职业病危害因素申报表.docx
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职业病危害因素申报表
作业场所职业病危害申报表
申报单位（盖章）
申报日期
国家安全生产监督管理总局
制订
国家煤矿安全监察局
申报承诺书
申报单位郑重承诺：
本用人单位在作业场所职业病危害申报中所提交的资料及有关附件是真实的，复印件与原件是一致的，并对因材料虚假、错报、漏报或瞒报所引发的一切后果负法律责任。
如相关申报内容发生变化，将按规定进行变更申报。
法定代表人（签名）
申报单位（盖章）
年月日
一、申报单位基本情况
单位名称
建厂（矿）时间
单位注册地址
邮政编码
作业场所地址
邮政编码
法定代表人
联系电话
注册类型
职业卫生管理机构
行业分类
职业卫生负责人
联系电话
年末职工人数
填报类别
第一次申报
变更申报
生产工人数
变更原因
接触职业病危
害因素人数
申报人
联系电话
接触职业病危害
因素女工人数
注：
本表数字均按申报前一年度的统计数字填报。
二、申报单位生产基本情况
主要原、辅材料
主要中间品
主要产品、副产品
名称
年用量
单位
名称
年产量
单位
名称
年产量
单位
注：
主要原辅材料主要指化学性毒物；年用量单位为千克/年（kg/y）、吨/年（t/y）或立方米/年（m3/y）；副产品包含废气、废液、废渣等废品。
主要工艺流程简图（注明主要职业病危害因素存在环节）
三、作业场所职业病危害因素汇总表
序号
职业病危害因素名称（代码）
作业场所
名称
职业病危害
因素来源
设备
状态
操作
方式
是否
隔离
接触人数
作业场所
浓（强）度
工程防护设施
个体防护用品
总人数
女工数
有（名称）
无
有（名称）
无
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
填表部门
填表人
审核人
填表日期
年月日
职业病危害因素检测机构
检测日期
年月日
四、接触职业病危害因素人员管理情况汇总表
序号
职业病危害因素
接触职业病危害人数
职业卫生培训人数
体检人数
职业病人数
调离岗位人数
总人数
女工数
1
2
3
4
5
6
7
8
9
合计
填表部门
填表人
填表日期
培训机构
培训日期
体检机构
体检日期
《作业场所职业病危害申报表》填报说明
填报的检测数据采用国家标准采样和分析方法。
申报登记号由安全生产监督管理部门填写。
一、基本情况
【法定代表人】不具备法人资格的企业、个体经济组织等用人单位，填写单位负责人。
【企业注册类型】参照下表1给出的10种企业注册类型代码填写。
表1企业注册类型代码表
代码
企业注册类型
代码
企业注册类型
110
国有企业
160
股份有限公司
120
集体企业
170
私营企业
130
股份合作企业
190
其他企业
140
联营企业
200
港、澳、台商投资企业
150
有限责任公司
300
外商投资企业
【行业分类】按GB/T4754－2002《国民经济行业分类和代码》填报，注意与行业小类所填列的内容相对应。
【填报类别】申报单位是第一次申报还是变更申报，请在相应处划√。
【变更原因】用于变更申报登记用，参照下表2中所列的变更原因，填写相应的代码。
表2变更原因代码表
代码
申报变更原因
1
采用的技术发生变更导致职业病危害因素发生改变
2
采用的工艺发生变更导致职业病危害因素发生改变
3
采用的原料、辅料等材料变更导致职业病危害因素发生改变
4
改建、扩建、技术改造、技术引进项目
5
用人单位名称改变
6
法定代表人改变
7
年度申报数据改变
8
其它原因（此栏请具体说明）
