爱爱医资源妇科诊疗规范.docx

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爱爱医资源妇科诊疗规范

诊疗指南和技术操作规范

妇科

二0一三年十月

目录

第一章诊疗指南

第一节子宫内膜异位症…………………………………………………3

第二节闭经…………………………………………………………....5

第三节侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌…………………………………....9

第四节宫颈癌………………………………………………………….14

第五节子宫内膜癌…………………………………………………….17

第六节卵巢癌………………………………………………………...25

第七节外阴阴道念珠菌病…………………………………….………34

第八节盆腔炎性疾病………………………………………………...37.

第九节放置、取出宫内节育器手术并发症………………………...41

第十节人工流产术并发症…………………………………………….46

第十一节药物流产不良反应及并发症…………………………….…54

第十二节中期妊娠引产术并发症…………………………………….57

第十三节功能失调性子宫出血……………………………….……..62

第二章技术操作规范

第一节经腹全子宫切除术………………………………………..….68

第二节子宫肌瘤剔除术……………………………………….……..69

第三节输卵管切除术……………………………………….…………71

第四节卵巢切除术……………………………………………….….71

第一章诊疗指南

第一节子宫内膜异位症

【概述】

具有功能的子宫内膜组织在子宫腔外的部位生长，引起的病变。

组织学上市良性的，但临床表现上却有增生、浸润、转移及复发等恶性行为。

【诊断要点】

1.病史

（1）发病于中青年女性。

（2）月经史初潮早，经期延长，周期缩短，伴原发性痛经，是内膜异位症的危险因素。

（3）妊娠与不孕：

不孕是危险因素，妊娠有保护作用。

（4）手术史：

刮宫、剖宫产、肌瘤剥除、会阴侧切。

（5）遗传因素：

有家族性发病倾向，与遗传基因有关。

2.临床表现

（1）20%-30%患者无症状。

（2）痛经为主要症状，多为继发性痛经，进行性加剧，发生在经前、经时及经后1-2日，呈周期性。

也可为非周期性的慢性盆腔痛。

（3）原发或继发不孕：

粘连、卵巢功能障碍、合并黄素华未破裂卵泡综合征及自身免疫因素

（4）月经失调：

周期缩短、经期延长、经前2-3日点滴出血。

（5）性交疼痛

（6）肠道症状：

便秘或腹泻、里急后重、便血等。

（7）泌尿道症状：

尿频、尿急、尿痛或血尿等。

（8）妇科检查：

子宫位置正常或呈后位，活动或固定，大小正常或稍增大，累计卵巢可在一侧或两侧扪及囊性肿块，壁增厚，张力高，与子宫、阔韧带、盆腔、后腹膜粘连而固定。

在后陷凹或宫骶韧带部位扪及一个或多个大小不等质硬结节，伴或不伴触痛，月经期结节增大，压痛更明显。

3.辅助检查

（1）B型超声显像检查：

主要观察子宫后方或两侧有否肿块，其特征为囊性肿块，边界欠清，内有稀疏光点，囊液稠厚，有时局部可见团块或实质部分，表现为混合性肿块，若肿块位于子宫后侧，可见囊肿图像与子宫图像有不同程度的重叠。

（2）子宫输卵管碘油造影：

子宫后位，固定而形成蘑菇状，输卵管周围碘油残留，输卵管常通畅或通而不畅，24小时X线复查可见盆腔内碘油呈小团块状，粗细不等，点状雪花分布。

（3）腹腔镜检查：

可直接见到病灶,病灶颜色可呈红、青、黑、综、白及灰色等。

（4）免疫学检查：

抗子宫内膜抗体及抗磷脂抗体，血液、宫颈黏液、阴道分泌物、子宫内膜抗子宫内膜抗体及抗磷脂抗体均可升高。

（5）CA125检测：

中等程度表达，腹腔液高于血清。

【治疗方案及原则】

1.药物治疗

（1）假孕疗法：

炔诺酮2.5mg，每日一次，口服，以后逐周增加，至第四周为每日10mg，连续服用6个月，同时服用炔雌醇0.06mg，禁忌症为子宫肌瘤、乳癌、肝功能异常、血栓性静脉炎。

