第十二章神经外科患者的护理.docx

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第十二章神经外科患者的护理

第十二章神经外科患者的护理

颅内压增高患者的护理

颅内压增高是神经外科常见临床病理综合征，是颅脑损伤、

脑肿瘤、脑出血、脑积水和颅内炎症等所共有的征象，由于上

述疾病使颅腔内容物体积增加，导致颅内压持续在2．0kPa

（15mmHg）以上，从而引起的相应的综合征，称为颅内压增高。

[临床表现]

L头痛：

是颅内压增高的最常见的症状之…‘，以早晨或夜

间较重，部位多在额部及两颞部，可从颈枕部向前方放射至眼

眶。

头痛程度随颅内压的增高而进行性加重。

用力、咳嗽、弯

腰或低头活动时常使头痛加重。

头痛性质以胀痛和撕裂痛为

多见。

2．呕吐：

当头痛剧烈时，可伴有恶心和呕吐。

呕吐呈喷射

性，易发生于饭后。

3．视神经盘水肿：

是颅内压增高的重要客观体征之一。

表

现为视神经乳头充血，边缘模糊不清，中央凹陷消失，视盘隆

起，静脉怒张，动脉曲张扭曲。

；

以上三者是颅内压增高的典型表现，称之为颅内压增高的

“三主征”。

4．意识障碍及生命体征的变化：

疾病初期意识障碍可出现

嗜睡，反应迟钝。

严重病例，可出现昏睡、昏迷，伴有瞳孔散

大、对光反射消失，发生脑疝，去脑强直。

生命体征变化为血

·压升高、脉搏徐缓、呼吸不规则、体温升高等病危状态，甚至

呼吸停止，终因呼吸循环衰竭而死亡。

5．其他症状和体征：

头晕、猝倒、头皮静脉怒张。

小儿患

者可有头颅增大、颅缝增宽或分裂、前囟饱满隆起，头颅叩诊

时呈“破罐声”及头皮和额眶部浅静脉扩张。

[评估要点]

1．一般情况：

观察生命体征有无异常，了解有无头部外伤、

颅内感染、高血压、便秘、剧烈咳嗽、全身性严重疾病。

有无

过敏史、家族史。

2．专科情况

（1）头痛：

了解疼痛的性质、部位，有无搏动性头痛，是

否尤以夜间、清晨为重。

头痛部是否常在前额、两颞等部位。

（2）呕吐：

了解呕吐性质、时间，是否喷射性呕吐，是否

与剧烈头痛相伴发，与进食有无关系。

（3）视神经盘水肿：

患者是否常有一过性的视力模糊，严

重者失明。

·

（4）观察有无意识障碍的变化：

是否由嗜睡、淡漠逐渐发

展成昏迷。

3．辅助检查：

头颅X线片可显示颅缝增宽、蝶鞍扩大、蛛

网膜颗粒压迹增大加深、鞍背及前后床突的吸收或破坏等颅内

压增高征象。

[护理诊断]

1．疼痛：

与脑内压增高有关。

2．组织灌注量改变：

与脑内压增高导致脑血流量下降有关。

3．组织灌注不足：

与频繁呕吐、控制摄人量及应用脱水剂

有关。

4．潜在并发症：

脑疝。

[护理措施]

1．一般护理

（¨体位：

床头抬高15‘～30‘的斜坡位，有利于颅内静脉

回流，减轻脑水肿。

（2）饮食与补液：

不能进食者，成人每人每天静脉输液量

在1500-2000ml。

神志清醒者给予普通饮食，但要限制钠盐摄

入量。

（3）吸氧：

通过持续或间断吸氧，有助于降低颅内压。

（4）加强生活护理：

避免约束患者，以免患者挣扎而致颅

压增高。

2．病情观察：

每30rain至1h观察意识、生命体征、瞳孔和

肢体活动的变化，急性颅内压增高的患者的生命体征常有“二

慢一高”等现象。

即：

脉搏缓慢，呼吸减慢，血压升鬲。

3．防止颅内压骤然升高的护理

（1）休息：

立即让患者卧床休息，稳定患者情绪，保持病

室安静。

（2）保持呼吸道通畅：

抬高下颌，头向后仰，配合医生及

早行气管切开术。

（3）避免剧烈性咳嗽和用力排便。

（4）控制癫痫发作：

注意观察有无癫痫症状出现。

4．用药的护理

（1）脱水剂：

常用20％甘露醇250ml，应在30rain内快速

静脉滴注。

（2）糖皮质激素：

在治疗中应注意防止并发高血糖感染和

应激性溃疡。

监测血糖，并注意患者有无便血及胃肠减压引流

血性胃液。

5．降低体温：

2h测量体温1次，在表浅的大血管处，如腋

下及腹股沟，直接使用冰袋可加速降温，或使用低温毯并减少

盖被。

[应急措施]

