白内障病历模板.docx

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白内障病历模板

长期医嘱记录单

姓名年龄岁科别眼科病室床号床住院号

开始

长期医嘱

终结

日期

时间

处方者

执行者

执行时间

日期

时间

处方者

执行者

执行时间

眼科护理常规

三级护理

普通饮食

冲洗双眼结膜囊bid

0.25%氯霉素眼液点双眼qid

眼白内障术后护理常规

二级护理

普通饮食

裂隙灯检查qd

检眼镜检查qd

测眼压qd

测视力qd

前房深度测量qd

冲洗双眼结膜囊bid

妥布霉素地塞米松眼液点眼qid

托吡卡胺滴眼液点眼bid

琥乙红霉素片0.25gtid

肾上腺色腙片5mgtid

贝诺酯片0.5gtid

第1页

长期医嘱记录单

姓名年龄岁科别眼科病室床号床住院号

开始

长期医嘱

终结

日期

时间

处方者

执行者

执行时间

日期

时间

处方者

执行者

执行时间

第2页

临时医嘱记录单

姓名年龄岁科别眼科病室床号床住院号

月日时分

处方者

临时医嘱

执行者

执行时间

全血分析

血凝检查

尿液分析

肝功

肾功

血脂

血糖

乙肝两对半

梅毒螺旋体抗体

丙型肝炎抗体

人类免疫缺陷病毒抗体

胸片

心电图

泪道冲洗

裂隙灯检查

检眼镜检查

测眼压

测视力

前房深度测量

色觉检查

眼位、眼球运动检查

双眼FVEP、FERG、30°视野

眼角膜曲率、内皮细胞计数

眼A、B超，人工晶状体度数

第1页

临时医嘱记录单

姓名年龄岁科别眼科病室床号床住院号

月日时分

处方者

临时医嘱

执行者

执行时间

拟定于明日在局麻下行眼白内障超声乳

化、进口折叠型人工晶状体植入术

术前冲洗术眼结膜囊

术前用复方托吡卡胺滴眼液散大术眼瞳孔

直径约8mm

2%利多卡因注射液5ml术中备用

第2页

绵阳万江眼科医院

眼科入院病历

（一）X片号：

科别：

眼科病室：

病床：

住院号：

CT号：

姓名：

性别：

年龄：

岁职业：

婚姻：

婚民族：

族籍贯：

省市（县）

现住址或单位：

联系电话：

入院日期：

年月日时记录日期：

年月日时

病史叙述者：

患者

病史记录内容真实准确，病人（或委托人）签字：

年月日

病史

主诉：

现病史：

病员入院

无明确诱因出现

无眼红痛不适

今日到我院求治，门诊以“”收入我科。

自病后，病员精神、饮食及睡眠良好，大小便正常。

既往史：

既往健康状况：

良好一般√较差（疾病：

）

外伤史：

无传染病史：

无

手术史：

无药物过敏史：

无

输血史：

无预防接种史：

无

个人史：

嗜烟：

无√有（支/日年）嗜酒：

无√有（ml/日年）

其他：

无

婚姻史：

婚；配偶身体状况：

月经及生育史：

无此项√月经（岁来潮；持续时间：

天；周期：

天；末次月经）

生育：

子女数：

—

家族史：

同类病史：

无

体格检查

Ｔ：

℃Ｐ：

次／分Ｒ：

次／分ＢＰ：

/ｍｍＨｇ

一般情况：

发育（良好中等√不良）营养（良好中等√不良）神志：

清晰

皮肤粘膜：

无黄染淋巴结：

未扪及淋巴结肿大

头面部：

头颅：

无畸形耳：

外耳道无疖肿鼻：

通气畅口腔：

无溃疡扁桃体：

无肿大咽喉：

无充血

颈部：

外形：

对称气管：

居中甲状腺：

未扪及肿大血管：

未见异常搏动