（2）高效孕激素治疗：

醋酸甲羟孕酮20-30mg，连续服用3-6个月。

或每两周肌注己酸羟孕酮250mg，每周1-2次。

（3）假绝经治疗：

1）达那唑胶囊：

每日200-800mg，从月经第二日开始，连续口服6个月，停药后4-6周可恢复排卵。

副反应为潮热、出汗、体重增加、水肿、痤疮、肝功能损害。

2）内美通胶囊：

2.5mg，每周2次，从月经第一日开始，连续口服6个月，副反应与达那唑相仿。

3）促性腺激素释放激素激动剂：

3.75mg，每4周肌注一次，连续3-6个月，停药3个月左右恢复月经。

副反应为潮热、阴道干燥、头痛、少量阴道流血。

2.手术治疗可行腹腔镜下手术或剖腹手术

（1）保留生育功能手术：

适应于年轻、尚未生育的妇女，手术范围包括单侧附件切除术，卵巢内膜异位病灶切除术、输卵管周围粘连松解术、盆腔病灶电灼术及子宫悬吊术、骶前神经切除术。

（2）保留卵巢功能手术：

适用于无生育要求的妇女，全子宫及双侧输卵管切除及盆腔病灶切除，但需保留一侧或双侧部分卵巢组织，术后仍需进行假绝经药物治疗3-6个月。

（3）根治性手术:

近绝经期或虽年轻但病变严重的妇女，包括全子宫切除、双侧附件切除及所见病灶切除术。

第二节闭经

【概述】

女孩年龄满18岁尚无月经来潮者为原发闭经。

第二性征不发育者为性幼稚。

曾有月经来潮后停经6个月以上者为继发闭经，停经6个月以内者为月经稀发。

闭经是一种症状，并非疾病的诊断。

闭经的原因可分为生理性（如青春期前、妊娠期、哺乳期、绝经后）及病理性两类，病理性闭经的原因可为卵巢轴异常，包括子宫、卵巢、垂体及下丘脑异常；也可因其他内分泌代谢疾病（甲状腺、肾上腺、胰岛素抵抗）所引起。

原发闭经及性幼稚多见于先天性疾病。

继发闭经则以后天性疾病的可能大。

下生殖道畸形（处女膜闭锁、阴道横隔）引起经血不能流出可造成隐经。

【临床表现】

1.卵巢轴异常

（1）子宫性闭经：

先天性疾病有先天性无阴道、无子宫（RokitanskyKusterHauser综合征）、始基子宫、睾丸女性化等：

后天性疾病可为子宫内膜结核、严重的产后盆腔感染、多次宫腔手术后所引起。

宫腔粘连（Asherman综合征）除有闭经外，还有周期性下腹痛。

（2）卵巢性闭经：

先天性疾病有先天性卵巢（性腺）发育不全，如Turner综合征、单纯性性腺发育不全（46，XX型、46，XY型即Swyer综合征）、XO/XY性腺发育不全、17a-羟化酶缺乏症（46，XX型、46，XY型）、卵巢抵抗综合征（ovarianresistantsyndrome）。

