湖南省卫生厅文件.docx

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湖南省卫生厅文件

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湘卫农卫发〔2008〕2号

湖南省卫生厅关于印发

乡镇卫生院管理年活动方案的通知

各市、州卫生局：

乡镇卫生院是农村防病治病、农民看病就医的重要场所，改善乡镇卫生院管理，是保证农村居民获得安全、有效、经济、便捷医疗卫生服务的基础和条件。

近几年来，我省实施了一系列乡镇卫生院管理规定和技术规范，开展了相关培训，促进了乡镇卫生院的管理。

但从总体上看，管理仍是乡镇卫生院工作的薄弱环节，需要采取强力措施加以改进。

为此，省卫生厅决定开展以“规范管理，优化服务”为主题的乡镇卫生院管理年活动，并制订了《湖南省乡镇卫生院管理年活动方案》，现印发给你们，请结合实际，制订实施方案，认真组织实施，确保取得实效。

二OO八年六月二十五日

湖南省乡镇卫生院管理年活动方案

为加强和改善乡镇卫生院管理，决定于2009年开展以“规范管理，优化服务”为主题的乡镇卫生院管理年活动，并制定本方案。

一、工作目标

围绕“规范管理、优化服务”的主题，以改善乡镇卫生院公共卫生服务、基本医疗服务和财务管理为重点，全面落实《湖南省乡镇卫生院管理办法（试行）》，到2009年底，30％的乡镇卫生院达到管理年活动评价优秀标准，70％的乡镇卫生院达到合格标准，使全省乡镇卫生院工作制度基本健全、服务行为比较规范、服务质量明显提高，基本走上持续、健康、协调发展的道路。

二、工作重点

（一）公共卫生服务管理

执行《湖南省乡镇卫生院公共卫生服务管理规定（试行）》，重点落实以下工作：

1、按照要求配齐乡镇公卫办人员、业务用房和设备，落实公共卫生工作经费。

2、建立门诊日志和传染病登记制度，及时收集、登记、核实并按法律规定和疫情网络直报要求报告传染病疫情。

3、组织并落实辖区内免疫规划工作，预防接种卡、证、册齐全，接种率达到规定指标。

4、做好结核病、艾滋病等管理工作，建立流动登记制度，落实治疗督导。

5、做好辖区内妇幼卫生工作，及时建立孕产妇保健、儿童保健相关表、卡、册，定期上报妇幼卫生报表，按规定完成孕产妇产前检查、产后访视和儿童体格检查工作。

开展或协助开展妇女病普查普治、新生儿疾病筛查、产前诊断工作，落实高危孕产妇的管理，执行分级住院分娩、抢救和转诊、转院制度。

6、开展多形式的健康教育活动，指导开展爱国卫生工作，协助县级卫生监督机构做好辖区内的公共卫生监督管理。

7、实施以公共卫生服务为重点的乡村卫生服务管理一体化，履行对村卫生室的指导、管理和考核职责，协助做好乡村医生从事公共卫生服务劳务补助发放工作。

（二）临床诊疗服务管理

1、建立医疗质量管理组织机构，院长为医疗质量管理第一责任人，全面负责医疗质量工作；明确专（兼）职管理人员具体负责，对医疗质量行使指导、检查、考核、评价和监督职能。

实行医疗质量责任追究制。

2、执行诊疗护理规范、常规，建立并落实各级各类人员岗位责任制，重点落实医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、交接班制度、谈话告知制度等医疗质量安全管理核心制度。

3、加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理，通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量。

4、开展医务人员“三基”训练，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”人人达标。

5、规范医疗文书书写，医疗文书书写及时、准确、完整、规范，建立健全病历全程质量控制、评价、反馈制度，病历、处方合格率达到规定指标。

建立病案管理制度并组织落实。

6、加强医疗服务安全管理，坚持“严格要求、严密组织、严谨作风”，开展医疗服务安全教育，定期开展医疗质量和医疗服务安全分析。

7、制定重大医疗过失行为和医疗事故防范预案，及时上报医疗纠纷、医疗事故和重大医疗过失行为。

8、医疗技术管理符合国家规定，具有与开展的技术和项目相适应的技术力量、设备和设施。

强化适宜卫生技术的引进、消化与使用。

9、执行门（急）诊诊疗、抢救常规和操作规程，配齐常用急救药品、器材，门（急）诊诊疗及时、有效。

10、按要求配备护理人员，落实临床护理规范、操作规程，开展人性化护理服务，定期对护理质量进行检查评价。

11、加强中医药医疗服务管理。

按照卫生部、国家中医药管理局印发的《乡镇卫生院中医药服务管理基本规范》的要求，重点加强中医科、中药房的建设与管理，严格遵守国家有关中医诊断治疗原则、技术标准和操作规范，提供基本中医医疗服务和中医康复医疗服务。

