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题目《对我国医疗责任保险发展的分析》

姓名刘静

学号0810931120

所在学院经济与政法学院

专业班级08保险1班

指导教师李娟老师

日期2011年6月

目录

医疗责任保险的定义和基本概况···················1

医疗责任保险在国内外实施的现状情况·············2

医疗责任保险在我国实施过程中存在的问题及原因···4

对医疗责任保险发展的建议·······················6

责任保险课程设计评阅意见表·····················9

一、医疗责任保险的定义和基本概况

医疗责任保险是指投保医疗机构和医务人员在保险期内，因医疗责任发生经济赔偿或法律费用，保险公司将依照事先约定承担赔偿责任。

具体的医疗责任保险是指按照权利义务对等的原则，由保险公司向被保险人收取一定的保险费，同时承担对被保险人所发生的医疗事故给付赔偿金的责任。

既可由医生个人投保，也可由医院投保，保险公司承担医疗机构及医务人员在从事与其资格相符的诊疗护理工作中，因过失发生医疗事故造成的依法应由医院及医务人员（即被保险人）承担的经济赔偿责任。

　　医疗职业责任保险以医院为投保对象，普遍采用以索赔为基础的承保方式。

　　主要负责：

在保险期间或追溯期及承保区域内，被保险人的医务人员在诊疗护理活动中因过失造成患者人身损害，依法应由被保险人承担的赔偿责任以及事先经保险人同意的仲裁或诉讼费用及律师费用。

　　免除责任：

　　1、被保险人或其医务人员的故意行为或非执业行为；战争、类似战争行为、敌对行为、军事行动、武装冲突、恐怖活动、罢工、骚乱、暴动；盗窃、抢劫；核反应、核辐射及辐射性污染；地震、雷击、暴雨、洪水等自然灾害及火灾、爆炸等意外事故造成的损失、费用和责任；

　　2、未经国家有关部门认定合格的医务人员进行的医疗护理工作；被保险人或其医务人员从事未经国家有关部门许可的诊疗护理工作；被保险人或其医务人员被吊销执业许可或取消执业资格以及受停业或停职处分后进行的诊疗护理工作；被保险人的医务人员在醉酒或药剂麻醉状态下进行诊疗护理工作等；

　　3、被保险人的医务人员的人身伤亡；被保险人与患者或其近亲属签订的协议所特别约定的责任；被保险人的医务人员对患者在诊疗护理期间的人身损害无过失，但因发生医疗意外造成患者人身损害而承担的民事赔偿责任。

二、医疗责任保险在国内外实施的现状情况

（一）医疗责任保险在我国的实施现状

由于经济发展水平、法律制度欠缺、保险意识薄弱、需求不足等因素的影响，我国医疗责任保险的起步相对于其它财产责任保险要晚得多。

早在上世纪80年代末，个别地区开办了地方性的医疗责任保险

　　但由于受各种因素的发展，此种险种发展一直十分缓慢。

直到2000年1月，中国人民保险公司开始在全国范围内推出医疗责任保险，此后，平安、太平洋等保险公司等也先后开办了此项保险业务。

由于对医疗责任保险的市场及法律环境缺乏深入认识，不少保险公司对医疗责任保险持慎重的态度，并没有在市场大力推广，而是采取密切关注市场动向、收集市场信息、谨慎试办业务的相对保守策略，从而制约了医疗责任保险的普遍推广。

而且，由于受各地的市场状况、当地政府的政策和保险公司经营策略的影响，各地区医疗责任保险的发展差异较大，各保险公司在不同地区的业务状况参差不一。

如在北京市有10家财产保险公司，只有人保和太平两家分公司开展了医疗责任保险。

人保北京分公司和太平北京分公司分别于2000年和2003年8月起开办医疗责任保险，但业务规模普遍不大，且经营状况并不容乐观，如，2002年前人保北京分公司曾有多家支公司开办该业务，共承保16家医院。

到2004年则只有一家支公司开办此业务，承保医院下降至4家;太平北京分公司到2004年5月承保医院15家，累计实现保费342.5万元，已决赔偿案件4起，已决赔偿12.96万元，未决赔款25万元。

　　而在医疗责任保险发展最为迅速的上海市，在卫生行政部门的积极推动下，医疗责任保险从2002年就开始全面启动，人保上海分公司承保了上海近500家医疗机构的医疗事故责任保险，几乎涵盖了所有的公立医院和城镇医保定点医院。