后天性疾病有遗传、损伤、感染、药物、免疫等因素引起的卵巢早衰。

（3）垂体性疾病：

见于希恩综合征、垂体肿瘤（泌乳素瘤、生长激素瘤等）、垂体损伤后、空泡蝶鞍综合症等。

（4）下丘脑性闭经：

功能性疾病有精神因素、运动过度、体重过低引起的闭经、神经性厌食。

器质性疾病有单一性促性腺激素缺乏症（Kallmann’s综合征）、下丘脑部位肿瘤（颅咽管瘤等）、脑外伤、脑炎或脑膜炎后等。

避孕药或抗精神病药物也可影响下丘脑神经递质而引起闭经。

2、其他内分泌代谢疾病甲状腺功能亢进或减低、肾上腺皮质功能亢进或减低、先天性肾上腺皮质增生、胰岛素抵抗或代谢综合征（多囊卵巢综合症）。

【诊断要点】

关键是确定引起闭经的病变部位及性质，以便采取相应的治疗对策。

1、病史详细询问闭经年限、闭经前月经情况、有无诱因（精神刺激、环境改变等）及伴随。

2、症状（体重改变、头痛、泌乳等）和治疗经过对原发闭经者要了解有无乳房发育，其母妊娠、生产过程有无异常，生长发育史。

既往有无手术、用药、放疗、接触化学药物、病毒感染史等。

3、查体检查身高、体重、毛发分布、乳房发育及有无溢乳、躯干肢体畸形。

妇科检查：

内、外生殖道有无畸形，盆腔有无肿物。

4、功能试验

（1）孕激素试验：

黄体酮20mg,肌注，每日1次，共3-5天。

停药后2周内有撤退性出血者为阳性，提示体内雌激素达一定水平，为Ⅰ度闭经。

无撤退性出血者为阴性，提示体内雌激素水平过低，或下生殖道、子宫异常。

（2）雌激素试验：

用于孕激素试验阴性者。

乙烯雌酚1mg/d或倍美力2.5mg/d，连用21天，随后肌注黄体酮20mg，每日一次，共3-5天，停药后2周内有撤退性出血者为阳性，提示体内雌激素水平低下，为Ⅱ度闭经。

无撤退性出血者为阴性，可确诊为子宫性闭经。

（3）垂体兴奋试验：

用于血清促性腺激素水平正常或降低的闭经患者，以鉴别原因在于垂体或者下丘脑。

采用国产GnRH（戈那瑞林）25µg溶于2ml生理盐水中静脉推注，在注入前与注入后15、30、45、60、120分钟分别取血测定LH、FSH，若LH反应峰值较基础值上升2倍以上，FSH反应峰值上升1.5倍以上，为正常反应，提示垂体功能正常，病变在下丘脑；反之提示垂体功能低下。

但解释结果时应考虑到垂体病变的不同程度，以及垂体对GnRH反应存在惰性引起两种原因的闭经患者之间的反应有交叉重叠。

目前主张本实验仅在这类患者准备用GnRH脉冲治疗促排卵前才有必要施行。

5、辅助检查

（1）卵巢功能检查：

基础体温测定、血孕酮水平测定了解有无排卵。

阴道脱落细胞成熟指数、宫颈粘液检查、血E2水平测定了解体内雌激素水平。

血T、雄烯二酮测定了解体内雄激素水平。

如雄激素轻度升高提示PCOS的可能；雄激素升高达男性水平，提示有男性化肿瘤、睾丸女性化等疾病的可能。

血FSH、LH、PRL水平测定有助于鉴别闭经的原因。

血FSH水平＞10~15IU∕L,提示卵巢储备下降；FSH＞40IU∕L提示卵巢功能衰竭；FSH、LH正常或低下，提示下丘脑或垂体性闭经；非肥胖PCOS患者的LH/FSH比值可＞2~3，但肥胖PCOS患者的LH/FSH比值可不高。

血PRL水平检测可发现高泌乳素血症引起的闭经。

血17a-羟孕酮浓度增高提示先天性肾上腺皮质增生症。

（2）子宫及子宫内膜检查：

经腹或经阴B超检查已广泛应用于了解卵泡发育及内膜厚度。

可酌情选用诊断性刮宫或子宫内膜活检（了解有无宫腔粘连、内膜结核，必要时取宫腔液做结核杆菌培养）、子宫输卵管造影、宫腔镜检查（必要时在直视下活检）、腹腔镜检查（了解卵巢形态，必要时活检）。

