普外科中级资料腰腿痛与颈肩痛专业知识.docx

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普外科中级资料腰腿痛与颈肩痛专业知识

腰腿痛与颈肩痛

　　【大纲要求】（补充内容较多）

1.腰腿痛

（1）*概论

（2）*椎间盘的解剖

（3）*腰腿痛的病因

（4）*腰椎间盘突出症的病因、分型、临床表现、鉴别诊断及治疗原则

（5）*腰椎管狭窄症的病因、临床表现及治疗

2.颈肩痛

（1）*颈椎病的病因、分型及临床表现

（2）*诊断及鉴别诊断

（3）*治疗原则

　　一、腰腿痛

（一）概论（补充）

　　腰腿痛：

下腰、腰骼、骶骼、臀部等处的疼痛，可伴有一侧或两侧下肢痛、马尾神经症状。

（二）椎间盘的解剖（补充）

　　由上、下软骨终板，中心的髓核及四周的纤维环构成。

　　①软骨终板：

厚约1mm，连接于椎体与椎间盘之间。

　　②髓核：

胶冻状胶原物质。

含水量80%，故具弹性和膨胀性。

　　③纤维环。

　　软骨终板及髓核无血管、神经结构，故椎间盘损伤后难以自行修复。

　　（三）腰腿痛的病因：

　　1.创伤

　　2.炎症

　　3.肿瘤

　　4.先天性疾患

　　（四）腰椎间盘突出症

　　下腰椎椎间盘的纤维环破裂和髓核组织的突出，压迫和刺激相应水平的一侧或两侧坐骨神经根所引起的一系列症状和体征。

　　1.病因：

　　①椎间盘退行性变——基本因素。

　　②损伤——积累伤力是椎间盘变性的主要原因，也是椎间盘突出的诱因（反复弯腰、扭转动作最易引起）。

　　③遗传。

　　④妊娠。

　　2.分型：

　　①膨隆型——纤维环有部分破裂，表层完整，髓核向椎管局限性隆起，但表面光滑——保守治疗。

　　②突出型——纤维环完全破裂，髓核突向椎管，表面高低不平或呈菜花状——需要手术。

　　③脱垂游离型——破裂突出的椎间盘组织或碎块脱入椎管内或完全游离——引起神经根症状，还易压迫马尾神经——必须手术。

　　④Schmorl结节及经骨突出型

　　前者：

髓核经上、下软骨终板的裂隙突入椎体松质骨内；

　　后者：

髓核沿椎体软骨终板和椎体之间的血管通道向前纵韧带方向突出，形成椎体前缘的游离骨块。

　　仅出现腰痛，无神经根症状——无需手术。

　　【小结TANG】椎间盘突出症的分型与治疗

　　膨隆型——保守。

　　突出型——手术。

　　脱垂游离型——手术。

　　Schmorl结节及经骨突出型——保守。

　　3.临床表现　

（1）病史：

外伤史，尤其是弯腰搬重物史。

长期弯腰工作者和职业司机的发病率较高。

（2）症状

　　1）腰背痛。

　　2）坐骨神经痛：

95%发生于L4～5和L5～Sl椎间隙。

　　为放射痛，由臀部、大腿后外侧、小腿外侧至跟部或足背。

咳嗽、喷嚏、用力排便等使腹压增加的动作可加重。

　　3）麻木：

肢体麻木。

　　4）肌肉瘫痪：

L5神经根受累——小腿相关肌麻痹无力。

　　5）马尾综合征：

　　中央型腰椎间盘突出症，常压迫突出平面以下的马尾神经，出现会阴部麻木，排便、排尿无力，常表现为急性尿潴留和排便不能控制。

　　（3）体征

　　1）棘上韧带或棘突旁压痛。

　　2）一侧椎旁肌痉挛，脊柱侧凸，活动度受到影响。

　　3）直腿抬高试验（Lasegue试验）和加强试验：

　　正常：

下肢抬高到60度～70度时感腘窝不适。

　　患者：

抬高在60度以内即可出现坐骨神经痛

