中风诊疗方案.docx

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中风诊疗方案

中风病中医诊疗方案

一诊断

（一）中医诊断标准

参照1996年国家中医药管理局脑病急症科研协作组制订的《中风病诊断与疗效评定标准》（二代标准）进行诊断。

（二）西医诊断标准

参照2005年中国卫生部疾病控制司、中华医学会神经病学分会制定的《中国脑血管病防治指南（试行）》进行诊断。

（三）治疗方案的选择和依据。

治疗方案根据国家中医药管理局“十一五”康复重点专科中风病诊疗方案拟订。

1.诊断明确；

2.生命体征平稳；

3.征得患者和家属的同意。

（四）标准住院日为≤90天。

（五）进入路径标准。

1、第一诊断必须符合中风病诊断标准（TCD编码为：

BNG080；ICD10编码为：

I61、I63）；

2、康复科住院患者，病情稳定；

3、除外急性期重度昏迷、严重脑疝或并发心肌梗塞或合并严重肝肾功能障碍、重症感染、严重的糖尿病等患者；

4、除外短暂性脑缺血发作、蛛网膜下腔出血等患者；

5、当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径；

6、患者同意接受治疗。

二中医治疗方案

（一）急性期

1.康复评定

选择的量表包括简易智能量表（MMSE）评价认知功能，berg平衡功能评定，Brunnstrom偏瘫效价评定等。

如果发现存在抑郁以及运动、感觉、认知、交流和吞咽功能缺损，应由来自康复治疗小组的相应医师进行正规的评定。

2.治疗

脑卒中急性期在内科治疗，以确保并发症风险的降低。

患者生命体征稳定后即可介入康复治疗。

进行床上良肢位的摆放、被动运动、早期床上活动（包括翻身、床上移动、床边坐起、桥式运动）等等康复训练。

避免患侧肢体输液。

（二）中经络

〔软瘫期〕

１．康复评定

运动功能评定首选Brunnstrom评价法、Fugl-Meyer量表运动功能评定、日常生活活动能力评定首选Barthel指数量表、Berg平衡功能评定。

此外，根据患者的功能障碍情况选择相关评定内容，如认知功能的评定包括失认症、失用症评定等；在康复训练中还应了解患者的心肺功能，避免过度疲劳，必要时可进行心肺功能评定。

