析一下半夏泻心汤的药症，我们就连半夏泻心汤对治的具体症状也就能掌握了。
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方剂分析得到方证病机，而药症分析就要得到具体症状对治了。
君药：
半夏大温辛甘淡
《神农本草经》：
主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸胀，咳逆肠鸣，止汗。
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“心下坚”，明显指示了“痞证”。
半夏作为君药主对的就是这个痞症，这就是主症。
当然掌握理解这个“心下坚”也是有灵活性的，要有程度概念，也就是说，从程度比较轻到程度比较重都在范围之内的。
界限就是，痞证与结胸的差别。
所以伤寒论里有“心下痞，按之濡”的说法，而结胸则是心下硬，按之痛了。
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这里有必要提醒一下，症状与证候是有区别的，也就是说，痞证与痞症是有差别的，关于痞证的话题，我们放到后边去说明一下，在这里大家知道两者不同就可以了。
“喉咽肿痛，头眩胸胀，咳逆肠鸣。
”这些症状都是水饮上逆造成的，半夏辛，大温，辛，辛散水汽，大温，温化寒饮，所以这也是半夏的主对，如果患者并存这些症状的话，也就一同扫除了。
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臣药：
干姜热辛
《神农本草经》：
主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。
久服去臭气通神明。
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臣药，治疗的是主症之外的兼症，并帮助君药发挥最大的疗效。
干姜“温中”治疗“肠澼下利”，“胸满咳逆上气”，降逆止呕的作用明显。
同时协同君药半夏温化寒饮。
水饮的本质属寒，温化水饮需要温热，这是根本。
半夏大温，温化水饮，干姜热，协同半夏化寒饮。
师父说半夏还有甘淡的特性，这就是在点明半夏还有通阳的灵机了，而干姜是温阳。
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佐药：
甘草平甘滋
《神农本草经》：
主五藏六府寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创肿，解毒。
久服轻身延年。
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大枣平甘滋
《神农本草经》：
主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。
久服轻身长年。
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两药性质平和，甘滋生津，固护中土胃气。
使药：
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黄芩苦寒。
《神农本草经》：
主诸热黄疸，肠澼泄利，逐水下血闭，恶疮疽蚀火疡。
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水热互结，多见协热下利等。
黄芩可以清热利水（“逐水”），对治“肠澼泄利”，还能破血化瘀（“下血闭”）。
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黄连，大寒。
《神农本草经》：
主热气，目痛眦伤泣出，明目，肠澼腹痛下利，妇人阴中肿痛。
久服令人不忘。
黄连治疗“肠澼腹痛下利”，对水热互结导致的下利，疗效卓著。
黄芩、黄连清阳明热，止利。
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人参性凉。
《神农本草经》：
补五藏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目开心益智，久服轻身延年。
人参清温热的同时，还能养津液。
人参，除了作为使药出现以外，因其甘滋，还兼带有佐药的护养胃气的作用。
使药，起到沟通阴阳的作用，与君臣药的药性相反，半夏泻心汤使药有3味：
黄芩、黄连和人参。
如果我们对黄芩、黄连的药症细加审查的话，就会发现它们俩有一个共同的主对治症状，那就是“肠澼下利”，黄芩主治里有“肠澼泄利，逐水”；黄连主治里有“肠澼，腹痛下利”。
稍宽泛一点认识，是可以将两者概括为“肠澼下利”。
我们完全可以理解为这是对肠部有作用，当然，这是寒性药物对肠部的作用，而更有意思的是这一点与半夏、干姜的共同作用又相同。
干姜主治里有“肠澼下利”，半夏对治里有“肠鸣”，我们也可以宽泛的把半夏与干姜看成对肠部有作用，当然这是热性药物的作用。
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这就有意思了，针对“肠澼下利”在半夏泻心汤这里就有了一个微妙的处理，也就是说，不论你是热性的肠澼下利，还是寒性的肠澼下利，在半夏泻心汤的前提下，是都能对治的，不过要说清楚，这是在指症状说的。
是指在半夏泻心汤的方证条件下，患者有肠澼下利的症状，那么，就给医生你一个宽泛的条件，对这个肠澼下利，就不怕它是寒是热了，半夏泻心汤都能对治，无非是根据症状的表现的寒热的轻重程度，调调两边的药物重量而已。
偏寒了，我们就加大干姜半夏的用量，特别是干姜的用量；而偏热了，我们就加大黄芩黄连的用量特别是黄连的用量。
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说到这里，我们既然已经运用宽泛的思维方法思考半夏泻心汤了，不妨我们再多延展、多说几句。
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半夏泻心汤的寒性药物中还有一味重要的药物，那就是人参。