　　4）感觉、运动和反射改变：

　　L3～4：

压迫L4神经根——小腿前内侧皮肤麻木、伸膝无力、膝反射减弱或消失；

　　L4～5：

压迫L5神经根——小腿外侧或足背皮肤麻木、趾背伸无力，腱反射无改变；

　　L5～Sl：

压迫S1神经根——小腿及足外侧皮肤麻木，足趾跖屈乏力或不能，踝反射减弱或消失。

　　【重要小结TANG】腰椎间盘突出——神经系统表现

腰4神经根受压（突出在L3～4）

腰5神经根受压（突出在L4～5）

骶1神经根受压（突出在L5～S1）

马尾神经受压

①感觉异常

小腿前内侧

小腿外侧和足背

小腿及足外侧

鞍区

②肌力下降

伸膝无力

趾背伸力

趾跖屈力

肛门括约肌

③反射异常

膝反射

踝反射

肛门反射

　　5）椎旁叩击痛——弯腰时，叩击突出间隙的椎旁软组织时，可引出或加重坐骨神经痛。

　　6）俯卧时，沿坐骨神经的走行处有压痛。

　　（4）辅助检查

　　1）X线：

基本检查，但不能肯定诊断。

　　2）CT：

定位和定性；可与脊髓造影联合使用。

　　3）MRI：

可判断脊髓和神经根的受压程度和范围，对诊断和治疗极有价值。

　　4）肌电图：

不是常规项目，对已有神经根压迫的病例的诊断和定位有帮助。

　　4.鉴别诊断

（1）以腰痛为主的疾病

　　①腰肌劳损和棘上、棘间韧带损伤——最常见的腰痛原因。

　　②第3腰椎横突综合征。

　　③椎弓根峡部裂与脊椎滑脱症。

　　④腰椎结核或肿瘤。

（2）以坐骨神经痛为主的疾病

　　①梨状肌综合征。

　　②盆腔疾病，如盆腔后壁的炎症、肿瘤等。

　　（3）以腰痛伴坐骨神经痛为主的疾病

　　①腰椎管狭窄症。

　②神经根或马尾肿瘤。

　　5.治疗

（1）非手术

　　适应证：

年轻、初次发作、病程短、症状及体征较轻，无椎管狭窄。

　　方法：

卧床休息、牵引、理疗、按摩、推拿、激素硬膜外注射等。

　　经皮穿刺化学溶核法：

注射木瓜凝乳蛋白酶或胶原酶，溶解病变椎间盘内髓核组织，或突出的纤维环。

　　适用于：

单纯腰椎间盘突出经常规非手术治疗无效，不伴腰椎管狭窄、椎间盘嵌顿及游离型椎间盘突出者。

（2）手术

　　适应证：

　　①病史长，症状反复发作，非手术治疗无效者；

　　②出现马尾神经综合征或单根神经麻痹；

　　③伴腰椎管狭窄或滑脱。

　　方法：

钳取去除突出的髓核组织和纤维环，解除对神经根的压迫。

　　切开或通过椎间盘镜等进行微创手术。

　　（五）腰椎管狭窄症

　　1.病因：

椎管局部狭窄，压迫马尾或神经根。

分为：

①特发性；②继发性；③医源性。

　　2.临床表现——主诉多，体征少。

（1）间歇性跛行。

（2）下腰痛伴臀部、小腿外侧胀痛，感觉异常或下肢无力，行走或站立时症状加重。

　　常有较多主诉，如严重腰腿痛、麻木，或大小便功能障碍、下肢不完全瘫；

　　体征：

较少，直腿抬高试验正常或只有轻度牵拉痛。

　　3.治疗

（1）非手术：

腰背肌锻炼，使用围腰，减少重工作及药物。

（2）手术：

如出现足下垂、大小便功能障碍，需手术。

　　二、颈肩痛

　　颈椎间盘突出的特点——TANG：

　　神经根型——最常见

　　脊髓型——最严重

　　交感神经型——最麻烦

　　椎动脉型——最突然

（一）分型及临床表现

（1）神经根型——颈神经根受压——发病率最高。

　　表现：

上肢放射痛和感觉障碍，手指麻木、过敏、活动不灵、精细动作困难。

　　体征：

