第二章 第四章导联轴.docx

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第二章第四章导联轴

第二章第四节导联轴

概念：

某一导联正、负极之间的假想连线。

一、标准肢导联轴

根据：

爱索文（Einthoven）提出人体等边三角形学说，假定两上肢与左下肢为距离相等的三个点，这三点间连线在人体躯干额面上构成一个等边三角形，心脏位于三角形中心，其三条边代表三个标准肢导联轴。

1、LR是I轴，方向由R向L，中点向左为正，中点向R为负侧；

2、FR是II轴，方向由R向F，中点向左下为正，中点向右上为负侧；

3、FL是III轴，方向由L向F，中点向右下为正，中点向左上为负侧；

二、加压单极肢导联轴

在同一等边三角形内作三条垂直对角线代表三个加压单极肢导联轴，三个轴均经过心脏中心：

R-R1为aVR轴，右上为正、左下为负；

L-R1为aVL轴，左为正、右下为负；

F-F1为aVR轴，左下为正、左上为负。

三、肢导联六轴系统，Bailey六轴系统

在爱氏三角内，将三个经过心脏中心的三个加压单极肢导联轴不动，将三个标导保持原方向不变，平移于O点处，则形成一辐射状几何图形，叫Bailey氏六轴系。

在虚线示轴负侧，实线示正侧，各轴在额面上，交角30°。

三、加压单极胸导联轴，反映心向量环在横面投影由于各胸导探查电极基本效在同一水平面V1-2第4肋间，V3-6第5肋间，故把各胸导探点同心电中心作一连线，得每一胸导轴正侧段，再从心电中心向后相应延伸虚线，得各导负侧段叫胸导联六轴系统。