二、生产基本情况
【主要生产工艺流程】用方框标明工艺、装置和设施的名称；用线条标明生产工艺流程；文字注明主要职业病危害因素的名称及产生或存在的环节，可加附页说明。
三、职业病危害因素汇总表
【职业病危害因素名称】按照下表5《职业病危害因素分类表》中相应代码填报，不包括在《职业病危害因素分类表》中的职业病危害因素，直接写明名称，化学毒物同时注明化学式，如职业病危害因素超过12个可加页续填。
表4职业病危害因素分类表代码检索表
职业病危害因素
代码范围
生产性粉尘
FC1～FC14
化学
毒物
金属及其化合物
HX1～HX16
类金属及其化合物
HX17～HX21
刺激性气体
HX22～HX30
窒息性气体
HX31～HX35
酸、碱
HX36～HX40
有机溶剂
HX41～HX53
苯的氨基硝基化合物
HX54～HX65
酚、醇、醚类化合物
HX66～HX73
多环芳烃类化合物
HX74～HX82
油类、合成树脂
HX83～HX93
农药及药物
HX94～HX103
其他
HX104～HX112
物理性因素
WL1～WL9
生物性因素
SW1～SW5
表5职业病危害因素分类表
代码
粉尘
HX7
钡及其化合物
FC1
矽尘
HX8
钒及其化合物
FC2
煤尘（游离SiO2含量<10%）
HX9
铀及其化合物
FC3
石墨尘
HX10
铬及其化合物
FC4
炭黑尘
HX11
镍及其化物（不含羰基镍）
FC5
石棉尘
HX12
四乙基铅
FC6
滑石尘
HX13
羰基镍
FC7
水泥尘（游离SiO2含量<10%）
HX14
氧化锌
FC8
云母尘
HX15
有机锡
FC9
陶瓷尘
HX16
磷及其化合物（磷化氢、磷化锌、磷化铝除外）
FC10
铝尘（铝、氧化铝、铝合金粉尘）
HX17
磷化锌
FC11
电焊烟尘
HX18
磷化铝
FC12
铸造粉尘
HX19
氰化钠、氰化钾
FC13
棉尘
HX20
砷及其化合物（不含砷化氢）
FC14
其他粉尘
HX21
氟及其化合物（不含氟化氢）
代码
化学毒物
HX22
甲醛
HX1
铅及其化合物（不含四乙基铅）
HX23
氮氧化合物
HX2
汞及其化合物
HX24
碳酰氯（光气）
HX3
锰及其化合物
HX25
二氧化硫
HX4
镉及其化合物
HX26
氨气
HX5
铍及其化合物
HX27
氯气
HX6
铊及其可溶性化合物
HX28
硫酸二甲酯
HX29
甲苯-2,4-二异氰酸酯（TDI）
HX72
醚类化合物
HX30
一甲胺
HX73
氯甲醚
HX31
硫化氢
HX74
多氯联苯
HX32
磷化氢（膦）
HX75
氯化萘
HX33
一氧化碳
HX76
多氯萘
HX34
砷化三氢（胂）
HX77
醌
HX35
氰化氢
HX78
蒽醌
HX36
氟化氢
HX79
吖啶
HX37
硫酸
HX80
菲
HX38
硝酸
HX81
荧光素
HX39
盐酸
HX82
荧光增白剂
HX40
氢氧化钠
HX83
油彩
HX41
苯
HX84
柴油
HX42
甲苯
HX85
煤油
HX43
二甲苯
HX86
蒽油
HX44
正己烷
HX87
木酚油
HX45
汽油
HX88
松节油
HX46
二硫化碳
HX89
润滑油
HX47
二氯乙烷
HX90
焦油
HX48
三氯甲烷（氯仿）
HX91
环氧树脂
HX49
氯乙烯
HX92
尿醛树脂
HX50
氯丙烯
HX93
酚醛树脂
HX51
三氯乙烯
HX94
有机磷类农药
HX52
氯丁二烯
HX95
氨基甲酸酯类农药
HX53
四氯化碳
HX96
拟除虫菊酯类农药
HX54
苯胺
HX97
杀虫脒
HX55
N-甲基苯胺
HX98
溴甲烷