　　颈活动受限，颈肩部压痛；

　　感觉：

神经根所支配区域皮肤感觉改变；

　　肌张力：

发病初期或急性发作期增高，慢性期减低；

　　神经根牵张试验、压顶试验阳性。

（2）脊髓型——最严重！

　　①运动障碍：

下肢无力、步态笨拙、易跌跤。

晚期可出现痉挛性瘫痪。

　　②感觉：

肢体麻木，束带感。

　　③共济失调：

站立不稳。

　　④自主神经及括约肌功能障碍：

瘫痪或麻木，肢体怕凉、酸胀，大小便障碍。

　　⑤反射障碍：

上肢的腱反射可活跃或降低，下肢腱反射亢进，病理征阳性。

　　（3）交感神经——刺激颈部交感神经——最麻烦：

　　①头部：

头晕、头痛、偏头痛、颈部痛。

　　②眼部：

眼睑下垂、视物模糊。

　　③心脏：

心跳加速、心动迟缓、心前区疼痛。

　　④周围症状：

肢体发冷、发麻，手足多汗或少汗。

　　⑤其他：

耳鸣、耳聋、舌下神经功能障碍。

　　（4）椎动脉型—压迫或刺激椎动脉——最突然！

　　①一过性脑缺血症状：

眩晕（主要症状）、恶心呕吐、耳鸣。

　　②头痛。

　　③视觉障碍：

视物不清，突发性弱视或失明、复视，短期内自动恢复。

　　④一过性脊髓缺血症状：

肢体突感麻木、乏力、甚至摔倒——猝倒。

　　（5）混合型：

　　同时存在两型或两型以上的症状体征者

（二）鉴别诊断（略）

　　（三）治疗

　　1.非手术

（1）颌枕吊带牵引；适用于神经根型。

（2）理疗。

　　（3）按摩。

　　（4）局部封闭。

　　（5）围领和颈托。

　　（6）药物。

　　2.手术——指征

　　1）脊髓型；

　　2）椎动脉型对非手术疗法无效者；

　　3）神经根型，反复发作者。

　　【实战演习】

　　腰椎间盘突出常见的临床症状是

　　A.腰僵硬

　　B.腰部活动受限

　　C.双下肢发紫

　　D.腰痛伴坐骨神经痛

　　E.大小便失禁

【答案】D

　　腰椎间盘最常见的突出和退变间隙依次排列为

　　A.L3～4；L5～S1；L4～5

　　B.L3～4；L4～5；L5～S1

　　C.L5～S1；L3～4；L4～5

　　D.L4～5；L5～S1；L3～4

　　E.L4～5；L3～4；L5～S1

【答案】D

　　中央型腰椎间盘突出症出现马尾神经受压症状，治疗方法应选择

　　A.卧床休息

　　B.推拿按摩

　　C.手术

　　D.骨盆牵引

　　E.腰背肌锻炼

【答案】C

　　宾馆女服务员，35岁，半年前弯腰提物时突然腰痛，并向左侧臀部扩散，查体：

腰椎凸向右侧，腰活动困难，左侧腰骶部压痛，直腿抬高阳性，X线片见腰椎向右侧弯曲。

（1）可诊断为

　　A.棘间韧带损伤

　　B.腰椎结核

　　C.腰椎类风湿性关节炎

　　D.腰椎间盘突出

　　E.腰椎管狭窄

【答案】D

（2）现阶段治疗中不必采取的方法为

　　A.痛点封闭

　　B.卧硬板床休息

　　C.口服镇痛药物

　　D.理疗

　　E.手术治疗

【答案】E

　　男性，60岁，搬运工人，因间歇性跛行1年，加重1个月来就诊。

无烟酒嗜好，亦无外伤史。

（1）首先考虑的诊断为

　　A.先天性心脏畸形，伴右向左分流

　　B.动脉闭塞性脉管炎

　　C.腰臀部软组织劳损

　　D.腰椎管狭窄症

　　E.腰椎间盘突出症

【答案】D

（2）体格检查最可能发现的是

　　A.直腿抬高试验阳性

　　B.足背动脉搏动明显减弱

　　C.口唇发绀

　　D.腰臀部明显压痛点

