2213全科医疗服务Word文件下载.docx
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其余各项指标均达到质量目标要求。
三、针对以上存在问题，分析原因及制定整改措施如下：
（一）、通过对医疗卫生专业技术人员进行医疗风险意识及医患沟通知识培训，本月在医患沟通方面存在的问题较上月明显减少，且没有出现因沟通不到位引起的医疗纠纷，但个别医生仍存在不够注重沟通细节，如沟通时间及签字问题，在今后的工作中需注意加强督导。
（二）、针对手术安全管理方面，本月的检查结果不容乐观，存在手术科室临床医生对核心制度执行不到位的问题，特别是手术安全核查、手术风险评估、知情同意书的签署方面，分析原因：
主要为外科临床医师责任心不强，风险意识及防范意识较差。
改进措施：
组织对外科系医务人员进行手术安全相关制度的培训，提高风险防范意识，并加强监督考核。
（三）关于会诊制度执行情况，存在的问题如下：
1、本月各科会诊情况，从下图可以看出：
参加会诊较多的科室主要为康复医学科、中医科，其次为口腔科、皮肤科，内科系较少，这与我院收治病人的病种结构特点有关，我院收治病人以内科病人为主，跨专业科室间会诊，也会表现为内科系以外的科室，如康复及中医理疗科室。
2、本月各科会诊完成情况，从电子病历系统统计的数据来看，本月统计数据不是很好，详见下图。
主要表现为常规会诊不能及时完成，经向各相关科室调查分析，得知主要原因为，我院目前刚开始使用海泰病历系统传输会诊信息的1月，个别医生对会诊病例系统操作不熟练，在实际完成会诊后，没有及时从病历系统上提交会诊意见导致，导致全院常规会诊合格率为82%。
会诊次数越多的科室，合格率越高，如内科，外科，儿科，康复科、五官科。
而急诊科、内科仅会诊了1例，因操作不熟练导致没有及时确认，使不合格率偏高。
将存在的问题及改进措施通过向相关科室针对性督导，加以改正，使会诊质量持续改进。
四、回顾今年年上半年的医疗质量统计数据，分析如下：
1、上半年每月平均住院日情况分析：
（1）、全院平均住院日情况如下：
2019年上半年平均住院天数
月份
一月
二月
三月
四月
五月
六月
平均住院日（日）
11.1
10.1
10.8
11
10.4
通过上表可以看出，平均住院天数是呈整体下降趋势。
2月份平均住院日低的明显，主要因为春节的原因。
其他月份也呈整体下降趋势。
（2）上半年各病区平均住院日情况：
较去年明显下降约1.74天
2、上半年的住院病人的均次费用情况分析：
平均住院费用有波动，但是从整体上看是有明显的下降趋势，7月份和9月份略有增加，分析其原因是因为7月份和9月份收治了多科治疗的病人，并有多发性骨折的病人。
3、
2、加强医患沟通到位的具体措施：
①对医护人员加强风险意识培训，医患沟通知识培训；
②加强医患沟通制度落实，改进知情同意书模板；
③改进沟通方式，讲究沟通技巧，语言通俗易懂，及时有效与患者做好沟通；
④职能部门加强对医患沟通的督导检查，加大考核力度。
（二）、
（三）
（四）
（五）违反合理用药的问题，药剂科管理小组已进行具体分析。
（三）、手术安全质量问题分析
本月抽查病历中，外科系病历15份，存在医疗质量问题的3份，占20%，其中手术患者沟通不到位的3例，为没有告知患者可能承担的风险，没有提供不同的治疗方案供患者选择，及对术后可能出现的并发症等没有及时告知等。
病程记录不及时的2例，手术日期与记录日期矛盾者1例，术前小结对患者病情分析不到位者1例，具体如下图所示：
分析以上问题原因，主要为外科医师责任心不强，核心制度执行不到位，没有风险防范意识，对患者病情没有全面认识，分析不到位，考虑欠周全，预见性较差。
在今后的工作中，需重点督导，加强核心制度落实。
（四）医师交接班本质量问题分析：
本月对医师交接班本进行质量检查，存在问题主要为：
未记录交接班记录的4例，记录不规范，未签字的1例；
未对重点病人逐一交接的1例。
分析原因主要为医师核心制度执行不到位，重视度不够，医师责任心不强，风险防范意识差，对病人情况没有全面了解，仅注重早会上口头交接，漏书面交接。
主要改进措施：