12、合理用药，重点加强抗菌药物使用管理，执行抗菌药物临床应用基本原则和分级使用原则。

加强特殊药品的管理，对毒性药品、麻醉药品和精神药品等必须按国家有关规定进行管理并监督使用。

13、制定临床输血管理制度，落实临床用血申请、登记制度，执行输血前检验和核对制度，严格执行输血技术操作规范，规范和保存所有临床输血文件及纪录。

14、加强感染管理，重点加强对手术室、产房、检验科、口腔科、消毒供应室等感染控制重点部门的管理。

医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度和手卫生规范。

做好常规消毒工作，加强无菌物品的保管。

按规定做好医疗废物处置，一次性注射器、输液器必须消毒毁形。

（三）财务会计管理

执行《湖南省乡镇卫生院财务管理办法》，重点落实以下工作：

1、分开设置会计、出纳，因地制宜推行乡镇卫生院财务由县市区卫生行政部门统一集中核算或乡镇卫生院会计由县市区卫生行政部门统一委派。

2、实行统一收费制度，卫生院及下设分院、门诊部均纳入统一收费管理。

一切收入、支出均纳入财务管理和会计核算。

各类凭证内容完整，手续齐备，真实合法，无白条入账，无坐支行为。

3、建立规范的经济活动决策机制和程序，重大项目集体讨论后按规定程序报批。

建立并落实财务工作向职工大会报告制度。

4、加强药品、材料、设备等物资的管理，降低医疗成本和药品、材料消耗。

5、严格执行国家价格政策，向社会公开收费项目和标准，为患者提供费用查询服务。

6、加强经营管理，业务收入合理增长，控制药品收入比例，年度收支有结余，每年按总收入的8％提取事业发展基金。

7、内部经济分配方案公平、公开、合理，体现绩效优先、兼顾公平的原则，职工工资、奖金与工作绩效挂钩，不得将个人收入与医疗服务收入直接挂钩。

（四）新型农村合作医疗管理

执行《湖南省新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法》，保证合作医疗规范有序运行，重点落实以下工作：

1、按照要求设置工作机构，配备工作人员，安排工作用房和办公设备，设置规范的补偿兑付窗口、宣传栏、补偿公示栏和投诉举报箱。

2、严格执行《湖南省新型农村合作医疗基本药品目录》和《湖南省新型农村合作医疗限制补偿的诊疗项目范围》，控制医药费用不合理增长，提高参合农民可报费用比例，执行目录外用药和自费诊疗项目告知认可制度，参合住院农民自费药品和自费诊疗项目费用控制在住院总费用的5％以内。

3、按照《新型农村合作医疗住院费用定点医疗机构垫付制报销程序》、《新型农村合作医疗门诊费用报销程序》和《新型农村合作医疗医药费用结算程序》的要求，严格执行费用补偿审核程序，规范审核报销资料。

（五）人员及执业管理

1、人员实行编制管理，因事设岗，按岗定人，各类人员配备符合要求，卫生技术人员占职工总数的90%以上。

新进卫生技术人员由县市区卫生行政部门统一公开招考，择优录用。

2、制定人才培养和梯队建设5年规划，建立继续教育制度并组织实施，加强技术骨干培养。

3、实施绩效考核制度，对全体职工进行月度和年度考核，重点考核职工的服务质量、工作数量、工作效率和服务态度等。

4、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章，按照《医疗机构执业许可证》依法核准的诊疗科目执业，下设分院和门诊部必须经当地卫生行政部门设置审批和执业登记许可。