胸部：

肺脏：

双肺未闻及干湿啰音。

心脏：

各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：

肋下未扪及肝脾肛门外生殖器：

未查

脊柱、四肢：

无压痛神经反射：

生理反射存在，病理反射未引出。

绵阳万江眼科医院

姓名：

眼科入院病历

（二）住院号：

右眼

左眼

视力

远近—矫正—

光辨向、色觉

辨色不准

眼睑

无内翻倒睫

泪器

泪道冲洗通畅

结

膜

睑

无充血

球

无充血

巩膜

无黄染

角膜

透明，KP（—）

前房

清晰，深度正常

虹膜

纹理清晰

瞳孔

圆，居中，直径约3mm，光反射存在。

晶状体

混浊分级：

C0N0P0

核硬度分级：

ⅠⅡⅢⅣⅤ级

混浊分级：

C0N0P0

核硬度分级：

ⅠⅡⅢⅣⅤ级

玻璃体

轻混浊

绵阳万江眼科医院

姓名：

眼科入院病历（三）住院号：

眼底

视盘边界清，未见黄斑中心凹光反射。

眼压

mmHg

眼

肌

眼球运动

不受限

眼位

映光正位

特

殊

检

查

房角检查

未查

角膜内皮

未查

角膜曲率

未查

超声波

未查

眼底

荧光血管造影

未查

其它

无

治疗计划：

诊断：

1、完善相关辅助检查，如角膜曲率、人白内障

工晶状体度数计算、心电图、血液生化等；

2、择日行白内障超声乳化联合人工

晶状体植入术。

医师签名：

首次病程记录

2013-05-0510:

患者姓名,性别,年龄岁,因“左眼雾视半年”收入我院。

其病例特点如下：

1.病员系老年性别性，年龄岁，起病缓，病程长。

　　2.以“左眼雾视半年”为主症。

　　3.既往史：

患“胃病”10余年。

　　4.体格检查：

36.9oCP:

78次/分R:

20次/分BP:

110/60mmHg。

全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大；头颅无畸形，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大；心肺腹未见明显阳性体征，肛门及外生殖器未查，脊柱四肢无畸形、活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。

5.专科情况：

Vod：

0.3，Vos：

0.04，双眼角膜透明，前房清晰，深度正常，虹膜纹理清晰，瞳孔圆，直径约3mm，对光反射存在，右眼晶状体混浊分级：

N0C0P0，核硬度分级：

Ⅰ，左眼晶状体混浊分级：

N0C0P0，核硬度分级：

Ⅰ，右眼底模糊见视盘边界清，左眼底窥不清。

眼压：

右眼13.0mmHg；左眼13.0mmHg。

双眼泪道冲洗泪道通畅，无分泌物。

　　6.辅助检查：

眼B超：

。

综上所述，入院诊断：

入院诊断

诊断依据：

1.病员系老年性别性，年龄岁，起病缓，病程长；2.病员以“左眼雾视半年”入院；3.专科情况：

Vod：

0.3，Vos：

0.04，右眼晶状体淡黄色混浊，左眼晶状体黄色混浊，右眼底模糊见视盘边界清，左眼底窥不清。

眼压：

右眼13.0mmHg；左眼13.0mmHg。

鉴别诊断：

与外伤性白内障鉴别，患者否认眼部外伤史，亦无外伤相关体征，故不支持。

　　诊疗计划：

1、完善辅查（角膜曲率、人工晶状体度数计算、心电图、血生化检查等）。

2、择日行左眼白内障超声乳化联合人工晶状体植入术。

医生手签：

2013-05-0609:

00罗忠主治医师查房记录

今日罗忠主治医师查房，经过仔细询问病史及体格检查，指出患者入院诊断为“入院诊断”，诊断依据：

1.病员系老年性别性，年龄岁，起病缓，病程长；2.病员以“左眼雾视半年”入院；3.专科情况：

Vod：

0.3，Vos：

0.04，右眼晶状体淡黄色混浊，左眼晶状体黄色混浊，右眼底模糊见视盘边界清，左眼底窥不清。

眼压：

右眼13.0mmHg；左眼13.0mmHg。

鉴别诊断：

与外伤性白内障鉴别，患者否认眼部外伤史，亦无外伤相关体征，故不支持。

诊断明确，有手术指征。

患者视力下降，暂不能排除同时合并有其他疾病的可能性，如正常眼压性青光眼、眼底病变、视神经病变等，需术后完善检查后明确。

指示：

继续完善术前检查，做好医患沟通，向患方介绍病情、治疗方案，手术方式及人工晶状体类型，由其自愿选择。

按指示执行。

医生手签：

2013-05-0609:

30主任医师查房记录

今日主任医师查房，总结并归纳病史特点如下：

1.病员系老年性别性，年龄岁，起病缓，病程长；2.病员以“左眼雾视半年”入院；3.专科情况：

Vod：

0.3，Vos：

0.04，右眼晶状体淡黄色混浊，左眼晶状体黄色混浊，右眼底模糊见视盘边界清，左眼底窥不清。

眼压：

右眼13.0mmHg；左眼13.0mmHg。

诊断“入院诊断”明确，保守治疗无效，有手术指征，拟定手术方式为左眼白内障超声乳化联合人工晶状体植入术。

需向患方着重强调白内障术后视力恢复暂不确定，本次手术只治疗因白内障（晶状体混浊）所致的视力下降，无法解决其他原因引起的视力损害，视力恢复还与有无其他眼病有关，告知病情及手术风险等情况，完善医患沟通，积极做好术前准备，若无手术禁忌，可今日安排手术，按指示执行。

医生手签：

2013-05-0611:

00术前讨论记录

讨论时间：

2013-05-0610:

讨论地点：

4楼医生办公室

参加人员：

主任医师、副主任医师、副主任医师、副主任医师、主治医师、主治医师、主治医师、主治医师等。

主持人：

主任医师。

主管医生发言汇报病史：

1.病员系老年性别性，年龄岁，起病缓，病程长；2.病员以“左眼雾视半年”入院；3.专科情况：

Vod：

0.3，Vos：

0.04，右眼晶状体淡黄色混浊，左眼晶状体黄色混浊，右眼底模糊见视盘边界清，左眼底窥不清。

眼压：

右眼13.0mmHg；左眼13.0mmHg。

诊断“入院诊断”明确。

入院后完善相关检查，血常规、血糖等均在手术范围内，做好术前准备，进行医患沟通，讲明病情及治疗方案，拟行手术治疗，并向患方介绍手术相关耗材、人工晶状体类型等，患方自愿选择植入进口折叠型人工晶状体。

手术方案：

在局麻下行左眼白内障超声乳化联合人工晶状体植入术。

手术指征如下：

患者左眼晶状体混浊，视力下降，已影响生活，保守治疗无效，患方要求手术。

术前检查符合手术要求，无手术禁忌。

何苗主治医师发言：

病员诊断明确，保守治疗无效，辅助检查无手术禁忌，患者及其家属强烈要求手术，做好充分术前准备后可安排手术。

强调：

术后视力和眼底情况密切相关，若有未发现的眼底病或眼底功能差，则术后视力恢复差；现不能排除同时伴有正常眼压性青光眼及眼底病变、视神经病变等的可能，术后完善检查后明确。

刘华副主任医师发言：

病员诊断明确，有手术指征，无手术禁忌，同意主管医生手术方案。

向患方强调术中术后可能出现的情况，如：

术眼发生暴发性脉络膜上腔大出血、感染、眼内炎、脉络膜视网膜脱离、远期眼球萎缩、术后角膜内皮失代偿、复视、术后视物变形等情况。

反复强调术后视力暂不能确定，甚至下降、无视力可能；术前充分做好医患沟通，讲明病情、围手术期注意事项，舒缓患者情绪，避免术中紧张；做好术眼术前准备如局部点抗生素眼液、冲洗结膜囊等；术中操作仔细、避免过多损伤眼球组织，注意保护角膜及后囊；术后若发生这些情况，视具体情况给予止血、抗感染、手术如玻璃体切割等治疗，严重者需摘除眼球。