（3）其他影像学检查：

严重高雄激素者须做肾上腺B超，了解有无占位病变。

酌情行蝶鞍区断层、CT、磁共振检查，了解有无垂体下丘脑肿瘤、颅咽管瘤等。

（4）其他：

对原发闭经者应行性染色体核型分析。

疑PCOS者应查血脂、血糖、胰岛素，疑结核者应查血沉、胸片、结核菌素试验。

垂体性闭经应查血三碘甲状腺原氨酸（T3）、总甲状腺激素（T4）、TSH、24小时尿游离皮质醇。

其他酌情查血、尿常规、肝、肾功能、HCG、K离子、钠离子，氯离子等，必要时请内分泌科会诊，协助鉴别诊断。

【治疗方案及原则】

1、全身支持治疗和心理治疗治疗全身性疾病，精神安慰，情绪疏导，合理饮食，控制体重，减少精神应激等。

2、病因治疗

（1）子宫性闭经：

先天性无阴道、子宫患者只能择时行阴道成形术。

子宫内膜结核应抗结核治疗。

宫腔粘连者应分离粘连后置节育器，并给予一定时间的雌、孕激素序贯治疗，预防再粘连。

（2）卵巢性闭经：

有肿瘤者应切除肿瘤。

染色体为46，XY的个体应切除性腺及发育不良的子宫，睾丸女性化者如性腺位于腹股沟处，可在青春发育后切除性腺，预防恶变。

（3）垂体性闭经：

垂体泌乳素瘤者以溴隐亭治疗为首选，瘤体较大引起视野缺损者可考虑手术治疗减压，术后多数仍需溴隐亭治疗。

希恩综合征者根据靶腺功能状态行雌、孕激素、甲状腺素、肾上腺皮质激素补充治疗。

空泡蝶鞍综合征除非有高PRL血症，可以不处理。

（4）下丘脑性闭经：

下丘脑肿瘤引起者应手术治疗。

由于过度运动、精神刺激或环境改变、体重过低所致者，应减少运动量，调整心理，注意劳逸结合，增加体重。

精神性厌食者应改变进食习惯，必要时鼻饲高营养物质，以求增加体重，月经恢复需时较长。

因避孕药引起者应停药观察。

3、促进生育及诱导人工月经

（1）子宫性闭经及卵巢性闭经：

生育希望较小或无望、无子宫者单用雌激素替代，有子宫者用雌、孕激素序贯替代治疗诱导人工月经。

卵巢不敏感综合症者可试用促性腺激素促排卵以帮助生育，卵巢早衰可借卵助孕。

（2）垂体性及下丘脑性闭经：

1）无生育要求的患者：

根据体内雌激素水平行周期性雌、孕激素或单一孕激素治疗。

2）要求生育的患者：

可用枸橼酸氯米芬（CC）、HMG/HCG治疗。

高血PRL水平应在除外药物、原发性甲状腺功能减低等情况后，用溴隐亭治疗，一般剂量5~7.5mg∕d,应从小剂量开始，于食物同服，反应严重者可阴道内放药。

PRL大腺瘤者应先避孕一段时间，待瘤体缩小后再妊娠。

肾上腺源性高雄激素血症者要求生育者，可短期用地塞米松0.5mg，每晚睡前一次，并进行监测，可能有效。

3）同时有甲状腺、肾上腺皮质功能减低者应补充甲状腺素、肾上腺皮质激素，或请内分泌科会诊处理。

第三节侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌

【概述】