5、加强服务能力建设，提供与其功能任务相适应的公共卫生和基本医疗服务。

6、执行《湖南省手术分级与批准权限管理规定》，不开展跨等级、跨类别的违规手术项目。

7、严禁使用非卫生技术人员从事诊疗活动。

临床医师必须具备执业资格，母婴保健技术服务的人员取得《母婴保健技术考核合格证书》，护理人员取得《护士执业证书》，其他卫生技术人员取得相应资质。

医师严格按照所注册地点、执业类别和执业范围执业，无跨类别、跨专业执业现象。

（六）医德医风和院容院貌管理

1、开展职业道德教育，健全医德医风制度，医务人员无索、拿、卡、要红包、礼品、回扣等行为。

2、主动、热情、周到、文明服务，善于和服务对象沟通，及时、妥善处理和反馈投诉，构建和谐的医患关系。

3、医护人员上班着装规范，佩戴统一胸牌，坚守工作岗位。

4、服务环境和设施清洁、舒适、温馨，服务标识规范、清楚、醒目。

配备候诊椅，门诊诊断床有隔帘或屏风相对隔开，配齐病床、枕被及床头柜等床单元设施，提供热水、开水，解决患者及其陪护人员就餐、上厕所、洗澡等生活问题。

5、落实保洁制度，室内整洁，室外清洁，保持良好的院容院貌。

有条件的要绿化、美化、亮化院内外环境。

（七）运行机制管理

1、严格实行统一经营管理、统一核算分配，无租赁、承包、变卖和分散经营问题。

分院和门诊部纳入统一管理范围，严格控制下设分院和门诊部数量，对不符合规划设置要求的予以撤并。

2、在县市区卫生行政部门的指导下，制定年度工作计划和中、长期发展规划并组织实施。

实行院务公开，定期召开职工会议，审议重大决策，通报工作情况，听取职工意见和建议。

建立健全各项规章制度和岗位责任制。

3、县市区卫生行政部门对乡镇卫生院的人员、经费、业务实行统一管理，实施工作目标管理考核和院长任期目标考核，定期检查、指导、评价和通报乡镇卫生院工作。

4、县级疾病预防控制机构、妇幼保健机构、卫生监督机构定期对乡镇卫生院公共卫生工作进行指导、检查和考核，县级人民医院和中医院定期对乡镇卫生院医疗和中医工作进行指导。

上述县级医疗卫生机构对其落实管理、指导乡镇卫生院的职责情况向县市区卫生行政部门述职。

三、实施步骤和时间安排

2008年下半年，做好管理年活动的相关准备工作。

省卫生厅下发乡镇卫生院管理年活动方案，出台乡镇卫生院管理有关技术规范，根据活动内容、要求、乡镇卫生院类型制定相应的活动评价考核办法，召开管理年活动启动大会，组织省级培训。

市州、县市区卫生行政部门制定具体实施方案和“三基三严”学习训练计划，召开启动大会进行动员和部署。

2009年，全面铺开，落实活动措施。

县级卫生行政部门组织乡镇卫生院全面贯彻落实各项制度和工作基本规范，开展“三基三严”学习训练和考核，进行自查自纠。

省卫生厅、市州卫生行政部门组织专家开展指导性督查，帮助当地解决乡镇卫生院管理中带有倾向性和普遍性问题，省督查覆盖所有市州，市州督查覆盖所辖县市区。

2010年上半年，总结验收。

县市区卫生行政部门组织达到评价标准的乡镇卫生院参加市州卫生行政部门的验收和省卫生厅的抽查复核。

全省逐县、逐院回顾、整顿、提高，进一步完善管理制度和工作基本规范，完成活动年主要工作任务，基本达到目标要求。

四、主要措施和要求

（一）加强组织协调。

省卫生厅制定管理年活动方案、评价标准与考核办法，各市州、县市区结合实际制定实施方案。

活动开展实行分级负责制，省卫生厅、市州卫生行政部门主要负责组织、指导和检查，县市区卫生行政部门具体组织实施。

为了加强组织领导，省卫生厅成立活动领导小组，由分管厅领导担任组长，相关处室的负责人为领导小组成员。

领导小组下设办公室，挂靠农村卫生管理处，负责活动的组织、协调和日常事务管理。

市州、县市区都要成立相应机构，履行职责。

（二）健全规章制度。

按照国家法律法规和卫生部有关规章、规范，省卫生厅组织制定乡镇卫生院管理制度和工作基本规范，作为乡镇卫生院规范管理、优化服务的工作指南。

市州、县市区卫生行政部门负责辖区内管理制度和工作基本规范的学习培训和实施。

（三）全面动员和培训。

省卫生厅召开全省乡镇卫生院管理年活动启动部署大会，明确对乡镇卫生院管理的基本思路和框架，对乡镇卫生院管理基本规范进行培训。

市州、县市区卫生行政部门根据省卫生厅的统一安排，结合实际，制定针对性、操作性强的落实措施和培训计划，层层部署，层层落实，要求将基本规范、制度的培训、贯彻和“三基三严”的学习、训练、考核贯穿管理年活动的始终，做到个个参与，人人过关。

学习、培训、训练由县级卫生行政部门统一安排，其中学习可以由乡镇卫生院组织，要求每月至少组织一次集中学习，培训、训练要分期、分批集中到县级医疗单位或有条件的中心卫生院进行，做到有记录、有考核。

（四）开展自查自纠。

由县市区卫生行政部门统一安排，组织乡镇卫生院对科室、岗位、内部管理、服务环境条件进行全面、仔细的自查，对照基本规范和制度找准问题和差距，并加以整改。

（五）组织专项督导。

县市区卫生行政部门组织业务股室和县级医疗卫生机构，对辖区内乡镇卫生院开展管理年活动情况进行经常性督导检查，发现问题及时整改。

每次督导要有书面督导记录。

市州卫生行政部门开展抽查式督导，要求覆盖到辖区内50％以上的乡镇卫生院。

省卫生厅抽调有关专家，组成专门的督导检查组，采取定期检查与不定期检查的方式进行督查，指导、帮助市州、县市区解决普遍性、倾向性问题。

（六）检查评比和总结表彰。

按照管理年活动评价标准和考核办法层层开展检查考核。

省卫生厅于2010年组织总结表彰，表彰先进单位和个人，推介好的做法与经验。

抄送：

卫生部。

湖南省卫生厅办公室2008年6月26日印发

（共印份）