近期将组织对医务人员进行核心制度培训、医疗风险防范知识培训，并加强督导考核，使核心制度得以落实到位，医疗质量持续改进。
2019年9月份全科医疗病历质控情况检查持续改进
一、工作计划（P）：
本月继续对当月归档病历进行质量检查、分析及督导，根据情况，需将检查发现的问题通过科室会议进行通报，组织讨论，将责任落实到个人，确切地进行整改。
按照上个月检查结果，本月制定的持续改进工作计划如下：
1.及时归档率>
98%；
2.甲级病历比率≥95%；
3.质控率>
85%；
4.入出院诊断符合率>
5.住院时间超30天的患者管理制度完成率>
6.三级医师查房制度完成率>
7.病历书写完整性>
98%。
8.月底进行归档病历质控进行随机抽查查并进行分析、通报全科室、落实整改。
二、实施（D）：
1.本月不定期开展住院运行病历检查，通过三佳系统检查病历及时书写及书写治疗情况，敦促病历的及时完成及内容规范，着重对病历书写、医嘱、辅助检查等进行检查，发现问题并及时通报改正；
2.月底对本月归档病历进行随机抽查，逐份病历交叉检查，对存在的问题进行登记、汇总并进行分析，提出整改意见；
3.强调并加强深化学习三级医师查房制度、病历书写基本规范、医嘱制度，并要求知行合一，并落实到具体临床诊疗操作中。
三、检查（C）
1、9月份本科室住出院病历数102例，归档率100%，本月不定期抽查归档病历数99份（质控率97%），检查结果符合甲级病历数98份，乙级病历1份，甲级率99%，乙级病历占比1%。
2、乙级病历1份为：
20160012624陈献起男，65岁，缺出院小结。
3、其他病历存在问题有：
①首页项目填写错误（如患者户口地址记录为外地、籍贯及出生地为江西省南昌市安义县）；
②首页及入院项目错误（如17岁患者勾选已婚，入院录记录24岁结婚等）；
③入院记录及首程现病史描述不全（过于简单，如现病史及主诉部分不符、描述不全；
有心动过速病史但“否认高血压病史”；
）
④入院录与首程辅助检查不一致或者入院录记录而病程记录辅未载明；
⑤入院记录、首程及出院记录中患者年龄前后不一致，出院诊断“脑梗塞”在病程中未记录；
⑥会诊记录代替病程记录，日常病程记录未记录更换抗生素原因或化验结果未分析等；
⑦首程入院诊断、时间与首页不一致；
⑧2级及以上手术缺术前讨论，术后3天内无上级医师查房；
⑨入院与首程之间复制，病程记录5天记录一次；
⑩风险评估缺项或勾选错误（如处置结果未勾选、下肢骨折病人自主能力选正常）；
5、本月住院时间超30天的病历5份，均记录阶段小结，抽查病历三级医师查房完成率为99%，病历书写完整性为99%，均达到预期标准。
四、分析、改进措施（A）：
通过检查汇总分析，9月份本科室归档率、甲级病历比率、三级医师查房完成率、入出院诊断符合率、住院时间超30天的患者管理制度完成率等指标都较前提高，达到预期制定的目标。
存在其他不少问题，分析其原因，总结归纳为：
1、病历书写质量较前有较大改善，但还是存在粗心大意，书写完成后未对病历进行检查，空项未及时填写，对病历的重要性缺乏认识，缺陷病历反映出医师对书写病历的重要性还缺乏足够的认识，还存在着重临床治疗，轻视病历的书写，如个别医生在病程记录中，有些时间节点没有精确，手术时间未明确（手术记录单与麻醉单不一致），还有往往只记录病人症状，而对诊断、鉴别诊断、辅助检查报告及临床病情不进行综合判断，对检查结果不进行探讨分析，既看不出辅助检查对诊断的帮助，又反映不出对治疗结果的评价，使辅助检查没有发挥应有的作用；
还存在病历书写复制黏贴的情形。
2、医师工作量大，相关记录不够全面、不够仔细，如主诉与现病史不符，完全依赖模板，现病史部分未按主诉实际症状进行描诉，且描诉过于简单，未记录伴随体征及有鉴别价值的阴性体征。
3、医师对三佳电子病历系统不熟悉。
个别医生对三佳系统操作不熟悉，记录病历时选择模板错误或找不到记录位置，对表头填写及表格填写不规范等。
例如有的病历上级医师查房记录存在两处表头、两处时间，上级医师职务不明等情况。
4、病历书写人缺乏基础训练。
病历书写人由于
种原因，缺乏基础训练，对《病历书写规范》内容未完全掌握，加之临床工作经验不足和工作量较
，书写病历时可能存在急躁情绪，在一定程度上影响病历书写质量。