脑疝：

表现为剧烈头痛，与进食无关的频繁的喷射性呕吐，

瞳孔和意识的改变等。

首先保持呼吸道通畅，吸氧，立即使用

20％甘露醇200—400m!

加地塞米松lOmg静脉快速滴入，呋塞

米40rug静脉注射，同时做好术前准备。

[健康教育]

1．对疑有颅脑外伤等疾病者，如患者原因不明的头痛症状

进行性加重，经一般治疗无效；或头部外伤后有剧烈头痛并伴

有呕吐者，应及时到医院做检查以明确诊治。

2．颅内压增高的患者要预防剧烈咳嗽、便秘、提重物等使

颅内压骤然升高的因素，以免诱发脑疝。

3．对有神经系统后遗症的患者，要针对不同的心理状态进

行心理护理，调动他们的心理和躯体的潜在代偿能力，鼓励其

积极参与各项治疗和功能训练，如肌力训练、步态平衡训练、

膀胱功能训练等，最大限度地恢复其生活能力。

二、颅脑损伤患者的护理

颅脑损伤是指脑膜、脑组织、脑血管以及脑神经的损伤。

在全身各部位损伤中占第二位，但其死亡率和致残率居第一位。

分为原发性和继发性。

原发性脑损伤，指暴力一瞬间即造成脑

损伤，患者立即出现症状，迅速达到高潮，如脑挫裂伤。

继发

性脑损伤，指头部受伤一定时间后所产生的一系列脑受损病变，

患者逐渐出现症状，且进行性加重，如脑水肿、颅内血肿和

脑疝。

[临床表现]

1．意识障碍：

患者可有昏睡、昏迷、伴有瞳孔散大、对光

反射消失、去大脑强直等表现。

硬脑膜外血肿者可出现“中间

清醒期”。

2．颅内压增高：

头痛、恶心、呕吐等症状。

3．脑疝：

为继发脑水肿或颅内血肿所致，使早期的意识障

碍或瘫痪程度有所加重，或意识好转，清醒后又变为模糊，同

时有血压升高、心率减慢、瞳孔不等大以及锥体束症等表现。

4．受伤当时立即出现与伤灶相应的神经功能障碍体征，如

运动区损伤出现锥体束症、肢体抽搐或偏瘫等。

[评估要点]

1．一般情况：

了解受伤范围

头痛、呕吐、肢体瘫痪等情况。

2．专科情况

（1）有无意识障碍。

注意受伤后有无意识障碍、

（2）呼吸系统：

检查有无血液、呕吐物、分泌物、异物阻

塞或舌后坠导致的呼吸道梗阻。

（3）生命体征：

观察呼吸、血压、脉搏、体温改变。

（4）神经系统：

检查双侧瞳孔的大小和对光反射，检查双

侧肢体肌力、肌张力、自主活动等。

（5）颅内压增高：

观察头痛、呕吐的严重程度，有无视神

经盘水肿。

3．辅助检查

程度。

[护理诊断]

头颅X线、CT、MRI等检查，了解受伤

1．意识障碍：

与脑损伤、颅内压增高有关。

‘

2．清理呼吸道无效：

与意识障碍不能有效排痰有关。

3．营养失调，低于机体需要量：

与脑损伤后进食障碍及高

代谢状态等有关。

4．躯体移动障碍：

与脑损伤后肢体功能障碍有关。

5．体温过高：

与体温调节中枢功能紊乱或发生感染有关。

6．潜在并发症：

颅内压增高、脑疝、各种感染、外伤性癫

痫、压疮、肌萎缩等。

[护理措施]