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人参。
《神农本草经》说它味甘，微寒，主补五脏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目，开心益智。
就本草经的这些主治症状而言，人参是针对人的精神方面的症候比较多的，这很值得我们注意。
在临床当中，用人参去祛寒或者解热，都不是常用的，我之所以有意把人参提出来讨论，是因为在临床当中，半夏泻心汤针对一些有轻度抑郁或有抑郁征兆的患者，往往有意想不到的效果，特别是针对又兼有虚劳倾向或者表现的半夏泻心汤方证的患者，每剂使用三十克生晒参，效果是十分明显的，我们不妨分析讨论一下。
实际上，人参在甘草的配合之下，针对内里的寒热邪气肯定是有效的，看看人参与甘草药症就可以明白的。
这自然就使我们想到半夏泻心汤为什么对有虚劳倾向的痞证患者有效且明显了，半夏泻心汤是阳旦类方，这也是重要的内容之一，因此，临床当中我们完全可以扩大使用半夏泻心汤。
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而半夏泻心汤当中还有大枣，补中益气，强力，除烦闷，治心下悬，肠澼，主心腹邪气，安中养脾，平胃气，通九窍，补少气少津液身中不足，大惊，四肢重，你看看，这个大枣，既能协助半夏干姜针对肠澼，也能有利于黄连黄芩对治肠澼，更能于甘草人参干姜协同温阳疗虚劳，定惊，安魂魄，如此也就不难理解半夏泻心汤能针对部分有精神方面疾患的患者和有虚劳症状的患者了。
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这算是扩大的话题，不在半夏泻心汤的正题之内，也是个人的自己谈，有错误全部归我自己，请大家谅解！
经过上边的药症分析，我们就得到了半夏泻心汤的主治，半夏泻心汤证的主症为心下痞塞胀满，按之濡，或者稍硬而不痛。
兼症可见恶心、呕吐，烧心泛酸，肠鸣，腹泻，腹痛，口干口苦，心中烦躁，小便黄等。
脉弦，关高或动，舌象偏淡，苔白或腻或干滞，或薄黄。
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有了这些，我们就可以根据具体患者的具体情况进行加减使用了，现在我们通过半夏泻心汤类方的比较，就可以学习“伤寒论”里边，仲景先师是如何对半夏泻心汤加减使用的了。
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我们看一下半夏泻心汤的条文
379.伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤，此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。
若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之；但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。
（宋149）+i1H.an"\&|0g"b6B9F3V9N
这一条文给出了《伤寒论》“痞”的概念，心下满而硬痛者，为结胸；心下但满而不痛者，为痞。
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半夏泻心汤就是针对这个痞而设的。
我们再来看一下半夏泻心汤的类方的情况：
有生姜泻心汤、甘草泻心汤、黄连汤、旋覆代赭汤、厚朴生姜半夏甘草人参汤、干姜黄芩黄连人参汤等。
先看一下生姜泻心汤，6o4O（s6j2A4T2g+y
条文：
“伤寒汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣下利者，生姜泻心汤主之。
”（宋157）
我们再来看一下生姜泻心汤的药物组成8q7whD2M;r
半夏40黄芩30黄连10人参30炙甘草30生姜40干姜10大枣12枚%x6j5O0E.I9b!
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生姜泻心汤比半夏泻心汤，只是多用了生姜四两，同时干姜改为一两，药物发生了小小的变化，生姜泻心汤的证侯于半夏泻心汤的主病机、主证侯没有变化，但是，症状有了不同的地方，生姜泻心汤的主治症状里有一个“胁下有水气，腹中雷鸣下利”，1v%V${8i#i"U8{8\7H
这说明中下焦水饮盛，肠鸣明显，会有腹胀出现，肚子一响就要马上腹泻，这是生姜泻心汤所对治的。
生姜泻心汤和半夏泻心汤的区别在于大量的用了“姜”。
我们来看一下干姜的药症：
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干姜热辛'@*v0L+z9B,{6m%{
《神农本草经》：
主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。
久服去臭气通神明。
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其中“肠澼下利，生者尤良”就很值得我们注意了。
也就是说，如果在痞证的前提下，肠的问题明显，这时候就是要用生姜泻心汤了，这里我们也就得到了半夏泻心汤的一个加减具体情况，即：
同样是阴痞，如果肠鸣明显，半夏泻心汤就变成生姜泻心汤，也就是半夏泻心汤加大生姜的用量，目的就是为了温化中下焦偏盛的水饮。
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生姜泻心汤对治的病位，在半夏泻心汤的病位上，又有了中下焦水饮偏盛的肠鸣表现，我们可以看成是生姜泻心汤于半夏泻心汤在病位上的差别，因此，我们可以得出一个概念：
当病位有所变化的时候，方剂也就随之调整加减。
好了，我们沿着这个思路往下走，马上就想到了甘草泻心汤。
我们来看一下甘草泻心汤的组成
甘草泻心汤）s%Y+i7A!