2003年，在引入竞争机制的情况下，太平洋保险上海分公司也推出了自己的医疗责任险产品，但人保上海分公司仍保持了95%以上的市场占有率。

　　尽管医疗责任保险已在各地陆续推出，但是医院对起反映普遍比较冷淡，投保的积极性并不是很高，很多医院仍处于观望的状态。

如，据北京市拥有各级各类医院（含中央直属和部队医院）共计551家，2003年投保医疗责任险的医院不足20家，部分医疗机构的赔案和赔付率都很高。

目前，大多数投保医院都是医疗纠纷较多或因医疗纠纷引发赔偿负担较重的医疗机构，或者有选择性对风险较大科室如外科、妇产科等投保，从而存在较为严重的逆向选择行为，而保险公司目前的保险产品并未能根据科室不同、手术类型不同差别收费，对于客户的逆选择行为往往难以避免，从而增加了医疗责任保险的经营风险。

　　总体上而言，我国医疗责任保险尚处于起步阶段，发展还十分不成熟，且面临较多的发展障碍和存在比较突出的问题。

但是，随着经验的积累、观念的转变、公民权利意识的增长、　法律制度的健全，医疗责任保险仍然具有十分广阔的发展前景。

（二）医疗责任保险在国外实施的现状情况

医疗责任保险产生于20世纪20年代，50-60年代代得到迅速发展，至70年代欧美已初步形成比较健全的医疗责任保险市场。

目前该险种已发展成为职业责任保险中最主要的险种。

从组织模式来看，国外医疗责任保险主要有两类：

　　1、商业保险模式

　　以美国为代表，医院和医生都必须分别向商业保险公司购买医疗责任保险，这主要是因为其国内绝大部分医院都是私立医院，是完全市场化的医疗服务体制。

美国医生年平均收入约20万美元，其中约1.5万美元用于购买医疗责任保险，相当于其年收入的7.5%，风险较大的外科、产科医生投保费用一般高达5-10万美元，相当于其年收入的1/4-1/2。

一旦出现医疗事故或差错，保险公司就会及时介入，承担纠纷处理与经济赔偿的责任。

　　2、互助保险模式

以英国为代表，由医师保护协会、国民医疗服务诉讼委员会和医师维权联合会三家机构负责医疗损害的处理和赔偿。

在英国，加入相关的医师协会是医务人员从事医疗工作的前提，只要加入，该协会就会自动提供互助性医师责任保险。

医师协会运用风险管理技术对可能发生的医疗损害风险进行管理，在科学测定风险概率及损失程度的基础上，计算所收取的会费标准，筹集医疗损害赔偿基金。

国民医疗服务诉讼委员会是由公立医疗机构和卫生局组成，它专门承担公立医疗机构在其执业范围内的医疗损害风险的赔偿责任，其资金来源主要靠国家投入，是以国家为主体管理医疗范围内的医疗损害赔偿风险。

而医师维权联合会主要承担私立医疗机构和公立医疗机构执业范围外的医疗损害赔偿责任。

三、医疗责任保险在我国实施过程中存在的问题及原因

制约我国医疗责任保险发展的因素是多方面的，具体分析如下：

（一）保险条款不完善。

　　主要表现在以下几个方面：

　　1.承保范围小。

从目前各保险公司给出的医疗责任保险条款来看，一般都只对医疗事故承担赔偿责任，排除了医疗意外。

而据对以往发生的医疗纠纷案例进行回顾分析，其中只有不足20%经鉴定或审理被确定为医疗事故，这就意味着大多数医疗纠纷不属于保险责任范围，据此不少医疗机构认为保障能力有限，所以投保意愿不强。

　　2.赔偿限额低。

即使是被确定为医疗事故也不一定能够得到全额赔偿，各保险公司都在其条款中规定了每人赔偿限额和累计赔偿限额，超过部分就要医院自负。

以中国人保财险医疗责任保险条款为例，每人赔偿限额30万，累计赔偿限额根据医院病床数的多少从30万-300万不等，这个限额在今天这种公民权利意识高涨，法制逐步健全，动辄上百万的重大医疗损害赔偿案件已经屡见不鲜的现状面前实在是杯水车薪。

因此，不少医疗机构认为其达不到弥补损失的目的，无法转移风险。

　　3.期内索赔式不符合医疗行业的特殊要求。

医疗责任保险的保险期限一般为一年，采期内索赔式，即在保险有效期限内提出赔偿请求时，保险人才负责赔偿，对于虽发生在保险期限内，但在保险期限后才发现并提出索赔的请求不负责赔偿。