第五节心电轴及钟向转位

一、心电轴的概念

心室除极过程中产生最大QRS向量在人体躯干额面上与I导正侧段所成的角度叫心电轴。

二、正常心电轴及电轴偏移

1、正常心电轴O°—+90°之间，波动范围-30°—+110°；

2、电轴右偏>+90°

（1）轻右偏，+90°-+120°，见于正常垂位心，儿童肺气肿，右室肥大；

（2）中右偏>+120°-+180°，见于右室显著肥大，右束支阻滞；

（3）重度右偏>180°-270°，见于广泛前壁心肌梗塞。

3、电轴左偏轻左偏0°-+30°，见于正常横位心、肥胖、妊娠、腹水，若ECG波正常，无重要意义。

中左偏0°--30°，见于正常横位心、肥胖、妊娠、腹水，若ECG波正常，无重要意义。

重左偏：

小于-30°，见于左室肥大，左束支传导阻滞冠心病、心肌炎等。

三、心电轴的测量，判断电轴较简单、迅速、基本可满足临床要求

方法：

椐I、III导QRS主波方向大致估计。

1、大致估计

I与III导QRS正向波>负向波绝对值示心电轴无偏移；

I导QRS正向波>负向波、III导QRS正向波<负向波，示心电轴左偏；

I导QRS正向波<负波，III导QRS正向波>负向波，示右偏。

2、较为细致估计

I导QRS代数和等于O，III导呈正数者，电轴为90°；

I导QRS代数和等于O，III导呈负数者，电轴为90°；

III导QRS代数和等于O，I导呈正数者，电轴为+30°；

III导QRS代数和等于O，I导呈负数者，电轴为-130°；

（二）振幅法

1、先测I、III导QRS各正、负波的代数和（R为正、I与S为负）；

2、再将I、III导代数和数值划在六轴系I、III导相应位置（正数在正侧、负数在负侧），并各垂一垂线；

3、让两垂线相交于A点，将连于OA点连线为心电轴，再量该轴于I导正侧端的角度，为心电轴度数。

（三）查表法

按I、III导QRS波代数和查P246附录1。

四、电轴偏移临床意义（自学）

五、钟向转位：

心脏转位，心沿其长轴发生转动，主观胸导联

心脏无转位时，胸导图形，从右向左逐渐高

V1-2，右室面导联QRS呈rS

V2-4，室间隔导联QRS呈RS

V5-6，左室面导联QRS以正波为主

胸导V1-6

（一）顺钟向转位，CW从心尖往上看，心、右缘向左转动，右室转向前、右、左室转向后，心前区大部为右室占据V1-4呈rS型，重度转位：

V1-6呈rS型。

（二）逆钟向转位CCW，从心尖往上看，心左像向右前转动左室向右前旋转，右室向右后，心前区大部为左室占据。

V3-4由RS变为IR、Rs,重度时，V1-2、由rS变为IR、Rs。

附加：

第六节心电位

概念：

心脏在胸腔中的电学位置（亦即心长轴在胸内位置）依aVL、aVF的QRS波形来判断

一、分类

1、垂位：

心长轴与人体长轴平行

aVL、QRS波与V1相似呈rS型

aVF、QRS波与V5-6相似呈IR、R型

2、半垂位：

心长轴介入垂位与中间位（斜位）之间。

aVL、呈综合小波rS型

aVF、呈IRS或IR型

3、中间位，心长轴与水平线呈45°向

aVL与aVF与V5-6相似

以正向波为主图，呈IRS，IR型

4、横位，心长轴向左上方，最大向量在I正侧，aVL正侧。

aVL与IRS，IR或R型，

最大向量位于aVF负侧，aVF呈RS型

5、半横位，心长轴位于中间位与横位之间

aVL呈IR，IRS型

aVF呈RS综合小波

二、临床意义，用于解释ECG某些导联上波形产生原因

1、年轻人，女性，疲总体型多为垂位心，年老人，男性多为半垂心矮胖者多为横位心。

2、左室肥大，多为横位心。

3、深吸气心呈垂位，深呼气，心呈横位。

第四节心电图的形成

一、空间心电向量称（立体心电向量环）

心脏在除复极产生的向量，处在一个空间里，朝向各方，用一环状曲线把这些空间向量连起来，形成空间心电向量环。

1、P环：

先向前，再向左下，后左后上回到起点，环小。

2、

QRS环，环大，先右前，再左前下左后下后左后上；

3、T环、环小组宽。

二、立体空间物体的分解

1、正面：

额面或冠状面，由横，纵轴组成；

2、横面：

水平面或膈面，由横、前后轴组成；

3、侧面：

矢状面，由纵轴与前后轴组成。

三、立体心电向量环的两次投影

1、投影的概念

垂直于某一平面上的光线照射在某一空间物体上，该物体在平面上所形成的影像叫投影。

2、立体心电向量环的第一次投影——产生平面向量环（心向量图）

（1）平面向量环分类横面向量环：

为空间向量环在人体横断面上投影

额面向量环：

为空间向量环在人体额状面上投影

（2）P环在面上的投影（心向量图）：

环小椭圆形

额面P环：

先左前下，再左上方

横面P环：

卵圆形，先向前再左后

（3）QRS环在平面上投影

额面QRS环：

略细长形，先左下，再左上

横面QRS环：

椭圆，先右前，向左，左后

（4）T环在平面上的投影

额面T环：

先向左下，再左上

横面T环：

先左前，再左后

3、立体心电向量环的第二次投影（平面向量环的投影）形成ECG波形。

立体心电向量环第一次投影形成平面心电向量环第二次投影心电图各波。

（1）平面向量环投影与ECG各波形成原理

具体方法：

1先径该导联轴原点做一垂线（分割线），将导联轴分为正负两半，该线即为基线。

2再按向量环运行的先后顺序，从环的每点向导联轴做垂线再将投影，按一定记录速率描记下来，就得出特定变化的波形。