主任医师发言并总结：

病员诊断明确，无手术禁忌，有手术指征，同意主管医生手术方案及以上医生发言。

术中可能发生后囊破裂、悬韧带断裂、晶状体核沉入玻璃体腔内等情况，可能需行玻璃体切割术。

术中可能改变术式，可能植入囊带张力环，可能植入其他类型人工晶体（如前房型人工晶状体等）或不能植入人工晶体，需给患方讲清楚手术必要性及风险性、预后等情况，待患方充分知情理解同意手术并签字后方可手术。

医护患密切配合，注意查对，安全实施手术，术中操作仔细，尽可能避免并发症发生。

拟施手术名称：

拟定于今日行左眼白内障超声乳化、人工晶状体植入术。

人工晶状体类型：

进口折叠型

麻醉方式：

局麻。

手术人员：

主任医师等。

医生手签：

2011-05-3015:

29术后记录

今日作好术前准备于13:

25--15:

30在局麻下行左眼白内障超声乳化、人工晶状体植入术，手术顺利，术中情况详见手术记录，术中诊断同术前，术后病人安全返回病房，予抗炎对症处理，观察病情。

医生手签：

2011-05-3015:

29罗忠主治医师查房记录

今日罗忠主治医师查房，经详细检查后指出，患者今日左眼术后第一日，患者一般情况好，未诉特殊不适，查见：

Vos：

0.3，左眼角膜轻水肿，前房深度正常，虹膜纹理清晰，瞳孔圆，人工晶状体位正，表面光洁，眼底视盘边界清，黄斑中心凹光反射消失。

左眼压：

14.0mmHg，今日继续抗炎对症治疗，观察病情变化。

医生手签：

2011-05-3015:

患者今日左眼术后第二日，一般情况好。

未诉特殊不适，查：

Vos：

0.3，左眼角膜透明，前房深度正常，虹膜纹理清晰，瞳孔圆，人工晶状体位正，表面光洁，眼底视盘边界清，黄斑中心凹光反射消失。

左眼压：

14.0mmHg，左眼恢复好，定于今日行右眼白内障超声乳化、进口折叠型人工晶状体植入术，已做好相关准备。

医生手签：

2011-05-3015:

29术后记录

今日作好术前准备于17:

30--17:

45在局麻下行右眼白内障超声乳化、人工晶状体植入术，手术顺利，术中情况详见手术记录，术中诊断同术前，术后病人安全返回病房，予抗炎对症处理，观察病情。

医生手签：

2011-05-3015:

29罗忠主治医师查房记录

今日罗忠主治医师查房，经详细检查后指出，患者今日右眼术后第一日，患者一般情况好，未诉特殊不适，查见：

Vod：

0.3，Vos：

0.3，双眼角膜透明，前房深度正常，虹膜纹理清晰，瞳孔圆，人工晶状体位正，表面光洁，眼底视盘边界清，黄斑中心凹光反射消失。

右眼压：

15.0mmHg，左眼压：

17.0mmHg，今日继续抗炎对症治疗，观察病情变化。

医生手签：

2011-05-3015:

患者今日一般情况好，未诉特殊不适，查见：

Vod：

0.3Vos：

0.3，双眼角膜透明，前房深度正常，虹膜纹理清晰，瞳孔圆，人工晶状体位正，表面光洁，眼底视盘边界清，黄斑中心凹光反射消失。

右眼压：

18.0mmHg，左眼压：

17.0mmHg，于今日双眼白内障治愈出院，嘱门诊随访。

医生手签：

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