北京市中小企业创业投资引导基金合作创业投资机构申报材料.docx
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北京市中小企业创业投资引导基金合作创业投资机构申报材料
附件3
北京市中小企业创业投资引导基金
合作创业投资机构申报材料
本部分申报材料包括三项内容：
一、封面
二、申请书
三、相关附件材料
（封面）
北京市中小企业创业投资
引导基金合作创业投资机构
申报材料
公司名称：
法定代表人：
公司地址：
联系人：
联系电话：
申请时间：
年月日
（申请书：
适用于合作方式一）
北京市中小企业创业投资引导基金
合作创业投资机构申请书
市经济信息化委、市财政局：
依据《关于公开征集北京市中小企业创业投资引导基金第十批合作创业投资机构的通知》要求，为促进解决中小企业融资难问题，推动本市创投行业发展，本单位拟申请成为中小企业创业投资引导基金合作创业投资机构。
现提出相关申请材料，请审阅。
附件：
1.创业投资机构基本情况表；
2.创业投资机构主要管理人员情况表；
3.创业投资机构营业执照副本的复印件、机构在中国证券投资基金业协会登记注册的相关证明（可截图）；
4.参股创投企业的设立方案（包括经营计划书、参股创投企业的公司章程或合作协议、资金募集说明书等）；
5.创业投资机构内部制度文件，重点包括：
内部投资决策机制、风险控制机制、投后管理及内部激励机制的制度文件；
6.主要经营管理人员资料；
7.创业投资业绩相关证明材料；
8.创业投资机构最近三年审计报告；
9.创业投资机构有关诉讼、或有风险事项、无受行政主管机关或司法机关重大处罚的不良记录的说明；
10.创业投资机构股东会和董事会决议；
11.创业投资机构章程或合伙协议；
12.申报材料真实性承诺；
13.其他需要提供的材料。
法定代表人（签字）：
申请单位（签章）：
年月日
（申请书：
适用于合作方式二）
北京市中小企业创业投资引导基金
合作创业投资机构申请书
市经济信息化委、市财政局：
依据《关于公开征集北京市中小企业创业投资引导基金第十批合作创业投资机构的通知》要求，为促进解决中小企业融资难问题，推动本市创投行业发展，本单位拟申请成为中小企业创业投资引导基金合作创业投资机构。
现提出相关申请材料，请审阅。
附件：
1.创业投资机构基本情况表；
2.创业投资机构主要管理人员情况表；
3.创业投资机构营业执照副本的复印件、机构在中国证券投资基金业协会登记注册的相关证明（可截图）；
4.参股创投企业的设立方案（包括经营计划书、参股创投企业的公司章程或合作协议、资金募集说明书等）；
5.创业投资机构内部制度文件，重点包括：
内部投资决策机制、风险控制机制、投后管理及内部激励机制的制度文件；
6.主要经营管理人员资料；
7.创业投资业绩相关证明材料；
8.创业投资机构最近三年审计报告；
9.创业投资机构有关诉讼、或有风险事项、无受行政主管机关或司法机关重大处罚的不良记录的说明；
10.创业投资机构股东会和董事会决议；
11.创业投资机构章程或合伙协议；
12.申报材料真实性承诺；
13.合作基地基本情况表；
14.合作基地营业执照副本的复印件；
15.合作基地土地、房屋的不动产权证书（或租赁合同）复印件；
16.政府关于基地的认定文件复印件；
17.合作基地已入驻企业列表；
18.合作基地内部制度文件；
19.合作基地主要管理人员情况表；
20.合作基地有关诉讼、或有风险事项、无受行政主管机关或司法机关重大处罚的不良记录的说明；
21.其他需要提供的材料。
法定代表人（签字）：
申请单位（签章）：
年月日
附件1
创业投资机构基本情况表
机构名称
注册地点
办公地点
注册资本
可投资资金规模
法人代表或主要负责人
注册成立时间
股东及出资比例
联系人
机构网址
联系方式
Tel：
E-mail：
拟设立参股创投企业的注册资本
其中：
发起人出资
拟申请引导基金出资
其他出资人简介及出资情况
投资领域
投资成功案例
（包括但不限于：
被投资企业介绍，投资金额，退出及回报情况等。
可另附文字说明）
附件2
创业投资机构主要管理人员情况表