侵蚀性葡萄胎是指葡萄胎组织侵入子宫肌层引起的组织破坏，或并发子宫外转移者。

侵蚀性葡萄胎继发于葡萄胎之后，具有恶性肿瘤行为，但恶性程度一般不高，大多数仅造成局部侵犯，并发远处转移者罕见，预后较绒癌好。

妊娠性绒毛膜癌是一种继发于正常或异常妊娠之后的滋养细胞肿瘤。

其中50%发生于葡萄胎之后，25%发生于流产后，22.5%发生与足月妊娠后，2.5%发生于异位妊娠之后。

绒癌多数发生于生育期年龄，但也有少数发生于绝经之后。

绒癌的恶性程度极高，在化疗药物问世以前，其死亡率高达90%以上。

以后由于诊断技术的进展及化学治疗的发展，绒癌患者的预后已得到极大的改善。

【临床表现】

1.阴道流血在葡萄胎排空、流产或足月产后，有持续不规则阴道流血，量多少不定。

也可表现为一段时间正常月经后再停经，然后再出现阴道流血。

2.假孕症状表现为乳房增大，乳头及乳晕着色，甚至有初乳样分泌，外阴、阴道、宫颈着色，生殖道质地变软。

3.腹痛一般无腹痛，但当子宫病变穿破浆膜造成子宫穿孔，或子宫病灶坏死感染等可出现急性腹痛。

黄素化囊肿发生扭转或破裂时，也可出现急腹痛。

4.子宫复旧不全或不均匀增大常常在葡萄胎排空后、流产或产后4~6周子宫恢复到正常大小，质地偏软。

也可因肌层内病灶部位和大小的影响，表现为子宫不均匀增大。

5.卵巢黄素化囊肿葡萄胎排空后，两侧或一侧卵巢黄素化囊肿持续存在。

6.转移性症状主要经血行播散，最常见的转移部位是肺，其次是阴道，以及盆腔、肝和脑等。

各转移部位症状的共同点是局部出血。

（1）肺转移：

通常表现为胸痛、咳嗽、咯血及呼吸困难。

在少数情况下，可因肺动脉滋养细胞瘤栓形成造成急性肺梗死，出现肺动脉高压和急性肺功能衰竭。

但当肺转移灶较小时也可无任何症状。

（2）阴道转移：

转移灶常位于阴道前壁，呈紫蓝色结节，破溃时引起不规则阴道流血甚至大出血。

（3）肝转移：

多同时伴有肺转移，表现为上腹部或肝区痛疼，若病灶穿破肝包膜可出现腹腔内出血。

（4）脑转移:

是绒癌最主要的致死原因。

一般同时伴有肺转移和（或）阴道转移。

常见的症状主要有头痛、呕吐、不同程度的昏迷以及神经占位症状，如偏瘫、视觉障碍、失语等。

（5）其他转移：

绒癌的其他转移部位尚有脾、肾、膀胱、消化道、骨等，如发生出血，则出现相应症状。

【诊断要点】

1.临床诊断根据葡萄胎排空后或流产、足月分娩、异位妊娠后出现阴道流血和（或）转移灶及其相应症状和体征，结合肿瘤标记物HCG异常，可考虑诊断为滋养细胞肿瘤。

大多数侵蚀性葡萄胎发生在葡萄胎排空后12个月内，而绒癌则在葡萄胎排空12个月以上发生；流产、足月产、异位妊娠后出现上述情况临床可诊断为绒癌。

可供选择的主要辅助诊断手段有：

（1）HCG值测定：

在葡萄胎排空后9周以上或流产、足月产、异位妊娠后4周一上，HCG值持续阳性，或曾经下降后有上升，已排除妊娠物残留和再次妊娠的可能，结合临床表现可诊断为侵蚀性葡萄胎或绒癌。