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炙甘草40黄芩30干姜30半夏40大枣12枚
黄连10
上六味，以水一斗，煮取六升，去滓；再煎取三升。
温服一升，日三服。
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我们来看一下条文：
“伤寒中风，医反下之，其人下利，日数十行，谷不化，腹中雷鸣干呕心烦不得安。
医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚。
此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也。
甘草泻心汤主之”（宋158））n.p1Nr%{;D2C9I2]4Y'V
太阳伤寒或者中风，要用汗法解表，医生反而用了攻下法，没有造成结胸，而是出现了痞证伴有严重的下利，“日数十行，谷不化，腹中雷鸣”，因为有阳明里参与，可以认为是“协热利”，寒饮多一些而已。
这个情况，和生姜泻心汤证的病机差不多。
“干呕心烦不得安”，都是水热上扰所致。
用生姜泻心汤就可以解决。
但是医生以为这是个里实证，继续给用攻下法施治，患者的痞结就更厉害了。
这本不是阳明里实热结，是胃气虚，有太阴水饮参与了。
客气，指的是外邪的内入，与水饮结合而逆阻心下，怎么还给攻下呢？
这种情况下，就要用甘草泻心汤来解决对治了。
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甘草泻心汤与半夏泻心汤的差别在于大量使用炙甘草。
我们来看一下甘草的药症:
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甘草平甘滋;e.Z$R3u*x6w（n6E/]0q
《神农本草经》：
主五藏六府寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创肿，解毒。
久服轻身延年。
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《别录》：
主温中，下气，烦满，短气，伤脏，咳嗽，止渴，通经脉，利血气，解百药毒，为九土之精，安和七十二种石，一千二百种草。
我们应该注意条文中的“但以胃中虚”这句话，我们不妨理解为这是对病态的描述。
而甘草就有“主五藏六府寒热邪气”这个主要药症主治，加大甘草的用量，十分合拍。
从这里我们可以推想出，这是与半夏泻心汤同样的方证，但是，病态发生了轻微的变化，于是就有了大量用炙甘草的甘草泻心汤的使用现实了。
当病态发生变化的时候，方剂也是要随之调整的，药物药量当然也就要随之加减了调整了。
今天我们先讲到这里，谢谢大家！
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大家好！
因为这一段时间，由我来于大家共同学习半夏泻心汤的加减，而我也没有没有什么水平，为了我们共同更好的学习，我会在这一段时间（大约也就是三四节课）之内，陆续发一些我使用这些方剂的医案，供大家批评
希望大家不吝赐教！
今天我发一个我最近的医案
孙某某女五十三岁聂村人2017年3月14日初诊
主诉：
偏头痛，已经有几年了，时常犯。
刻诊：
脉沉细弱。
舌淡，有齿痕，苔少，略胖舌。
手脚凉，比较怕冷。
烘汗，说不上什么时候就一阵出汗。
右半边头痛，已经有几年了，时常犯，有时候也好一阵子。
上个月，闹肚子，去医院，说是结肠炎，吃了药，现在的大便是一天一次或两次，稀便。
肚子有隐隐约约不舒服的感觉，不严重，有时候肚子呼噜响。
很少喝水，小便正常。
食欲差，吃饭不香。
因为头痛，有时候就闹得睡不好，睡着了也就睡着了，睡眠多梦，净梦见死去的人。
经常发脾气，易怒。
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这个患者很有意思。
她是见她的伙伴来找我服中药，效果出她意料之外，于是她也来找我了。
但是，她仍然有些不信任，因为，她为了这个偏头痛，她找了很多医生了，也去过不少的大医院，就是没有解决好，最佳的效果就是，好几天然后再犯，到后来也就疲沓了，反正是没有疼死，但就是没有解决好，所以也有些失去信心，这一次是看见同伴多年的咳嗽竟然有效，于是也就带着试一试的心态来了。
我都开了处方了，她还有些思思量量，。
我干脆说，你先吃一付药试试。
说实在的，我也是不怎么高兴，也没有任何的把握。
开方也有些乱。
处方：
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半夏40黄芩30黄连10干姜10党参30炙甘草30茯苓40生白术30前胡20
吴茱萸15生姜50大枣12个
一剂服两日，一日三服，饭后服。
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我们来分析一下这位患者的症状情况。
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她的主诉是找我来治偏头痛。
但是，她上个月才去医院检查，有结肠炎，经服药，现在好一点，但是仍然有肚子隐隐约约不舒服的感觉。
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与有几年的偏头痛相比较，这个结肠炎是新病，偏头痛多年，闹得身体有些虚劳了，再遇到新的邪气，导致了结肠炎，这里是有一个虚劳的底子的。
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而脉象的沉细弱，也提示了这一点。
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这些用六纲分析显然是属里症属虚寒，自然就是六纲属太阴了。