向量环在导联轴上投影最大距，为ECG波的高或深度，当环回到起点，波又回到基线，环投于正侧得正波负侧得负波。

（2）额面心电向量环（QRS、P、T）在六轴系上投影

I：

分割线为aVF：

P环：

位于I正侧，得正向P波；

QRS环：

起始小部位于I负侧，先得一小I波后大部位于正侧，再得一正向波R；

T环：

位I正侧，得正向T波；

II：

分割线为aVL：

P环位II正侧，得正向P波；

QRS环：

环前大部位于正侧，先得一大R波，后小部位于负侧，得一小S波；

T环：

位于II正侧、T波向上。

III：

分割线为aVR：

P环位于正侧，P向上；

QRS环：

前半位正位，得一大正向R波，后半负侧，得一大S波呈RS型；

T环：

前半位正侧，后半位负侧，得先正后负双向T波。

aVF，分割线为I：

P环：

位正侧，得正向P波；

QRS环：

环前半位正侧得大S波，后小部位负侧，得小S波，呈RS型；

T环：

位正侧，T向上。

aVL，分割线为II：

P环：

前半位负侧、后半位正侧、P波先负后正；

QRS环：

前小部位负侧，得小I波，后大部位于正侧得大R波；

aVR，分割线为III：

P环：

位aVR负侧一P向下；

QRS环：

前大部位负侧，得一大Q波后小部位正侧得小R波；

T环：

位于负侧，T波向下。

（3）横面心电向量环在胸导轴上投影

V1，分割线VS：

P环：

前半位正侧，后半位负侧，P波为先正后负双向QRS环前小部位正侧，后大部位负位，呈RS型

T波：

位于正侧，得正波。

V2，分割线V6：

P环位于V2正侧，P波向上；

QRS环：

前小部位正侧，先得一小R，后大部位负侧得大S波，但小R比V1大，S比V1大，S比V1线；

T环：

位正侧，得正向。

V3P环：

位于正侧，P向上

QRS环：

前半位正侧，得大R波，后半位负位，得大S波；

T环：

位正侧，T向上。

V4=V3正向波略高，负向波略线。

V5、分割线V1：

P环：

位于正侧，得正向P；

QRS环：

前小部位负侧，得小I波，中大部位正侧得大R，后小部位负侧得小S波；

T环：

位正侧，得正波。

V6分割线为V2：

P环：

位正侧，P向上；

QRS环：

前小位负侧，先得一小I，中大部分位正侧，得一大R，后小部位负侧得小S波；

T波：

使正侧，T向上。

RV6>RV5，IV6>IV5，SV6

第三章正常心电图

第一节心电图的记录

一、心电图纸的组成

由许多纵横细线交错而成的小方格组成，边长1mm;横线，（左-右方向）代表时间，每小格代表0.045；

100

原因：

纸每秒移动25mm==0.04

25

每两条粗线代表0.2（5小格×0.04″）

纵线：

代表电压，（波高），转入1mv电压，使标准电压移位10mm，则每小格=1/10=0.1mv，若标电移位5mm，则1mm代表0.2mv。

二、记录ECG的基本要求

1、患者休息15分钟始描记；

2、每个导联至少描记3个心幼周期的ECG，并作相应标记；

3、心律失常选II导做长记录；

4、若基线起伏，应嘱患者屏气后再亿一次导联；

5、描记时应对图形快速初步阅读，以决定是否加做导联；

6、描记完毕，将姓名、性别、年月、时间、导联写在ECG上。

第二节心电图各波的命名

一、P波：

代表心房除极，前半为右房，后半为左房。

形状：

一般多呈凸形，或个别有切迹半双峰但峰间距<0.04S。

方向：

I、II、aVF、V3-6、直立，aVR、倒III、aVL、V1-2不定。

时间：

<0.11S

电压：

肢导联≤0.25mv，胸导0.2mv。

临床意义：

1P电压、时间>正常值，示心房增大，房内传导阻滞；

2若PI、II、aVF直立，Pavr倒、P-R间期≥0.125叫窦性P波；

3若Pavr直，PII、aVF倒叫逆行P波；

4P时间>0.11S波为双峰，峰间距>0.04S叫二尖瓣P波；

5P电压大于正常，波峰变尖叫肺性P波。

二、QPS波、位P后、双室除极产生综合波，由于探查部位不同各导联所出现图形不同。

1、QPS波的命名原则

（1）椐波幅高低命名；

1）凡波幅<0.5mv为小波，或相对而言，小波<大波1/2，用IVS表示；

2）凡波幅>0.5mv为大波，用Q、R、S表示。

（2）椐波出现先后，方向命名

1）QRS中第一个波向下叫I或Q波

2）QRS中第一个波向上叫r或R波

3）QRS中第一个波向上波后的第一向下波叫s或S波

4）QRS中第二个波向上波后的第二向下波叫s或S波

5）QRS中第一个S波后的向上波叫r或R波

6）只有一个向下的波叫QS波或Is波

7）只有一个向上的波叫R波或r波

（3）椐各波方向、先后、形态、高低分别用英文字母大小写综合命名。

2、QRS时间（QRS间期），心室除极所需时间。

成长：

0.06-0.1S婴幼儿：

0.04-0.08S

VAT：

（Ventricalacttime），室壁激幼时间，自QRS起点至R顶峰与基线垂线时距，左室测VS，右室测V1，VATV1≤0.03S，VATVS≤0.05S，延长：

见于心室增大，室内传导阻滞。

3.QRS波的形状

（1）I、II、aVF、V4-6、QRS主波向上，呈IR、R、IRS、RS型；

（2）aVR、V1-2QRS主波向下，V1-2无I波；

（3）aVL变化大呈，rsrSrQSIRIRSR;