（2）超声检查：

可辅助诊断子宫肌层内滋养细胞肿瘤病灶。

选用普通黑白和彩色多普勒超声。

（3）X线胸片：

是诊断肺转移的重要检查方法。

形态多样，典型表现为棉球状或团块状阴影。

转移灶以右肺及中下部较为多见。

（4）CT核磁共振（MRI）检查：

CT对发现肺部较小病灶和肝、脑等部位转移灶有较高的诊断价值。

磁共振主要用于盆腔病灶的诊断。

（5）其他检查：

包括动脉造影、腹腔镜等。

2.组织学诊断大多数侵蚀性葡萄胎和绒癌仅有临床诊断，少数经过手术的病例可获得组织标本。

在子宫肌层内或子宫外转移灶中见到绒毛或退化的绒毛影，即可诊断为侵蚀性葡萄胎。

仅见成片滋养细胞浸润及坏死出血、未见绒毛结构者，可诊断为绒癌。

如果原发灶和转移灶的诊断不一致，只要在任一标本中见有绒毛结构，均可诊断为侵蚀性葡萄胎。

3.临床分期及预后评分完整的滋养细胞肿瘤的诊断最好包括分类、临床分期和预后评分。

我国普遍应用的是北京协和医院分期（1962年，见表11-2），预后评分主要采用为FIGO接受的改良WHO预后评分系统（2000年，见表11-4）。

本指南采用的是最新颁布的FIGO分期（2000年，见表11-3）和WHO预后评分标准（2000年），先前的标准可查阅有关资料。

表11-2北京协和医院分期（1962）

Ⅰ期病变局限于子宫

Ⅱ期病变转移至盆腔或阴道

Ⅱa转移至宫旁组织或附件

Ⅱb转移至阴道

Ⅲ期病灶转移至肺

Ⅲa单个病灶直径<3cm或片状阴影不超过一侧肺的1/2

Ⅲb肺转移超过Ⅲa范围

Ⅳ期病变转移至脑、肝、肠、肾等处（全身转移）

表11-3FIGO分期（2000年）

Ⅰ期病变局限于子宫

Ⅱ期病变超出子宫但局限与生殖系统，如附件、阴道、阔韧带

Ⅲ期病变累及肺，伴或不伴生殖系统受累

Ⅳ期所有其他远处转移

表11-4改良的WHO预后评分表（2000）

预后因素评分

0分1分2分4分

年龄（岁）<39<40

先行妊娠葡萄胎流产足月产

病程（月）<44~67~12>12

治疗期间HCG（IU/L）<103103~104104~105>105

肿瘤最大直径（cm）3~5≥5

转移部位（包括子宫）肺脾、肾消化道肝、脑

转移个数1~45~8>8

以前治疗后复发单一药物两种或以上

低度危险0~6分，高度危险≥7分

【治疗方案及原则】

治疗原则以化疗为主，辅以手术和放疗等其他治疗手段。

治疗的选择根据类型、临床分期、预后评分（包括HCG水平、疾病持续时间、转移部位等）、以前的治疗、对生育的要求和经济情况综合考虑。

原则上低危或早期病例选择单一治疗，高危或晚期、复发病例选择综合治疗。

1.化疗化疗是妊娠滋养细胞肿瘤的主要治疗手段，对部分早期、低危病例可单独应用化疗治愈。

选择化疗方案的原则一般是低危早期病例选择单一药物化疗，高危晚期病例选择联合化疗。

耐药和复发病例根据先前的治疗情况决定，如对单药治疗耐药的病例可选择单药治疗失败的补救方案，而对几种单药治疗失败和复发病例选择联合化疗。

可供选择的化疗方案有：

（1）单一药物化疗：

目前常用的药物有5-Fu、KSM、MTX、MTX+四氢叶酸（FA）、VP-16等。

（2）单一用药治疗失败后补救化疗方案：

三联方案（MTX+FA+ACTD+CTX），EA方案（VP-16+KSM）。

（3）联合化疗方案：

两药联合化疗方案主要有5-FU+KSM、VP16+KSM、EMA-CO方案（EMA包括KSM+MTX+VP16，CO包括CTX+VCR），是目前应用较为广泛、疗效较为肯定的联合化疗方案，在一些情况下（EMA-CO无效）可改为EMA-EP（VP16+DDP）。

其他可供选择的化疗方案包括ACM三联序贯（ACTD+CTX+MTX）、5-Fu（或FUDR）+KSM、5-Fu（或FUDR）+KSM+VP16、CMV方案（卡铂CP+MTX+VCR）、PEA方案（DDP+VP16+ACTD）。

（4）疗效评判：

在每一疗程结束后，应每周测定HCG一次，结合妇科检查、超声、胸片、CT等检查。

在每一疗程化疗结束至18日内，血HCG下降至少1个对数称为有效。

（5）停药指征：

一般认为化疗应持续到症状、体征消失，原发和转移灶消失，每周测定一次HCG,连续3次正常，再巩固数个疗程方可停药，无转移和低转移危险的病例，巩固疗程宜少。

2.手术作为辅助治疗，在一些特定的情况下应用。

（1）子宫切除：

对于大病灶、耐药病灶或病灶大出血（无动脉栓塞条件或栓塞失败者）时，应在化疗的基础上或化疗期间给予手术。

一般行子宫切除术，手术范围为全子宫或改良子宫广泛切除（次广泛子宫切除），生育期年龄妇女可考虑保留一侧或双侧卵巢。

对于有生育要求的年轻妇女，若血HCG水平不高，子宫外转移灶控制及耐药病灶为单个，可考虑行病灶剜出术，对无生育要求、无子宫外转移灶的低危侵蚀性葡萄胎和绒癌，可考虑子宫切除的同时辅以单一药物化疗。

