《绿色食品标志续展认证申请书》.docx

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《绿色食品标志续展认证申请书》

绿色食品标志续展认证申请书

申请单位

申请日期年月日（盖章）

保证续展产品执行绿色食品标准和规范

声明

我公司已充分了解绿色食品技术标准、技术规范及标志管理等有关规定，自愿申请将

产品续展绿色食品标志。

现郑重声明如下：

1.保证《绿色食品标志续展申请书》中填写的内容和提供的有关材料全部真实、准确，如有虚假成分，本公司愿负法律责任。

2.续展期间，保证严格按绿色食品技术标准、技术规范及标志管理要求组织生产、加工和销售。

愿意接受中国绿色食品发展中心组织实施的认证检查和企业年度检查等监督管理措施，并接受中国绿色食品发展中心所作的决定。

3.凡因产品质量问题给绿色食品事业造成不良影响，愿接受中国绿色食品发展中心所作的决定，并承担经济和法律责任。

法人代表（签字）申请人（盖章）

年月日

表一续展企业概况

（一）

填表日期：

年月日（盖章）

企业全称

英文名称

详细地址

邮编

法人代表

办公室

电话

手机

传真

联系人

办公室

电话

手机

传真

企业性质

国有（），集体（），民营（），其它（）

续展产品名称、产量及商标：

续展企业概况

（二）

企业名称是否有变化？

如有变化，请提供新的营业执照复印件，并提供工商部门同意变更的相关证明资料。

商标是否有变化？

如有变化，请提供新的商标注册证复印件。

产品产量是否发生变化？

如有变化，请描述变化内容。

企业产品执行标准是否有变化？

如有变化，请提供新的产品执行标准。

产品（原料）来源是否有变化？

如有变化，请描述变化的主要内容。

产品（原料）生产环境是否有变化？

如有变化，请描述变化的主要内容。

填表人（签字）:

表二续展产品（原料）种植情况

填表日期：

年月日（盖章）

产品（原料）品种是否发生变化？

如有变化，请描述变化的内容，并提供新的品种非转基因证明材料。

种植基地（产地规模、产地范围等）是否有变化？

如有变化，请描述变化的主要内容，并提供相关材料（新的合同、基地名单、农户清单及公司对基地的管理制度）。

种植规程是否有变化？

如有变化，请描述变化的主要内容，并提供新的种植规程。

农药使用情况是否有变化？

如有变化，请描述变化的主要内容，并填写附表一。

肥料使用情况是否有变化？

如有变化，请描述变化的主要内容，并填写附表一。

生产组织和管理制度是否有变化？

如有变化，请描述变化的主要内容，并提供新的管理制度及相关材料。

填表人（签字）：

表三续展畜（禽、水）产品养殖情况

（一）

填表日期：

年月日（盖章）

饲养的品种是否发生变化？

如有变化，请描述变化的主要内容。

养殖规模、基地是否发生变化？

如有变化，请描述变化的主要内容，并提供变化部分相关材料（如新的合同、新基地名单、养殖户清单、饲料来源及订购合同等，并填写附表二）。

养殖规程是否有变化？

如有变化，请描述变化的主要内容，并提供新的养殖规程。

饲料来源及配方是否有变化？

如有变化，请描述变化的主要内容，填写附表二，并附报相关材料（如配方、合同等）。

饲料添加剂来源及组成比例是否有变化？

如有变化，请描述变化的主要内容，填写附表二，并附报相关材料。

续展畜（禽、水）产品养殖情况

（二）

饲料加工地点、加工规程有无变化？

如有变化，请描述变化的主要内容，并提供新的相关材料（如加工工艺、加工规程、质量管理制度等）。

疫病防治及兽（渔用）药的使用是否有变化？

如有变化，请描述变化的主要内容，填写附表二，并附报相关材料（如兽药标签等）。

生产组织和管理制度是否有变化？

如有变化，请描述变化的主要内容，并提供新的管理制度及相关材料。

畜禽产品的屠宰场所是否有变化？

如有变化，请提供：

加工水监测报告、屠宰许可证、检疫制度、屠宰加工工艺及质量管理制度等相关材料。

填表人（签字）：

表四续展加工产品生产情况

（一）

填表日期：

年月日（盖章）

产品名称及其产量：

产量是否发生变化？

如变化，请描述变化的主要内容，并提供相关材料（如原料来源、订购合同、加工规程等，并填写附表三）。

各产品原料来源及成分配比是否有变化？

如有变化，请描述变化的主要内容，填写附表三，并附相关材料（如原料合同等）。

添加剂使用情况是否有变化？

如有变化，请描述变化的主要内容，填写附表三，并附相关材料（如添加剂标签等）。

续展加工产品生产情况

（二）

各产品加工工艺是否有变化？

如有变化，请描述变化的主要内容，并填写附表三。

加工地点是否变化？

如有变化，请描述变化的主要内容，并补相关材料（如加工用水质量监测报告和质量管理制度等）。

原料、半成品和产品的质检方式和质检制度是否有变化？

如有变化，请描述变化的主要内容，并提供新的质检制度。

加工质量管理制度是否有变化？

如有变化，请描述变化的主要内容，并提供新的质量管理制度。

填表人（签字）：

表五包装、仓贮、运输情况

填表日期：

年月日（盖章）

产品包装材料和产品包装标签是否有变化？

如有变化，请描述变化的主要内容，并提供新的包装式样。

原料收购制度和运输方式是否有变化？

如有变化，请描述变化的主要内容，并提供新的管理制度。

原料仓贮地点、方式是否有变化？

如有变化，请描述变化的主要内容，并提供照片。

产品仓贮地点、方式及管理制度是否有变化？

如有变化，请描述变化的主要内容，并提供照片和新的管理制度。

贮藏场所防鼠、防虫的措施及用药情况（种类、时间、用法）是否有变化？

如有变化，请描述变化的主要内容。

请描述产品运输方式及质量管理制度（包括产品质量追溯制度）。

填表人（签字）：

表六审核意见

监

管

员

意

见

签字：

年月日

检

查

员

意

见

签字：

年月日

委托管理机构意见

签字、盖章：

年月日

中心

认证部门意见

签字：

年月日

中心管理部门意见

签字：

年月日

中心

主任审批意见

签字：

年月日

附表一农药、肥料使用情况

填表日期：

年月日（盖章）

作物（饲料名称）

种植面积

年生产量

收获时间

主要病虫害

农

药

使

用

情

况

农药名称

剂型规格

目的

使用

方法

每次用量（或浓度）

全年

使用次数

末次

使用时间

肥料使用情况⌒千克/

亩︶

肥料名称

类别

使用方法

使用

时间

每次用量

全年用量

末次

使用时间

填表人：

种植单位负责人：

附表二畜（禽、水）产品饲养（养殖）情况

填表日期：

年月日（盖章）

畜（禽、水）产品

饲养（养殖）规模

饲料构成情况

成份名称

比例

年用量

来源

药剂（含激素）使用情况

药剂名称

用途

使用时间

使用方法

使用量

备注

填表人：

附表三加工产品生产情况

填表日期：

年月日（盖章）

产品名称

执行标准

设计年产量

实际年产量

原料基本情况

名称

比例

年用量

来源

添加剂、防腐剂使用情况

名称

用途

用量

备注

加工工艺基本情况

工艺流程简图

主要设备名称、型号及制造单位：

填表人：