高血压脑出血患者入院后护理工作流程.docx

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高血压脑出血患者入院后护理工作流程

高血压脑出血患者入院后护理工作流程

病人入院后

手术前：

主班护士：

a按置床位，通知主管大夫、责任护士，建立病历档案，填写床头牌、一览牌。

护士甲：

安置病人至床上，测量T、P、R、BP，观察病人意识、瞳孔、肢体活动情况，询问病人有无剧烈头痛、呕吐等症状，进行GCS评分并记录。

护士乙：

a即可给予输氧，快速静点20%甘露醇250ml。

b绝对卧床，抬高头部15°，松解衣服，注意保暖。

C烦躁患者，遵医嘱给予镇静药物。

D及时吸出口、鼻腔内呕吐物、分泌物，保持呼吸道通畅。

评估病人，填写入院评估表及患者入院知情同意书。

（评估内容包括病人姓名、性别、年龄、职业、既往史、过敏史、T、P、R、BP、H、W、意识状态、全身营养、皮肤、四肢活动情况以及饮食、睡眠、大小便、烟酒嗜好等。

执行手术常规准备：

a剃头b备血、急查血常规、凝血系列、心电图等，完善各项检查，c青霉素、先锋霉素皮试d留置尿管E脑室外引流患者，还应备好脑室引流包，脑室外引流装置2套。

B正确执行处理医嘱并入录电脑，抄写护理单，通知责任护士定于xx点，在xx麻醉下行xx手术。

躁动病人适当约束，以免坠床。

制订护理计划，实施护理措施

手部系腕带标识（写明床号，姓名、诊断、住院号等。

做入院宣教：

介绍住院须知，环境设施，探视、陪护制度。

肌注术前用药，备好术中用物如CT片、病历、心电图及各项化验检查

送往手术室

记录一般或危重病人护理记录

整理床单元，臭氧机消毒

备好多参数生命监护仪

完善各项护理文书记录

病人手术回房

手术后：

护士丁：

微机打出输液卡

护士甲：

接病人，测BP、P、R，观察病人意识、瞳孔、肢体活动情况，进行术后病人评估并记录。

护士乙：

给予氧气吸入

护士丙：

接手术病历，体温单上填写手术回房时间和天数。

连接生命监护仪，持续检测生命体征及血氧饱和度，控制血压维持在140—160/90—100mmHg之间。

正确执行处理手术后医嘱

护士丙：

接病历，填写手术回房时间和手术天数。

粘贴液体瓶，核对药物

妥善固定头部引流管、尿管

，观察头部伤口敷料有无渗血、渗液？

脑室外引流患者，注意引流调节瓶高度（一般应距穿刺处10～20cm，固定牢固，防止脱落）和液面波动情况。

抄写治疗单、护理单，微机入录医嘱

摆药加药（严格执行无菌操作）

抄写治疗单、护理单，微机入录医嘱

巡视病人，观察病情，续换液体

保持引流通畅（严防引流管受压、打折、脱出。

）

遵医嘱执行手术后护理常规及术后用药

通知责任护士治疗用药

通知责任护士、治疗护士执行并实施相关护理治疗

通知责任护士、治疗护士执行并实施相关护理治疗

遵医嘱执行手术后护理常规及术后用药

翻身拍背，定时雾化吸入。

共同查对当日医嘱

做好心理疏导，加强护患沟通，消除患者及家属焦虑恐惧心理

认真做好出入液量记录及护理文书书写。

口腔护理，尿道口消毒

小夜班护士：

床头交接病人，认真查看病人意识、瞳孔、肢体活动情况，查看各引流管道是否通畅，有无脱出；皮肤有无受压受损。

交接治疗药物药物

查对当日医嘱

执行夜间治疗、护理（如雾化吸入、20点甘露醇等药物）

巡视病人，q2h观测血压、脉搏、呼吸、瞳孔及意识状态

观察引流情况，保持引流通畅。

（如若引流管脱出，立即报告值班医生，伤口处无菌纱布覆盖。