5、三佳电子系统存在漏洞，操作复杂，各种医疗文件模块存在缺陷或缺失，个人模板个性较大，共性不足，未仔细检查，较多相同项目不能自动映射到新的文档，增加工作量，ICD编码不完善等。
对于存在问题，建议从以下方面进行整改提升：
（一）明确病历质量管理奖励措施，加强质控力度，增加随机抽检质控病历的次数，科室引起高度重视，科主任要严格要求，质控医师和质控护士要严格把关，各级医务人员要加强责任心。
（二）积极加强业务学习，提高技术素质，严格执行国家有关诊疗规范和技术操作规程，严格按照《病历书写基本规范》的要求书写病历，全面提高病历书写水平。
（三）加强对三佳电子系统的学习掌握力度，汇总各医师对电子系统有疑问的方面进行科室统一学习操作及掌握，并汇总目前系统存在的缺陷上交职能科室进行修改，
（四）科主任应加强科内病历三级质控力度，加强三级医师责任意识，组织科内三级级医师各负其责，层层把关，提高病历书写质量。
（五）科室主任及上级医师应加强审核、指导工作，不要把质控病历流于形式，要认真审阅并修改后方可签名，提高病历质量。
（六）学习病历资料法律法规，端正各医师病历书写的主观能动性，加强工作责任心，提高工作素质，做到病历书写规范、客观、真事、准确、及时、完整的原则。
上级文件整改通知书苏园社医改[2018]3号
斜塘社区卫生服务中心：
2019年5月27日，我局对你单位进行第三季度检查，现将检查过程中发现的问题通告如下：
一、核心制度执行
1、门诊病历：
共检查20份门诊病历，5份字迹潦草，不能辨认，1份住院病历中发现未记录门诊病历，1份无诊断、无查体和现病史。
2、辅助申请单：
B超1份无查体、无诊断，2份无查体。
3、运行病历：
220142978号病历，主任、副主任医师未每周查房一次。
220143010号病历，授权委托书上的身份证复印件张冠李戴，把其他病历中的复印件放在该病历中。
220143033号病历，心电图诊断错误，把房颤误诊为房性早搏，授权委托书缺身份证复印件。
220143030号病历，手术前小结无审批意见，术后第二天无手术记录及术后病程录。
220143027号病历，手术同意书无医师签名。
4、内科危重病人未交班。
5、归档病历：
2723号病历，入院诊断依据不充分。
2547号病历，缺少快速病理检查同意书。
553号病历，手术同意书上拟定手术方式与实际手术方式不同，更改手术范围，未再次告知。
二、医院感染管理
1、外科门诊和病房换药室、人流手术室无菌柜存放混乱。
外科病房换药室无菌罐开启时间过期，无菌罐内仍有2把器械，碘伏未注明开启时间。
2、五官科医生操作时未戴口罩及帽子。
3、每周输液室护士口罩戴在鼻子下方
三、门急诊管理及业务学习：
1、未按苏州市《一级医院急诊室建设和管理指南》来进行急诊科建设。
四、护理工作
1、肌注室：
暂存药品无账目记录；
环境卫生需进一步优化。
2、内科病区：
治疗室存放药品的冰箱温度过低，且病区护士不清楚药品存放冰箱的合理温度范围；
心电监护时间误差60分钟；
病区口服药品发放无责任护士签名；
病房输液瓶贴上无签名。
3、护士临床能力考核：
责任护士对房颤患者的整体护理水平需要进一步加强。
五、中医工作
中医诊疗区文化建设氛围不达标，未设立中医独立诊疗区。
请针对上述问题立即进行整改，并于2019年7月25日前将书面整改报告（附电子版）上报我局。
苏州工业园区社会事业局
二〇一九年六日
实例举证：
苏州工业园区斜塘社区卫生服中心
2019年第1季度全科医疗病历问题反馈及整改措施
本季度共抽查360份病历进行质控，甲级病历率达到95.2%，乙级病历率4.8%，无丙级病历。
一、存在问题：
1.存在上级医师签名不及时现象。
2.部分疑难病例讨论缺乏中医内容。
3.某些病例的病史采集不全面，有漏诊现象。
4.部分病历存在拷贝后审查不严谨现象。
5.医生采集病史不认真，如入院记录“无药物过敏史”与病人实际情况不符合。
二、整改措施：
1.培养良好的习惯，注重细节，要有严谨的工作态度，加强作风建设。
2.注重内部控制，科主任要发挥应有作用，及时对疑难病例进行中医内容的讨论。
3.对临床医师进行病历书写规范化培训并进行考核。