1．现场急救

颅内压治疗脑疝，

2．一般护理

颅脑损伤救护时，应保持呼吸道通畅，降低

控制出血，防治休克。

（1）体位：

意识清醒者采取头高脚低卧位，有利于颅内静

脉的回流。

昏迷患者或吞咽功能障碍者宜采取侧卧位或侧俯卧

位，以免呕吐物、分泌物误吸。

（2）营养支持：

昏迷患者需禁食，早期应采用胃肠外营养，

从静脉输入葡萄糖溶液、脂肪乳剂、复方氨基酸等，伤后3d仍

不能进食者，可经鼻胃管补充营养。

（3）降低体温：

应采取降低室温、颈部或腋下放冰袋、头

部戴冰帽、遵医嘱给予解热剂等降温措施。

（4）躁动的护理：

刘躁动患者不可强加约束，避免因过分

挣扎时颅内压进一步增高，应加床档保护，并让其戴手套以防

抓伤。

3．保持呼吸道通畅：

及时吸痰，有效地吸氧。

4．严密观察病情

（1）意识状态：

伤后立即昏迷是原发性脑损伤，伤后清醒

转为昏迷或意识障碍不断加深，是颅内压增高或形成脑疝的表

现，躁动患者突然昏睡应怀疑病情恶化。

（2）生命体征：

观察生命体征时，为了避免患者躁动影响

准确性，应先测呼吸，再测脉搏，最后测血压。

伤后生命体征

出现“两慢一高”，同时有进行性意识障碍，是颅内压增高所致

的代偿性生命体征的改变。

（3）瞳孔：

观察两侧眼裂是否相等，眼球的位置和运动情

况，注意两侧瞳孔的形状、大小和对光反射。

（4）其他：

剧烈头痛，频繁呕吐是颅内压增高的重要表现，

尤其是躁动时无脉搏增快，应警惕脑疝的形成。

5．用药护理

（1）应用高渗脱水剂、利尿剂、糖皮质激素，是减轻脑水

肿降低颅内压的重要环节。

观察用药后的病情变化，如头痛减

轻、呕吐次数减少等。

（2）任何部位脑损伤都可能引起癫痫，坚持服用抗癫痫药

物控制发作，患者要保证睡眠，避免情绪激动，预防意外伤害。

6．预防并发症

（1）要加强皮肤护理，1～2h翻身1次预防压疮。

（2）保持口腔清洁，每日做口腔护理2次。

（3）保持呼吸道畅通，1—2h给予拍背1次并及时吸痰。

（4）留置导尿管者，每日2次清洁尿道口，减少泌尿系

感染。

（5）防治便秘，可采用缓泻剂，勿高压灌肠，以免诱发

脑疝。

7．手术前后的护理：

除继续做好上述护理外，应做好紧急

手术前的常规准备，手术前2h内剔净头发。

手术后返回病室，

在搬运患者时动作轻稳，防止头部转动，搬动患者前后应观察

呼吸、脉搏和血压的变化。

手术中常放置引流管如脑室引流、

创腔引流、硬脑膜下引流等，护理时严格注意无菌操作，预防

颅内逆行感染。

保持引流通畅，观察并记录引流液的量和性质。

严密观察意识、生命体征、瞳孔、肢体活动等情况。

及时发现

术后颅内出血、感染、癫痫以及应激性溃疡等并发症。

[应急措施]

脑疝：

表现为剧烈头痛，与进食无关的频繁的喷射性呕吐，

瞳孔和意识的改变等。

首先保持呼吸道通畅，吸氧，立即使用

20％甘露醇200—400mi加地塞米松lOmg静脉快速滴人，呋塞

米40rug静脉注射，同时做好术前准备。

[健康教育]

1．对存在失语、肢体功能障碍或生活不能自理的患者，当

病情稳定后即开始康复锻炼。

要耐心指导患者功能锻炼，制定

经过锻炼容易达到的目标，一旦康复锻炼有进步，患者会产生

成功感，树立起坚持锻炼和重新生活的信心。

2。

对有外伤性癫痫的患者，应按时服药控制症状发作。

在

医生指导下逐渐减量直至停药。

不做有危险的活动，以防发生

意外。

3．对重度残疾者的各种后遗症采取适当的治疗，指导其部

分生活自理，并指导家属生活护理方法及注意事项。