此期可以进行肌力评定，但须注意防止评定的姿势和方法引发痉挛的出现。

（1）Fugl-Meyer量表运动功能评定标准：

运动总积分

分级

临床意义

＜50分

Ⅰ

患肢严重运动障碍，几乎无运动

50～84分

Ⅱ

患肢明显运动障碍

85～95分

Ⅲ

患肢中等度运动障碍，手功能障碍

96～99分

Ⅳ

患肢轻度运动障碍

（2）根据Barthel指数记分，将日常生活活动能力分成良、中、差三级：

①＞60分为良，有轻度功能障碍，能独立完成部分日常活动，需要部分帮助；

②60～41分为中，有中度功能障碍，需要极大的帮助方能完成日常生活活动；

③≤40分为差，有重度功能障碍，大部分日常生活活动不能完成或需他人服侍。

２．治疗

Brunnstrom偏瘫功能分级的Ⅰ～Ⅱ级。

其功能特点为中风患者肢体失去控制能力，随意运动消失，肌张力低下，腱反射减弱或消失。

软瘫期的治疗原则是利用各种方法诱发肢体肌力出现、预防并发症和继发性损害。

（１）传统手法治疗首选叩击法或拍法作用于患侧，叩击或拍打时手掌应尽量放柔软，慢拍快提，顺序从下到上，频率约100次/min，以皮肤发热潮红为度。

若伴有患侧上肢肿胀，可选用滚法治疗，顺序从下到上。

注意：

各关节特别是肩关节、腕关节不宜使用拔伸法、扳法、抖法，以免造成韧带、肌肉损伤，甚至引起关节脱位。

（2）功能训练

1）良肢位摆放。

2）被动活动：

应尽早进行各关节被动活动训练。

在进行训练时，训练时手法应在无痛范围内进行。

对于已经出现有关节疼痛的病人，训练前可作热敷等止痛治疗。

注意保护肩关节、髋关节。

3）床上训练：

只要病人神志清醒，生命体征稳定，应及早指导病人进行床上的主动性活动训练，包括翻身、床上移动、床边坐起、桥式运动等。

4）物理因子治疗：

生物电反馈，中频脉冲电治疗、空气压力波治疗均可选用。

5）、康复主要训练项目包括：

偏瘫肢体功能综合训练、平衡功能训练、转移训练、轮椅功能训练、电动起了床训练等。

（3）方药：

A.患者以肝肾不足、瘀血阻络为主症，予大补阴丸合补阳还五汤。

B.若患者久病伤及脾胃，气血生化无源，可配以补脾益气，活血通络的中药，予以补阳还五汤加减。

C.患者以风痰瘀血痹阻脉络为主，可配以祛风化痰，活血通络的中药予“半夏白术天麻汤”加减。

（4）针灸

针刺疗法日1次，针刺处方：

第一组穴位顶颞前斜线、顶颞后斜线、肩髃、手三里、外关、合谷、梁丘、足三里、解溪、悬钟、太溪、三阴交

第二组穴位百会、四神聪、智三针、曲池、内关、后溪、腕谷、丰隆、关元、太冲、风市、申脉、照海、阳陵泉

刺灸法：

两组穴位交替使用，电针上下肢各2组用断续波；其余穴位用平补平泻，留针30min。

（痉挛期）

１．康复评定

分别运用改良Ashworth量表、Brunnstrom评价法、Fugl-Meyer量表和Barthel量表评定，患者肌张力、肢体运动功能和日常生活活动能力的改善情况。

２．治疗

此期相当于Brunnstrom偏瘫功能评价的Ⅲ～Ⅳ阶段。

此期的功能特点为肌张力增高、腱反射亢进、随意运动时伴随共同运动的方式出现。

治疗重点在于控制肌痉挛、促进分离运动的出现。

（1）传统手法治疗：

不同的肌群部位采用不同的手法，可以调节患肢肌肉和神经功能，诱发正常运动模式的建立，有利于促进主动运动和分离运动的完成，提高整体功能的恢复。

1）弹拨法

上肢　弹拨肱二头肌、肱桡肌、肱骨内上髁的肌腱附着处，以酸胀为度，每处1～2min，可以缓解优势侧的肌痉挛。

下肢　弹拨内收肌、股四头肌、小腿三头肌肌腱附着处，拇指深按肌腱，酸胀为度，每处1～2min，可以缓解优势侧的肌痉挛。

2）擦法

上肢　用快速掌擦法擦上肢的后侧（相当于肱三头肌和前臂伸肌肌群），每处1～2min，频率为120次/min左右，局部发热为度。

　　下肢　用快速掌擦法擦大腿的的后侧和外侧（相当于腘绳肌和阔筋膜张肌）、小腿前面（小腿前肌群），每处1～2min，频率为120次/min左右，局部发热为度。

3）运动关节法

上肢缓慢伸肘、伸腕和伸指关节后屈肘、屈腕和屈指关节，1～2min。

下肢缓慢屈髋、屈膝和背屈踝关节后伸髋、伸膝和跖屈踝关节，1～2min。

（2）功能训练：

抑制协同运动模式，训练随意的运动，提高各关节的协调性和灵活性，帮助患者逐渐恢复分离运动。

1）运动治疗

①抗痉挛手法：

内容包括良肢位的摆放、抗痉挛模式（RIP）训练、关节活动度的保持以及痉挛肌肉的静态牵张等。

针对痉挛可采用牵拉、挤压、快速摩擦等方法来降低患者上肢的肌张力。

②感觉刺激：

根据Rood技术，可以通过各种感觉刺激抑制痉挛，如轻轻地压缩关节，在肌腱附着点上加压，用坚定的轻的压力对后支支配的皮表（脊旁肌的皮表）进行推摩，持续的牵张，缓慢地将患者从仰或俯卧位翻到侧卧位，中温刺激，不感觉热的局部温浴，热湿敷等。