强化医护人员培训，坚持病历质量检查，定期举办病案展评，各级医师和护士应对自身的病案进行自查，病案质量控制与医师的个人考评挂钩。
医务科
2019-02-25
2019年第二季度全科医疗病历问题反馈及整改措施
本季度共抽查452份病历进行质控，甲级病历率达到96.7%，乙级病历率3.3%，无丙级病历。
1.部分运行病历打印不及时。
2.首页：
部分项目记录不详，如身份证、地址、出院诊断填写不全等。
3.出院记录：
诊疗经过内容简单；
出院医嘱不详；
对于需要复诊的病人未写随诊期限。
4.临床路径落实不到位。
5.病历不按规定的内容和格式书写。
1.各临床科室要引起高度重视，科主任要严格要求，质控医师和质控护士要严格把关。
2.各科室要加大对临床路径的管理，按照相关规定严格执行。
3.实施对临床医师的严格要求、严格训练，接受和锻炼医学诊断的思维方法，规范其治疗操作程序。
4.进行病历书写规范和相关法律法规的培训，提升管理水平。
2019年06月25日
2019年上半年全科医疗病历质量检查存在问题持续整改措施
2019年1-6月份住院病历归档统计1366份，抽查300份，甲级率91.7%，医院病历管理小组，为提高病历质量，保障医疗安全，对病历书写质量情况进行了检查，现将检查结果通报如下：
存在问题:
病历质量较去年有所提高，没有再发现缺大项和明显涂改等现象，归档顺序也较规范，病程记录和上级医师查房记录的时限要求上扣分不多；
但仍存在较多问题，尤其是外科病历，具体情况如下：
1、病历书写字迹潦草普遍存在，不易辨认，个别病历有涂改现象；
2、病历首页、眉栏有缺项，年龄未带单位；
3、知情同意告知书签字不规范；
4、病历中现病史记录内容简单，诊断依据不充分，及主诉与诊断、现病史不一致；
5、上级医师查房内容包括补充的病史和体征，诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等流于形式，过于简单，或者过于烦琐没有重点，未体现上级医师真实水平。
6、术前准备情况的记录不完善；
术后首次病程记录缺小项；
手术记录无手术是否顺利、术中出血、输血、输液、尿量、标本是否送病检等情况的记录；
观察项目记录不够细致。
整改措施：
1、切实提高思想认识，重视病历质量。
2、各科要组织医生认真学习并切实落实《医疗机构病历书写规范》。
3、各科要加强交流，相互学习。
组织学习优秀样板病历，要相互交流、学习、讨论、虚心请教。
4、医疗文书书写要按要求及时完成，进一步加强病历环节质量督查工作。
5、病历质量与质控奖惩挂钩。
对质量较差的病历医院将予以通报批评，并责令对不合格病历限期整改；
对病历书写质量好的病历将予以表彰。
医务科2019年7月10日
2019年第3季度全科医疗病历问题反馈及整改措施
本季度抽查460份病历进行质控，甲级病历率达到96.5%，乙级病历率3.5%，无丙级病历。
1.部分病历入院记录中患者对病史认可的签字不及时。
2.个别病历中理、法、方、药不能高度统一。
3.部分医师不能准确辨证使用中成药物。
4.部分科室本科确定的优势病种未达到收治病种的前列。
5.病历中诊疗方案不能与优势病种诊疗方案保持高度统一。
6.部分病历四诊不全。
2.各科室要加大对中医药知识的培训力度，提高辨证施治能力。
3.加强优势病种的管理。
4.提高医护人员自身素质和业务水平，定期组织医护人员学习，鼓励参加继续教育，提高医护人员专业理论知识。
加大对临床医师的三基培训，并进行定期的考核，优秀者给予奖励。
2019年10月5日
苏州工业园区斜塘社区卫生服中心
2019年第4季度全科医疗病历问题反馈及整改措施
病历检查：
本月共抽查432份病历进行质控，甲级病历率达到90.6%，乙级病历率9.4%，无丙级病历。
1.辅助检查不全、未及时进行分析。
2.部分疑难病例讨论缺乏内容，医疗信息填写不完整。
3.阑尾炎手术病例禁食一天，应用复方氨基酸2天，使用二联（头孢西丁加甲硝唑）抗生素至第7天，未复查血常规。
二、原因分析：
病历书写中存在空项、漏项，住院医师书写不认真、上级医师要求不严格，检查不仔细。
辅助检查开具了未及时追问结果，有些病人不配合检查，未做及时详细的解释。