）

查看病人，做好各项护理文书记录，整理工作面

床头交接

接

大夜班护士：

a床头交接病人，认真查看病人意识、瞳孔、肢体活动情况，查看各引流管道是否通畅，皮肤有无受压受损。

交接治疗药物

查对白天及小夜医嘱，执行2点治疗、护理。

巡视病人，q2h观测BP、P、R、瞳孔及意识状态

保持各引流管道通畅

倾倒引流液，记录量、颜色。

（一般24小时倾倒一次，正常脑脊液的分泌量是0.3ml/min，每24h分泌量400～500ml。

在颅内有继发感染，出血及脑脊液吸收功能下降或循环受阻时，其分泌量将增加。

正常脑脊液颜色为无色、清亮、透明，若脑室内出血或正常脑室手术后，脑脊液可呈血性，但此颜色会逐渐变浅，至清亮。

若引流液的血性程度突然增高，且速度明显加快，可考虑脑室内再出血，立即通知值班医生，复查CT，查清病因。

抽晨血，测6点体温，总结24小时出入量

翻身、拍背，整理床单元

书写各种护理文书记录

晨会交班

护士丁：

查对药物

护士丙：

床头交接

护士乙：

床头交接

护士甲：

床头交接

搬动病人或外出检查,夹闭引流管，防止引流液逆流。

翻身拍背。

（翻身时动作应缓慢，避免震动头部，以引起牵拉出血。

免硬脑膜与颅骨内板分离引起牵拉出血。

正确执行处理当日医嘱

核对治疗单、医嘱单

引流管周围酒精湿伏

（每日二次）

保持床铺平整，皮肤清洁（尽量避免过度刺激和连续护理操作）

转抄治疗单、护理单、输液卡

加药（严格执行无菌操作，保持治疗室清洁）

提交药物至药房，通知发药

保持伤口敷料干燥（如有渗出，应及时更换）

雾化吸入（q6h）、膀胱冲洗（每日二次）

通知责任护士、治疗护士执行实施治疗、护理

清点查对药物

口轻护理、尿道口消毒（每日二次）

中枢性高热者，给予冰毯、头部冰枕、冰帽或持续冰块物理降温。

医嘱入录微机

摆次日静脉用药

保持呼吸道通畅：

（a清醒患者，鼓励咳嗽及有效排痰，b昏迷病人,q2h翻身拍背,q6h雾化吸入。

C气管切开患者:

保持室内湿度，及时吸出呼吸道内分泌物，q4h雾化吸入。

痰多粘稠者，给予NS250ml持续24小时气道滴入。

对于用呼吸机辅助呼吸患者，呼吸管道每日消毒，及时倾倒呼吸机连接罐内液体。

）

巡视病人，测T、P、R、BP。

整理治疗室卫生，摆次日静脉用药

整理病历，督导检查护理文书，落实医嘱执行情况

认真、准确、及时记录一般或危重病人记录。

查对当日及前日夜间医嘱

不能进食者，给予鼻饲，（注意观察消化道有无出血

夜班护理工作流程同前

（夜间入院病人，以上程序均由夜班护士完成）

停医嘱

指导合理饮食，保持大便通畅。

（便秘病人给予缓泻剂，瞩病人排便时勿用力，勿剧烈咳嗽，以免增加颅内压）

撤治疗单、护理单

脑室引流患者拔管后，指导病人先抬高床头，待逐渐适应后再起床，以免猛然起床出现头晕不适。

（脑室外引流，一般引流时间不超过7天。

拔管前应先试加管36小时，严密观察意识、瞳孔、生命体征、肢体活动，如无头痛、呕吐等颅内高压症状，且病情好转，即可拔除引流管。

如因置管引起颅内感染，应立即拔管。

若引流出的脑脊液呈玻璃状或有絮状物，提示并发颅内感染。

拔管后应观察伤口敷料有无脑脊液渗漏。

通知责任护士、保洁员

（床单元进行终末消毒）

整理质管病历

康复期健康教育:

a指导出院后按时服药定期检测血压，b保持良好稳定的情绪，避免不良刺激，C适当体育锻炼，良好的饮食习惯，d定期复查。

通知住院处结算

填写护理文书，记录出院指导。