　　E.腰腿部无明显阳性体征

【答案】E

　　确诊为腰椎间盘突出的患者，手术前除实验室化验检查外，首先最应做的检查是哪项

　　A.肌电图

　　B.CT

　　C.MRI

　　D.腰椎管造影

　　E.腰椎正侧位X线平片

【答案】E

【解析】X线虽不能确诊，但可排除一些疾患，如结核、肿瘤等。

　　诊断腰椎间盘突出症最重要的依据是

　　A.X线平片

　　B.MRI

　　C.CT

　　D.电生理检查

　　E.病史、症状及体格检查

【答案】E

　　男性，45岁，因弯腰时突发腰痛伴左下肢放射痛，既往有反复发作的腰痛病史。

查体腰椎轻度侧弯，腰4、5椎间隙左侧旁开1.5cm压痛并向下肢放射，左下肢皮肤感觉同右侧无异常，左下肢直腿抬高试验阳性。

（1）接诊时该病人应考虑

　　A.急性腰扭伤

　　B.腰椎间盘突出症

　　C.腰椎管狭窄症

　　D.腰肌筋膜炎

　　E.第三腰椎横突综合征

【答案】B

（2）为明确诊断，最有价值的辅助检查方法是

　　A.腰椎MRI检查

　　B.腰椎X线片检查

　　C.腰椎B超

　　D.肌电图检查

　　E.脊髓造影

【答案】A

　　女，51岁，半年多反复出现腰腿疼，行走时出现双小腿间歇性跛行。

双小腿背外侧及足部麻、痛，下蹲片刻缓解，卧床不痛。

双足及小腿外侧马鞍区痛觉稍减弱，双跟腱反射正常，足背动脉搏动存在，近2～3年糖尿病史。

根据病史、检查所见最可能的诊断

　　A.椎间盘突出症

　　B.神经根管狭窄症

　　C.中央型腰椎管狭窄症

　　D.末梢神经炎

　　E.血栓闭塞性脉管炎

【答案】C

　　男，55岁，右颈肩痛1年，伴右手麻3个月。

查体颈椎生理弧度消失，颈5～6棘突间压痛，右颈肩部肌肉紧张，右手掌桡侧皮肤感觉减退，右肱二头肌反射亢进，霍夫曼征（+），诊断为颈椎病。

在颈椎病的诊断中，以下哪一条是可靠的依据

　　A.颈肩部疼痛

　　B.X线片示有骨刺

　　C.患侧霍夫曼征（+）

　　D.手指麻木

　　E.颈部活动受限

【答案】C

　　女，45岁，颈部不适，左肩及上肢放射痛伴感觉障碍，考虑为神经根型颈椎病，以下治疗措施中哪一项不宜采用

　　A.颈椎牵引

　　B.局部理疗

　　C.颈肩部痛点局封

　　D.反复发作考虑手术

　　E.手法推拿

【答案】C

【解析】神经根型颈椎病的疼痛部位与神经病变处并不一致，痛点局封常无效。

　　男性，44岁，1年前开始逐渐出现颈后酸痛不适，双手麻木，不灵活，使用筷子困难。

双下肢发紧，行走时有踩棉花感，易跌倒。

查体：

四肢肌张力增高，前臂外侧痛觉减退，双Hoffmann试验（+），踝阵挛（+），Babinski征（+）。

辅助检查：

颈椎正侧位X线片见C5～6间隙狭窄，增生硬化，生理曲度消失，局部轻度后凸畸形；椎管矢状径15mm。

（1）该患者的初步诊断

　　A.神经根型颈椎病

　　B.肌萎缩型侧索硬化症

　　C.脊髓型颈椎病

　　D.脊髓空洞症

　　E.胸廓出口综合征

【答案】C

（2）进一步辅助检查应首选

　　A.颈椎CT

　　B.颈椎MRI

　　C.脊髓造影

　　D.诱发电位

　　E.上肢肌电图

【答案】B

　　（3）如该患者伴有阵发性头晕、眼花、耳鸣等，与头部转动有关，曾有2次猝倒，持续约半分钟。

为明确诊断应行

　　A.头颅CT

　　B.脑电图

　　C.椎动脉造影

　　D.核素扫描

　　E.诱发电位

【答案】C