书写病历及医嘱中慎重程度不够，字迹潦草，易造成不必要的医疗纠纷、误会。
三、整改措施：
1.培养良好的习惯，注重细节，要有严谨的工作态度。
2.医疗质量控制，科主任要发挥应有作用，及时对疑难病例进行讨论。
3.加强对临床医师病历书写规范化培训。
医务科2019年12月
苏州工业园区斜塘社区卫生服务中心全科医疗病历书写规范整改方案
病历书写规范整改计划
目的：
针对前期病历书写中出现的问题，为进一步避免和纠正此类错误发生，加强和督促急诊医师规范化书写门诊病历和急诊留观病历。
具体制度：
1、门诊书写规范：
1）以《最新病历书写基本规范解读》为基准。
2）医嘱不要出现药品商品名。
3）药物用法用量书写清楚，要与电脑处方一致。
4）病历各项书写要全面，首页必须由当班医师填写，不得出现代签等情况。
5）必须每个患者进行病情交待，必要时将过程记在病历上并由患者交待。
2、留观病历书写规范：
1）同门诊病历书写规范。
2）严格遵守急诊留观制度。
3）留观病历要在当班医师下班之前完成，严格规范交接班制度，如未完成留观病历书写，下一班医师有义务提醒上一班医师完成病历书写，如上一班医师推诿扯皮，有权向主任反应，并责令其完成；
如下一班医师未提醒其完成病历书写，则由此医师补写完成。
3、留观病历号规定（暂定）：
日期1+序号（先后顺序编号）每月一归总
如：
201308001
说明：
序号为积累计数，如第一天留观2人，第二天留观第一人序号为003，下个月从001开始计数
实施计划：
1、择期由曹政主讲病历书写注意事项
2、至培训日期始，每两周每人书写大病历1份交予病历质控小组审阅，并且做出评分总结，并制定整改计划，电子版存档。
3、质控小组不定期进行门诊病历质量抽查，对出现的问题病历责任人，给予一定的处罚措施，以督促其病历规范化书写，并做好记录、分析、总结及整改措施。
病历质控小组组成：
组长：
钱叶祥副组长：
鞠振华
成员：
李亚睿
2018-8-9
全科医疗住院病历环节质量缺陷的原因及改进措施
住院病历环节质量缺陷的原因及改进措施
打印病历的质量缺陷与控制
病历是记录疾病发生发展过程和病情专柜的重要医疗文件，也是医务人员在诊疗过程中的客观，真实，完整的原始记录和总结；
是医疗质量，技术水平和管理水平综合评价的依据，也是解决医疗纠纷，进行医疗事故鉴定的，判断医务人员过错和医疗活动与损害后果之间因果关系的重要证据，近年来，随着军卫一号软件的广泛应用，电子病历的优越性已为广大医务人员所共识。
我院自2013年实行电子病历书写以来，书写格式统一规范，文字清晰，阅读方便，管理有序，较手工病历优势显而易见。
但随着应用时间的延续，暴露出的缺陷和不足，也不容忽视。
一:
电子病历常见质量缺陷及原因分析
1.电子病历常见质量缺陷
张冠李戴部分医生过分依赖电子病历及模板，或利用计算机特有的复制，粘贴功能，对病历的复制，往往不能客观地，真实的描述患者的病情变化。
同一病种的病历，几乎是同一个模式，缺乏个例特征，甚至经常出现男女不分，左右混淆，健侧与患侧紊乱甚至张冠李戴等低级错误。
2.各级医师查房内容雷同在各级医师查房记录尤其是主治医师和主任医师查房记录
中，经常应用同一模板，很少有差别，主任医师首次查房的内容常常是首次病程记录的复制。
没有突出重点，没有充分表达主任医师的诊断分析能力。
3.病历的内在质量不高电子病历的模式化，规范化，统一化确实避免了入院记录中一
般项目的漏项，首次病程记录不规范，各级医师查房记录不完整等方面不足，但是病历的内在质量不高，上级医师查房记录常是局限于口号式的“四项原则”，即：
疾病诊断依据，鉴别诊断，治疗原则，治疗过程中应注意的问题，多是仅有台头而没有具体内容：
例如将鉴别诊断写为“应注意与某种疾病相鉴别”，罗列了数个疾病的诊断名称，未能从患者的症状，体征，实验室检查等方面进行个体化分析，因而没有达到鉴别诊断的效果；
有时甚至牛头不对马嘴。
4.病程记录不及时甚至超前完成国家卫生部和中医药管理局颁布的《病历书写基本
规范》明确规定，对病情
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