（4）III与aVF相似与aVII相反；

（5）胸导中V1-V6，R逐渐高，S逐渐变小；

V1-2呈rSR/S<1V3,RSR/S=1

V4R/S略大于1V5-6R/S>1

正常：

顺钟向转：

逆钟向转：

4、电压（波幅）

RI+SIII<2.5mvRaVR<0.5mv

RaVL<1.2mvRaVF<2.0MV

RV1<1.0mvRV1+SV5（右室除极向量）<1.2mv

RVS<2.5mvRV5+SV1（左室除极向量）<4.0mv（男）<3.5mv（女）

I、aVL、V5-6为左室面导联，V1-2、aVR、右室面导联。

（1）低电压：

每个肢导联R+S波的算术和<0.5mv叫低电压；

（2）低电压倾向：

若I、II、III中有一个导联QRS和>0.5mv，但I+II+III的R+S和<1.5mv；

二者见于肺气肿、心包积液、全身浮肿、全胸、胸水、正常肥胖人；（3）Q波电压

I、II、V导联Q波

QaVL<3/10RIII、aVF<3/5RaVRQ>r

异常Q波：

除aVR外，其他导联出现超正常范围的Q波或Q波粗钝，见于肌梗死。

三、P-R间期，自P起点至QRS起点间距，代表心房除极始至心室除极所需时间，常用II导测。

正常值：

成人0.12-0.25，年者心律慢者0.21-0.225，心律快则，短。

意义：

P-R延长，示房室传导阻滞，心房肥大，房内阻滞

P-R短，预激综合征。

四、S-T段，QRS波终点至T起点间距，代表心室除极完毕至复极开始这一段时间。

时间；0.05-0.15S，少有描述，低钙时用，电压常为等电位线

轻度上移范围肢导，V4-6<0.1mv

正常V1-3可上移达0.3mv

下移范围，各导<0.05mv，III导可达0.1mv

五、T波，S-T后一个圆钝时间较长的波，代表复极形状，圆凸状，正向时升支比降支长，

负向时降支比升支长。

方向：

与QRS主波方向一致。

电压：

在以R波为主导联上，T不应

胸导T波可达1.2-1.5mv

若TV1直立，TV2-3不能双向或倒立；

意义：

①轻增高无意义；

②显著增高或波项呈帐篷状，见于高K+；

③T低平，倒立，见于心肌缺血，低K+。

六、U波，为心肌激后电位。

正常：

T后0.02-0.045-小波方向同T波

时间：

0.1-0.3S

电压，U肢导<0.05mv，UV3可达0.3mv，U

意义：

U增高，见于低K+，服用详地黄

U倒立，双向，见于高K+，冠心病，心肌梗死

七、Q-T间期，从QRS起点T止点时距，代表心室兴奋总时间，心率状——QT短，反之则长

正常Q-T与心率关系，QT间期=K√R-R间期K=0.39-0.40

实测的Q-T

Q-T比率=

计算所得的Q-T

意义：

延长：

心肌缺血，心脏扩大，低钙

缩短：

详地黄效应，高Ca2+

附：

正常ECG顺口溜

aVR各波均朝下，aVL、aVF多变化；

I、III、R订电轴，上下为左、下上为右；

胸导R逐渐高，小I仅限左胸导；

T随主波同方向，I波不过4分R。

第三节心电图的测量方法

一、电压的测量

1、波幅的测量

（1）测向上波高：

自等电线上绿垂至顶点；

（2）测向下波深：

自等电线下绿垂至底端；

（3）测双向波，正负电压算术和为高度（T、P）；

2、S-T段移位的测量

测ST抬高时，自等电线上绿测至ST上绿；

测ST下移时，自等电线下绿测至ST下绿。

二、时间的测量

1、波宽的测量，选P清楚导联，从波起点内绿测至止点内绿；

2、各间期测量

（1）P-R间期，常选II，测P起点至QRS起点；

（2）P-R段，常选II，测P止点至QRS起点；

（3）Q-T间期，选T清楚导联，测QRS起至T止间距。

三、心率的计算

1、心律整齐者

60

（1）

心房率，测某一导联P-P间期均数=

P-P

60

（2）

心室率，测某一导联R-R间期均数=

R-R

2、心律不齐者

（1）测5个以上心动周期P-P或R-R均数，再计算；

（2）律慢者，连续计数30大格，（6秒）中P或R个数×10；

律快者，连续计数15大格，（3秒）中P或R个数×10；

3、椐每一个P-P或R-R间距所占大格数，粗估心率；

4、测P-P或R-R间隔均数（以1小格等于4计算）查表。