HX56
N-异丙基苯胺
HX99
六氯苯
HX57
对硝基苯胺
HX100
氯丙嗪
HX58
对硝基氯苯/二硝基氯苯
HX101
氯噻嗪
HX59
二苯胺
HX102
酚噻嗪
HX60
二甲基苯胺
HX103
异丙嗪
HX61
联苯胺
HX104
聚氯乙烯
HX62
硝基苯
HX105
丙烯酰胺
HX63
二硝基苯（全部异构体）
HX106
丙烯腈
HX64
二硝基甲苯
HX107
肼类化合物（含肼）
HX65
三硝基甲苯
HX108
二甲基甲酰胺
HX66
苯酚
HX109
沥青
HX67
对苯二酚
HX110
焦炉逸散物
HX68
多氯酚（含五氯酚）
HX111
肥皂添加剂
HX69
硫氯酚
HX112
合成清洁剂
HX70
甲醇
代码
物理因素
HX71
乙醇
WL1
高温
WL2
噪声
WL9
电离辐射（α、β、γ、χ射线等,
包括放射性物质可能产生的各种射线）
WL3
局部振动
代码
生物性因素
WL4
高气压
SW1
炭疽
WL5
低气压
SW2
森林脑炎病毒
WL6
高湿
SW3
布鲁式杆菌
WL7
紫外线
SW4
嗜热性放线菌
WL8
激光
SW5
寄生虫类：
螨、羌、蚤
【职业病危害来源】产生或存在职业病危害因素的工序或装置名称。
【设备状态，操作方式】设备状态指产生或存在职业病危害因素的设备的密闭情况；操作方式指存在或产生职业病危害因素的设备或工序的自动化、机械化程度等情况，按照下表6《作业场所职业病危害接触状况代码表》中相应代码填写。
表6作业场所职业病危害接触状况代码表
接触方式
代码
类别
设备状态
11
全密闭
12
半密闭
13
敞开式
操作方式
14
自动化
15
机械化
16
手工操作
是否隔离
17
隔离操作
18
非隔离操作
19
其它
【作业场所职业病危害浓（强）度】填写近1年内的最新检测结果，检测由取得职业卫生技术服务资质的检测机构完成；填写职业病危害因素的作业场所浓（强）度时注明单位，如噪声为dB，粉尘和化学物质为mg/m3；填写粉尘或化学毒物的浓度时应注明检测数据的类型：
MAC（最高容许浓度）、STEL（短时间接触容许浓度）或TWA（时间加权平均容许浓度）。
高温作业场所温度按照高温作业综合温度进行计算。
【职业病危害防护设施】用于控制和消除作业场所职业病危害因素的防护设施或装备的配备情况。
【个体防护用品】针对作业场所存在的职业病危害因素，用人单位给劳动者配备防护用品的情况。
四、接触职业病危害因素人员管理情况汇总表
该表填写近1年内接触职业病危害因素的劳动者参加职业卫生培训和职业健康体检的情况。
职业危害因素一栏应汇总填写劳动者接触单一职业危害因素或同时接触多种职业危害因素的不同情况。
作业场所职业病危害申报回执
申报登记号：
年度第号
单位：
你单位提交的作业场所职业病危害申报表及相关材料共件，本机关现已查收，如你单位相关申报内容发生变化，请按规定及时进行变更申报。
申报人（签字）：
联系方式：
安全生产监督管理部门
（专用印章）
驻地煤矿安全监察机构
经办人：
年月日
注：
本回执共两联，第一联存档，第二联交申报单位。
作业场所职业病危害申报回执
申报登记号：
年度第号
单位：
你单位提交的作业场所职业病危害申报表及相关材料共件，本机关现已查收，如你单位相关申报内容发生变化，请按规定及时进行变更申报。
申报人（签字）：
联系方式：
安全生产监督管理部门
（专用印章）
驻地煤矿安全监察机构
经办人：
年月日
注：
本回执共两联，第一联存档，第二联交申报单位。
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