对于保险公司来说，这可以避免“长尾问题”，降低其经营风险，但却大大增加了投保人的风险。

　　4.保险双方权利义务不明确。

医疗责任保险合同是双务合同，诚实信用原则是其履行的重要法理基础，当事人应当权益均衡，善意公平地交易。

同样以中国人保财险医疗责任保险条款为例，通观其7个构成部分，除了对投保人单方义务的约定外，没有保险人对等义务的规定，这严重违背了公平交易的原则。

（二）保险产品单一，产生投保逆选择问题

　　保险公司对目前提供的相关产品未进行细分，即使风险差距很大的医务人员在保险费率上也没有什么差别，这极易引发投保时的逆选择问题。

风险较小的医院不愿投保，风险较大的医院投保积极性高，而这些医院也无需支付更多的费用。

长此以往，会使赔付率处于高水平，纯保费部分居高不下，极大地限制了小风险医院的投保积极性。

　　（三）保险公司服务不配套，达不到医疗机构投保的目的

　　不少医疗机构投保的目的，一方面是为了减轻经济负担，但更主要的是希望保险公司积极介入纠纷的处理，将矛盾转移到院外。

然而实际情况却是，医疗责任保险仅能将部分经济赔偿转嫁给保险公司，至于纠纷的处理基本上还是靠医院自己。

而且根据《医疗事故处理条例》和不少保险公司医疗责任保险条款的相关规定，医疗事故必须经过医疗事故鉴定委员会的鉴定，才能给予赔偿，而医院向保险公司申请赔偿时，要提供执业证明、病历资料、医疗事故技术鉴定书、伤残或死亡证明、患者书面索赔申请、事故情况说明、赔偿项目清单等一系列材料，其处理时间之长，手续之繁琐，使受损害患者和医疗机构都无法摆脱漫长的医疗纠纷处理过程，达不到通过医疗责任保险缓解医患关系，转移医患矛盾的目的。

　　（四）法律不统一，法制环境不完善

　　在医疗损害赔偿方面，我国有《民法通则》、《医疗事故处理条例》、《关于参照<医疗事故处理条例>审理医疗纠纷民事案件的通知》、《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》、《关于审理人身损害案件适用法律若干问题的解释》以及《消费者权益保护法》等一系列法律法规。

由于司法界的认识不统一，在医疗损害赔偿案件的法律适用上出现了“二元化”的现象。

同一起纠纷，援引不同的法条判决结果就大相径庭，这对医疗责任保险的发展产生了消极影响。

医疗责任保险在承保技术方面要求较高，需要专业技术人员对其进行科学的风险评估。

而此险种在我国尚处于起步阶段，由于医疗风险评估数据缺乏，经营技术相对落后，导致风险定价不够科学，费率的厘定缺乏依据，对道德风险和逆选择的控制水平不高，影响了保险公司经营的稳定性，而法律适用的不统一，无疑又加重了这种局面。

因此，限制了保险公司发展医疗责任保险业务的积极性，也限制了医疗责任保险社会管理功能的发挥。

四、对医疗责任保险发展的建议

针对医疗责任保险发展过程中出现的问题，必须借鉴国内外和其他险种的经验，通过政府、保险公司、医疗机构、患者多方的努力进行彻底改革。

（一）政府方面

　　1.仿照交强险，实行强制性医疗责任保险，健全法制环境。

医疗活动的高风险性决定了必须为其引入风险转移机制，不少发达国家将医疗责任保险列入法定保险范畴，投保率几乎达到100%。

我国目前以自愿为基础的商业责任保险已不能满足责任保险改革发展的基本需求，所以当务之急可仿照交强险，根据我国医疗体制改革和医疗责任保险的发展现状，通过立法规定所有医院和医护人员都应当投保，将医疗责任保险的发展纳入法制化轨道。

这不仅对投保人、保险人和患者均有利，还可促进该险种在我国的良性发展。

　　2.给予政策扶持和财政补贴。

商业性保险公司是完全市场化的主体，追求目标是利润最大化，如果政府不对其进行政策扶持和市场引导，保险公司则可能放弃医疗责任保险这一经营风险大、收益少的险种，集中精力发展那些较为成熟、经营稳定、效益好的险种。

因此政府应加大扶持力度，在逐步推行强制性医疗责任保险的基础上，对发展医疗责任保险的保险公司给予税收优惠等措施。

保险公司也应履行自己的社会责任，在该险种上不以盈利为目的，积极配合政府，合理记取保费。

此外，考虑到我国卫生事业的福利性和公益性，政府还应给予医疗机构财政补贴，以减轻负担，专心发展医疗技术。

　　3.仿照交强险，建立第三方医疗纠纷鉴定调解机构。

从实践来看，医疗纠纷的处理问题是投保医疗机构最为关心的问题，妥善处理好医疗纠纷，对于发展医疗责任保险至关重要，所以笔者认为可以仿照交强险，出现汽车事故后双方由原来的争吵解决转变为找交警进行责任认定，然后找保险公司索赔的模式，建立独立于医疗机构和保险公司之外的隶属于行政部门的第三方医疗纠纷鉴定调解机构。