③治疗性训练：

偏瘫肢体功能训练、平衡功能训练、关节松动治疗等。

2）作业治疗：

利用负重练习或在负重状态下的作业活动降低患侧上肢的肌痉挛。

进行如持球、持棒等动作进行针对协同运动的练习。

此外，还可选择抗痉挛的支具。

其中常用支具有针对手指屈曲、腕掌屈曲痉挛的分指板，还有充气压力夹板。

（3）物理因子治疗:

痉挛机治疗仪治疗患肢；每日1次，蜡疗降低肌肉张力，每日1次。

（2）针灸疗法

针刺疗法日1次，针刺处方：

第一组穴位顶颞前斜线、顶颞后斜线、肩髃、手三里、外关、合谷、梁丘、足三里、解溪、悬钟、太溪、三阴交

第二组穴位百会、四神聪、智三针、曲池、内关、后溪、腕谷、丰隆、关元、太冲、风市、申脉、照海、阳陵泉

刺灸法：

普通针刺。

（相对恢复期）

1.康复评定

此期评定的重点是日常生活活动能力，可应用Barthel指数进行评定。

可采用Fugl-Meyer量表评定患者运动功能、Berg平衡功能评定、Brunnstrom偏瘫功能评价。

以便及时了解患者存在的障碍，调整康复计划和方法，为患者回到家庭和社区做好准备。

心理和认知功能的评定可根据患者的情况加以选择应用。

2.治疗

相对恢复期相当于Brunnstrom偏瘫功能评价的Ⅴ～Ⅵ阶段。

此期的功能特点为肌痉挛轻微甚至完全消失，能进行脱离协同模式的自由运动，甚至能进行协调的单关节运动。

治疗上应在继续训练患者肌力肌耐力的基础上，加强身体协调性的训练和日常生活活动能力的培养，鼓励小组训练的方式积极参与社会活动。

如果放弃或减少功能锻炼，已有的功能极易退化。

（1）功能训练：

在继续训练患者肌力肌耐力的基础上，以提高身体的协调性和日常生活活动能力为主要原则。

训练内容有提高协调性、速度的作业治疗和增强肌力、肌耐力的运动治疗。

（2）在进行功能训练的同时，可适当配合针灸、推拿等传统康复方法，以达到协同提高肌力、解除功能训练后肌疲劳的目的。

1）采用运动关节类手法及按揉法、拿法、搓法等以防止关节挛缩、解除功能锻炼或针灸后的肌疲劳、增强本体感觉的刺激，促进运动模式的改变。

[操作]：

①按揉上肢的肩髃、臂臑、曲池、手三里、外关、合谷，每个穴位约0.5min，每次持续用力3～5秒钟。

下肢按揉髀关、风市、伏兔、血海、阳陵泉、足三里、解溪、昆仑、太溪、太冲穴，每穴约0.5min，每次持续用力3～5秒钟。

每天1次，10次为一疗程。

②沿手足三阳经、三阴经的循行部位，自上而下拿上下肢，手法操作3～5min，每天1次，10次为一疗程。

（2）方药：

A.患者以肝肾不足、瘀血阻络为主症，予大补阴丸合补阳还五汤。

B.若患者久病伤及脾胃，气血生化无源，可配以补脾益气，活血通络的中药，予以补阳还五汤加减。

C．患者以风痰瘀血痹阻脉络为主，可配以祛风化痰，活血通络的中药予“半夏白术天麻汤”加减。

（五）并发症的治疗

1.肩痛

肩痛是中风患者常见的并发症。

患侧肩和上肢的肌张力异常与处置不当、肩关节粘连性改变、肩关节半脱位、肩-手综合征等多种因素均是导致肩痛的原因。

肩痛的存在阻碍了中风患者功能恢复和整体康复进程,从而影响了其生活质量。

（1）预防：

卧位时采取良肢体位；坐位时,患侧肘部、腕部和手应有良好的支撑,避免患侧上肢向下拖垂,以及腕关节和手指关节的屈曲；避免对肩关节进行过度牵拉；早期在作肩关节被动运动时关节活动度应在90-120度，早期佩戴肩带，积极加强、肩部肌肉的训练。