序号
姓名
职位
工作经历简介
投资案例
电话/手机
邮件
1
2
3
附件3
创业投资机构营业执照副本的复印件。
机构在中国证券投资基金业协会登记注册的相关证明（可截图）
附件4
参股创投企业的设立方案
（一）经营计划书。
主要内容：
1.拟成立公司基本情况
企业名称：
法定地址：
经营范围：
注册资本：
发起单位：
2.投资人简介
企业或自然人名称：
法定代表人：
职务：
资金来源：
出资情况：
3.市场分析
4.拟开展的主要业务情况
（重点包括：
投资地域、投资行业领域及项目选择方式、程序等）
6.项目储备情况
7.企业内部管理制度和风险控制制度及具体措施
8.企业组织形式
董事会、监事会或合伙人会议情况
经理层情况
部门设置情况
各部门专业人员配置情况
9.项目投资管理模式
10.效益分析
11.综合结论
（二）公司章程（或合伙协议）。
（三）资金募集说明书。
重点包括：
资金来源、募集方式、可投资资金规模、资金到位计划等。
附件5创业投资机构内部制度文件。
重点包括：
内部投资决策机制、风险控制机制、投后管理及内部激励机制的制度文件。
附件6主要经营管理人员材料。
重点包括：
法定代表人简表、高级管理人员简表、主要专业技术人员简表、身份证复印件、学历及学位证书复印件、相关职业证书复印件等相关材料。
法定代表人简表
姓名
出生年月
学历
专业技术职称
毕业学校
所学专业
毕业时间
主要从事专业
工作经历：
工作业绩：
签名：
年月日
高级管理人员简表
姓名
出生年月
学历
专业技术职称
毕业学校
所学专业
毕业时间
主要从事专业
工作经历：
工作业绩：
签名：
年月日
主要专业技术人员简介
姓名
出生年月
学历
毕业院校
所学专业
毕业时间
从事专业
是否获得职业证书
工作经历：
工作业绩：
签名：
年月日
注：
包括总会计师、总经济师、总评估师、首席律师等具有专业技术资格人员。
附件7创业投资业绩相关证明材料。
重点包括：
已管理基金数量、规模、投资情况等；已投资项目的基本情况、投资回报；项目投资后的增值服务；目前储备的拟投资京津冀地区中小企业项目情况。
附件8创业投资机构最近三年经营情况（表）及审计报告。
近三年经营状况
金额单位：
万元
2014年
2015年
2016年
一、总资产
其中：
固定资产
流动资金
二、总收入
三、利润总额
四、税收
注：
经营状况为法定代表人或主要股东近三年经营情况。
附件9创业投资机构有关诉讼、或有风险事项、无受行政主管机关或司法机关重大处罚的不良记录的说明。
附件10创业投资机构股东会和董事会决议。
附件11创业投资机构章程或合伙协议（注：
请提供拟申请成为引导基金合作创业投资机构自身的章程）。
附件12申报材料真实性承诺。
（承诺申报材料真实有效）
附件13其他需要提供的材料。
（如最近三年获得权威机构颁发的奖项或荣誉等情况，须附相关证明材料）
附件14
合作基地基本情况表
基地名称
地点
注册资本
法人代表（负责人）
成立时间
联系人
联系方式
Tel：
E-mail：
基地建筑总面积
专职从事创业创新服务工作的人数
基地所服务的产业领域
成功案例
（包括但不限于：
被服务企业介绍、为企业提供的具体服务、企业成长能力等。
可另附文字说明）
附件15
合作基地营业执照副本的复印件。
附件16
合作基地土地、房屋的不动产权证书（或租赁合同）复印件。
附件17
政府关于基地的认定文件复印件。
附件18
合作基地已入驻企业列表
序号
企业名称
进驻时间
注册时间
所占孵化场地面积
职工人数
主营业务及核心竞争力
1
2
3
附件19合作基地内部制度文件。
重点包括：
创新创业服务流程、财务会计制度。
附件20
合作基地主要管理人员情况表
序号
姓名
职位
主要工作内容
教育经历及工作经历简介
1
2
3
附件21合作基地有关诉讼、或有风险事项、无受行政主管机关或司法机关重大处罚的不良记录的说明。
（注：
申报材料及表格等一律用A4纸按顺序左侧胶状，并列出目录，一式8份并加盖公章和骑缝章）
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