而多年的偏头痛，时常犯，这不是属少阳就是属厥阴，结合患者的其它症状表现，偏于寒多热少，因此就是属厥阴了。
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在五证上分析，患者有一点点痞证的表现，就是肚子的隐隐约约不舒服，加上纳差，不思食，吃饭不香，不过，这些都不是很典型，4_*q4V#M）t8{
然而，患者的寒热错杂却是显而易见的。
患者的烘汗，易怒，好发脾气，这些是烦热的轻度表现，上个月闹肚子，一天多次大便，现在也还存在一天或拉两次稀便，也很难说不含有协热利的情况，当然有热也不多，
患者的手脚凉，比较怕冷，舌象提示的水饮，这都是属于寒象的表现，*K%K&H0D:
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因此说是寒热错杂，只是寒多热少罢了。
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有了寒热错杂这个大前提，在加上不是多么典型的痞证症状，也就敢思考定痞证了。
当时患者说她有结肠炎的时候，我立刻追问了一句，肚子响不响，患者说有时候呼噜，这就够了，这就有了使用生姜泻心汤的有力依据了。
胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣下利者，生姜泻心汤主之
有了生姜泻心汤坐底，剩下的就是看次要症状了，这就是偏头痛的问题。
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患者即有虚劳的底子，又有虚寒水饮，这个舌象提示水饮了。
所以患者的偏头痛可以思考虚寒水饮上逆，属厥阴吗，因此就有间歇发作的特点，时常犯。
在生姜泻心汤里加用茯苓白术，是对治水饮上逆的。
这个偏头痛吗，前胡有点独具的个性，类似葛根对治颈项的那样，所以又加用前胡。
再者，患者的偏头痛有几年了，这是我们这里的地方语，就是有把几年的意思，可以理解为多年。
那么，这里就用到“内有久寒者”这一条了，患者的这个虚寒偏头痛是内有久虚寒的偏头痛。
那就得加用吴茱萸生姜了，生姜泻心汤当中生姜是原有的，只加吴茱萸就可以了。
内有久寒者，吴茱萸生姜、、、、、、汤主之
于是就有了上边的处方。
关于虚劳的问题，我在谈到半夏泻心汤有对治虚劳的功用是已经做了说明，也就是说半夏泻心汤（包括生姜泻心汤、甘草泻心汤）本有对治虚劳的功用，无需多说了。
汉传中医到底怎么样，我使用我知道。
三月十四日初诊，只拿了一剂药，到三月十六日上午，患者就来找我了，其实，还有一次药没有服呢。
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第一句话“还真的来。
真没想到，第一次喝上药就管事了，当天晚上就睡了一个好觉！
”呵呵，有效果就行。
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三月十四日初诊，只拿了一剂药，到三月十六日上午，患者就来找我了，其实，还有一次药没有服呢。
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第一句话“还真的来。
真没想到，第一次喝上药就管事了，当天晚上就睡了一个好觉！
”呵呵，有效果就行。
我还有意问了患者的大便情况，患者说，大便不那么稀了。
没有更动方子，又拿了两剂走了。
我也在思考，你吃了这三剂药，到底能管多久呢？
到现在已经过去半个多月了，就这个效果，也比之以前患者所找的那些医生的效果强多了。
我为什么发这个小医案呢？
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一则，这是我最近使用生姜泻心汤的实际例子;6o!
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二则，我是要回答昨天晚上有人提出半夏泻心汤与生姜泻心汤的差别的问题。
我只是问了患者一句肚子响不响，患者说有时候呼噜，够了，这就是我使用生姜泻心汤的一个有力的一句当然是在这个患者这里。
而且我认为生姜40克，好像还不足于对治这个患者的虚寒水饮，所以我用了50克生姜;/F/l'n-g,q/y*k.M!
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一句-----依据0I,q#K.w）j!
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三则，师父在阐述半夏泻心汤与生姜泻心汤的差别的时候，就是说的下焦水饮偏盛一点，这是没有任何问题的。
但是，这个肠鸣并伴随下利，虚寒水饮偏盛一点，并不妨碍协热利也同时存在，因此，半夏泻心汤减少干姜的用量，提高生姜的用量，变为生姜泻心汤，是很有意思的；
四则，我在使用生姜泻心汤的时候，首先判断的是寒热的多少。
我想说明的是，汉传中医的方剂配伍原则是，药性是规矩。
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分析患者的病症，辨证论治，辨的就是病机，而病机就是病位加病理，病理是核心，核心中病性是主导，五证病机辨的就是病性寒热温凉平，也就是“燥烦痞滞饮”。
而汉传方剂归类的四神二旦，也是寒热温凉平的法式，只有这样，才真正有了理法方药大一气的贯通。
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至于说到，辛散，苦泄，酸敛，咸润，甘缓等的五味之用的问题，这在“伤寒论类编补遗”中，
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