（2）肺切除术：

对于多次化疗未能吸收的孤立耐药病灶，可考虑作肺叶切除。

（3）其他特殊部位转移病灶的手术切除：

对多次联合化疗未能控制的孤立耐药病灶，在排除有其他部位转移灶的情况下可行手术切除。

急诊情况为抢救生命，有时需急诊手术。

3.放射治疗应用较少，主要用于脑和肺等部位耐药病灶的治疗。

4.其他治疗

（1）血管介入治疗：

适用于局部大出血和耐药病灶。

（2）生物治疗：

辅助治疗和手术治疗等主要治疗手段，以改善疗效和生活质量。

5.主要转移部位的治疗

（1）阴道转移：

多数阴道转移可经全身化疗治愈，少数阴道转移可破溃引起大出血，在全身化疗的同时需局部压迫止血，局部手术包括切除或缝合止血或局部化疗或血管栓塞或放疗。

（2）肺转移：

全身化疗是基础，对联合化疗耐药，排除其他部位同时存在转移，可行局部肺切除，手术后需继续化疗。

（3）脑转移：

在联合化疗的基础上，结合选择全颅放疗（目前已不常用）。

在应急情况下如出现颅内高压和为预防脑疝的形成，可行急症开颅手术。

局部化疗可采用鞘内注射MTX或颈内动脉化疗。

第四节宫颈癌

【概述】

鳞状细胞癌和腺癌，前者较为常见。

【临床表现】

1.症状早起多无症状。

接触性出血，血性白带。

晚期肿瘤侵蚀组织可出现大量阴道流血，组织腐烂坏死可有恶臭味。

侵犯临近脏器及神经可出现相应的症状。

2.体征宫颈局部可见癌灶，病变向外生长呈菜花状，向内生长侵犯宫颈、子宫，局部增大变硬呈桶状，组织溃烂脱落则形成空洞。

肿瘤侵润、转移所形成的病灶可出现相应的体征。

【诊断要点】

1.病史及临床表现。

2.辅助检查

（1）阴道脱落细胞涂片检查：

对巴氏Ⅱ级以上者应行阴道镜检查。

（2）阴道镜检查：

对可疑部位可行活检。

（3）宫颈活检及宫颈管搔刮术：

可确诊。

3.临床分期

宫颈癌的临床分期

FIGO分期TMN分类

原发肿瘤无法评估Tx

没有原发肿瘤的证据T0

1期原位癌Tis

Ⅰ期宫颈癌局限在子宫T1

Ⅰa镜下浸润癌，所有肉眼可见的病灶包括表浅浸润均为ⅠbT1a

Ⅰa1间质浸润深度<3mm,水平扩散≤7mmT1a1

Ⅰa2间质浸润深度<3-5mm,水平扩散≤7mmT1a2

Ⅰb肉眼可见癌灶局限于宫颈，或者镜下病灶＞Ⅰa2T1b

Ⅰb1肉眼可见癌灶最大经线≤4cmT1b1

Ⅰb2肉眼可见癌灶最大经线＞4cmT1b2

Ⅱ期肿瘤超越子宫，但未达骨盆壁或未达阴道下1/3T2

Ⅱa无宫旁浸润T2a

Ⅱb有宫旁浸润T2b

Ⅲ期肿瘤扩散到骨盆壁和或累及阴道下1/3和或引起肾盂积水或肾无功能T3

Ⅲa肿瘤累及阴道下1/3，没有扩展到骨盆壁T3a

Ⅲb肿瘤扩散到骨盆壁和或引起肾盂积水或肾无功能T3b