（2）治疗：

对已发生肩痛的患者，可采用以下方法处理：

1）早期活动：

肩关节早期活动可以防止因制动引起的关节粘连性病变,但应注意不适当的活动可以引起关节周围软组织损伤和肩痛。

2）物理因子治疗：

低中频电疗、TDP、微波治疗、蜡疗的应用等治疗措施有益于缓解肩痛。

对于肩手综合征引起的肩痛，还可采取缠指法：

用直径约1～2mm的绳子从远端向近端缠绕患手每一手指及手掌至腕关节，然后再一一解开绳子，可每天重复进行。

其机理是通过向心性的挤压促进血液循环。

目前有着同样机理的“气压疗法”（也称充气循环）也广泛用于患肢水肿的治疗和肩手综合征的预防。

对于肩带痉挛引起的疼痛还可采用关节松动治疗。

2.吞咽功能障碍

（1）康复：

吞咽功能训练包括基础训练和治疗性进食训练。

基础训练是针对那些与摄食－吞咽活动有关的器官进行功能训练；治疗性进食训练则是使用食物同时并用体位、食物形态等补偿手段进行的训练。

采用吞咽电刺激治疗仪治疗每日1～2次。

3.言语障碍

（1）康复评定

采用汉语标准失语症检查表评定失语症，采用构音障碍评定表评定构音障碍。

（2）治疗

①康复：

失语症患者的言语障碍主要表现在听理解障碍、口语表达障碍、阅读障碍和书写障碍。

在功能训练方面要坚持“听、说、读、写”四者并重，针对这四个方面障碍的程度不同选择不同的训练内容。

4.认知功能障碍

（1）康复：

１）注意力训练：

可进行如下训练：

在有信息，特别是新信息进入时提醒患者；在病房中，避免使用单调的颜色，用图片和照片置于患者的生活环境中也有帮助；鼓励患者以直立姿势训练；任务可以经常更换，在患者觉醒水平最高时安排高觉醒要求的任务，即“最不感兴趣的任务”。

２）记忆力训练：

先将3—5张绘行日常生活中熟悉物品的图片卡放在患者面前，告诉患者每卡可以看5秒，看后将卡收去，让患者用笔写下所看到的物品的名称，反复数次，成功后增加卡的数目；反复数次，成功后再增加卡片的行数（如原仅一行，现改放两行或三行卡片等）。

　３）半侧空间忽略训练：

通过促进对忽略的视觉的搜索，来改善忽略。

如将数字按顺序粘贴在木钉板的每一个小孔的边上，让其按数字的顺序将木钉插入进行训练；利用左右两个不固定的光源刺激，移动光源让患者注视和追视光源的位置；利用图片进行视觉的强化训练等。

5、抑郁：

以“智三针”为主，可配合心理治疗较重者配合药物干预。

6、睡眠障碍：

传统康复选择浅针治疗。

手法点穴治疗，可配合抗抑郁及促进睡眠药物，必要时睡前服用。

三、有无变异及原因分析

1、并发症：

本病卧床时间较长，主要有压疮、下肢深静脉血栓、肺部感染、尿路感染、骨质疏松等，轻者会导致延期治疗，重者退出本路径。

2、合并症：

本病老年人多见，常合并有严重心血管疾病、糖尿病等，可能需要同时处理而致疗程延长。

3、在治疗期间出现二次中风，需行手术治疗或需到内科继续治疗的，不纳入本路径。

四、疗效评定标准及出院标准

1.生命征稳定，无症状加重和出现其他并发症。

2.功能一定程度恢复，能辅助下或独立进行日常生活活动；

3.颅脑CT或MRIX复查无新发病灶；