北京市在推行强制医疗责任保险时就设立了医疗纠纷调解处理机构。

医疗纠纷调解处理机构是经保险公司委托，从事医疗责任争议的调查、调解处理、诉讼及防范指导等工作的社团组织或者社会中介组织，配备有相应的临床医学、药学、卫生法学和保险等专业人员，专门从事医疗纠纷调解处理工作并依法承担民事责任。

调解中心的服务方式可以概括为一站式全程全方位服务，发生医疗纠纷后，医院先向保险公司报案，保险公司再通知调解中心派人到医院调解，如果患者愿意调解就填写申请说明书，中心正事介入医疗纠纷，调查取证。

如果不愿意调解，也可选择民事诉讼。

这样不仅能解决医疗机构买了保险却仍无法摆脱医疗纠纷处理事务的困扰，还能解决保险公司人才缺乏的烦恼，另外作为第三方参与调解容易取得患者的信任，使纠纷得到尽快解决。

虽然作为新生事物，这种解决途径在社会上还没有形成共识，但相信经过了磨合期，各方协调性增强，必能达到最佳的社会效应。

（二）保险公司方面

　　1.丰富保险产品。

不少医疗机构认为医疗意外和并发症才是目前医疗纠纷处理中真正棘手的问题，因此，医疗责任保险只对医疗事故进行赔偿是不够的，还应将医疗意外包含在其中。

而且，现在的医患纠纷往往不限于单纯的医疗活动造成损害，还包括在整个就医过程中所遇到的各种问题，比如，在医院滑倒，电梯出现问题等，在这些情况下，如果医院的的管理存在缺陷或者过失，仍要承担赔偿责任。

因此，保险公司还可针对这一情况提供相关的保险。

　　2．提供综合性服务。

医疗机构不仅仅希望通过医疗责任保险转嫁经济赔偿的负担和纠纷处理事务，还希望通过保险公司的风险管理经验降低事故发生率。

保险公司也应在促进医疗卫生系统的良性运转中担当重要角色。

不仅要开发、改进市场需求的产品，还应为医务人员开展医疗风险防范咨询，提供法律知识和行业风险培训，进行医院风险评估，提出合理化建议等，以全面、优质、高效的理念服务于社会。

　　4.完善保险条款，约定保险人的抗辩义务。

医疗责任保险条款还有许多不足之处，需要在实践中总结经验不断完善。

目前迫切需要且能够实现的是约定保险人的抗辩义务。

依据医疗责任保险条款，在纠纷处理过程中，保险人始终处于主动地位，并有机会控制整个争议解决过程和结果，因此，保险人应承担对第三人索赔的抗辩义务。

这不仅是基于诚实信用原则合同双方都应依照善意和公平的交易方法履行自己的契约义务，并不得有损害对方权利而使自己受益的行为。

而且也是基于投保人对保险人行为的信赖，相信保险人在对抗第三人的索赔中，会为投保人的利益作出妥当的安排。

约定保险人的抗辩义务，不仅能将医务人员从纠纷中解脱出来，还能得到保险机构的专业帮助，最大化地实现医疗责任保险的功能，有利于该险种的持续发展。

　　（三）医院方面

　　作为投保人，医院首先应给予保险公司足够的信任。

其次，做好本职工作，如认真书写病历、保管病案资料等。

发生纠纷后，及时报案，主动地配合保险公司调查取证。

另外，还应与保险公司多沟通，以便保险公司能了解医疗机构的需求，不断改进服务质量。

　　（四）患者方面

　　由于患者个体的差异性也是造成医疗高风险的原因之一，因此，仅仅由医疗机构购买医疗责任保险是不够的，还应该由患者共同分担疾病的风险。

应加大宣传，增强患者的风险意识，树立有纠纷找保险公司，合理合法索赔的观念。

课程设计评阅意见

学生姓名

刘静

专业班级

08保险

学号

0810931120

题目

《对我国医疗责任保险发展的分析》

序号

评分项目

满分

占总成绩％

评分

1

学生平时表现

100

30％

2

文章内容、结构、创新性

100

70％

3

文章表述、格式

总分

评

语

评阅教师签名：

年月日