山西省农药经营许可证申请表.docx

山西省农药经营许可证申请表.docx

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山西省农药经营许可证申请表

农药经营许可证申请表

（适用于首次申请，经营范围增加限制使用农药、

改变营业场所或仓储场所地址）

申请人：

（公章）

联系人：

联系电话：

申请日期：

年月日

一、申请人基本情况

申请人名称

（公章）

住所

营业场所

仓储场所

邮政编码

传真

电子邮箱

成立时间

统一社会信用代码

固定资产（万元）

注册资金（万元）

法定代表人

（负责人）

电话

联系人

固定电话

手机

电子邮箱

法定代表人

（负责人）签名

二、申请农药经营范围

经营范围分类

申请经营范围

（在对应的栏目中打“√”）

农药

农药（限制使用农药除外）

三、分支机构

序号

营业场所

仓储场所

四、提交材料清单

材料名称

是否提交（在相应栏目中打“√”）

备注

1、企业营业执照复印件（加盖公章）

2、申请资料真实性、合法性声明

3、法定代表人（负责人）身份证明复印件

4、经营人员的学历或者培训证明复印件（加盖公章）

5、营业场所和仓储场所地址、面积、平面图等说明材料及照片

6、计算机管理系统、可追溯电子信息码扫描设备、安全防护、仓储设施等清单及照片

7、房产证或租赁证明

8、有关管理制度目录及文本

9、农药经营许可证明文件复印件

10、山西省限制使用农药经营定点推荐意见表（申请限制使用农药经营许可证）

11、申请材料电子文档

12、其他

农药经营许可证变更申请表

（适用于改变经营者名称、法定代表人或负责人、住所，调整分支机构，或者减少经营范围等变更）

农药经营者名称：

（公章）

农药经营许可证号：

农药经营许可证有效期：

联系人：

联系电话：

申请日期：

年月日

一、申请人基本情况

经营者名称

（公章）

联系人

固定电话

手机

电子邮箱

法定代表人

（负责人）签名

二、变更许可事项

变更前事项名称

变更后事项名称

变更主要原因

三、所提交的相关证明等材料清单

材料名称

备注

农药经营许可证复印件（加盖公章）

四、分支机构变更情况（仅对需要变更分支机构的）

序号

营业场所

仓储场所

变更类型（增加或减少）

五、分支机构材料清单（仅对增加分支机构的）

材料名称

是否提交（在相应栏目中打“√”）

备注

1.营业执照复印件（加盖公章）

2.申请资料真实性、合法性声明

3.法定代表人（负责人）身份证明复印件

4.经营人员的学历或者培训证明复印件

5.营业场所和仓储场所地址、面积、平面图等说明材料及照片

6.计算机管理系统、可追溯电子信息码扫描设备、安全防护、仓储设施等清单及照片

7.房产证或租赁证明

8.有关管理制度目录及文本

9.农药经营许可证复印件（加盖公章）

10.其它

附7

农药经营许可证延续申请表

农药经营者名称：

（公章）

农药经营许可证号：

农药经营许可证有效期：

联系人：

联系电话：

申请日期：

年月日

一、基本情况

经营者名称

（公章）

联系人

固定电话

手机

电子邮箱

农药经营许可证号

农药经营许可证有效期

法定代表人（负责人）签名

二、经营情况综合报告

事项

内容摘要

特别说明

经营人员变化情况

营业场所或仓储场所面积变化情况

管理制度变化情况

农药销售情况

被相关部门监管及整改情况

其它

三、所提交的相关证明等材料清单

材料名称

备注

农药经营许可证复印件（加盖公章）

经营情况综合报告

附8

农药经营许可证补发申请书

农药经营者名称：

（公章）

农药经营许可证号：

农药经营许可证有效期：

联系人：

联系电话：

申请日期：

年月日

一、申请人基本情况

经营者名称

（公章）

联系人

固定电话

手机

法定代表（负责人）签名

农药经营许可证号

农药经营许可证有效期

二、补发原因

事项

内容摘要

特别说明

备注：