实用实用标准护理的计划清单Word格式.docx
《实用实用标准护理的计划清单Word格式.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《实用实用标准护理的计划清单Word格式.docx（65页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。
病人恢复到原来的日常生活自理水平。
[护理措施]
协助病人完成自理活动，鼓励病人寻求帮助。
将病人经常使用的物品放在易拿取的地方，以方便病人随时取用。
信号灯放在病人手边，听到铃声立即予以答复。
恢复期鼓励病人独立完成生活自理活动，以增进病人自我照顾的能力和信心，以适应回归家庭和社会的需要，提高生存质量。
卧床期间协助病人完成生活护理：
穿衣/修饰自理缺陷：
①指导病人穿衣时先穿患侧，后穿健侧，脱衣时先脱健侧，后脱患侧。
②鼓励病人穿较宽松柔软的衣服，使穿脱方便和穿着舒服。
③穿不用系带的鞋。
④给病人换衣裤时，注意用屏风遮挡，并可适当摇高床头，需要时帮助病人。
卫生/沐浴自理缺陷：
①帮助病人完成晨、晚间护理，协助病人洗脸、刷牙、漱口、梳头、剪指（趾）甲。
②洗澡时需有家属或陪护人员在场，给予适当的帮助。
③必要时给予床上擦浴，关好门窗，调节室温。
④出汗多时，及时擦洗，更换干净衣裤。
入厕自理缺陷：
①入厕时需有人陪护，给予必要的帮助。
②手纸放在病人伸手可及之处，必要时帮助病人穿脱衣服。
③入厕时注意安全，防止跌倒。
④鼓励病人尽可能养成定时排便的习惯，保持大便通畅。
⑤必要时给予便器，协助其在床上排便。
进食自理缺陷：
①保持进行食场所安静、清洁，进食时避免更换床单、清扫床单等护理活动。
②给病人充足的进食时间，进食速度宜慢。
③有吞咽困难的病人，宜进半流质饮食或流质饮食。
④对不能由口进食的病人必要时给予鼻饲流质，并每天口腔护理2次。
⑤尽可能鼓励病人用健侧手进食。
[重点评价]
病人生活需要是否得到满足，床单位是否清洁、舒适。
病人自理能力是否得到提高，能进行哪些自理活动。
病人能否完全恢复日常生活自理能力。
清理呼吸道无效
[相关因素]1．肺部感染。
2．分泌物过多。
3．咳嗽无力或疲乏。
4、意识障碍，认知障碍。
[主要表现]
呼吸音粗，呼吸浅而快，伴有鼻翼煽动、三凹征。
呼吸道分泌物多、咳嗽、咳痰。
咳嗽无力，不能有效地咳出痰液。
因呼吸困难，使用辅助呼吸机。
动脉血气分析氧分压降低，二氧化碳分压升高。
[护理目标]病人呼吸道通畅，表现为呼吸音清晰，呼吸正常并经治疗后能有效地咳出痰液。
保持室内空气新鲜，每天通风2次，每次15∽30分钟，并注意保暖。
保持室温在18∽22℃，湿度50%∽70%。
如果病人有痰鸣音，鼓励病人咳嗽，指导病人有效排痰的方法，必要时给予负压抽吸痰液。
指导病人进行体位引流，排痰前可协助病人翻身、拍背，拍背时要由下向上，由外向内。
遵医嘱使用抗生素，注意观察药物疗效和药物副作用。
遵医嘱给予床旁雾化吸入和湿化吸氧，达到稀释痰液和消炎的目的。
在病人心脏能耐受的范围内鼓励其多饮水。
听诊肺部呼吸音是否正常。
呼吸道是否通畅。
有无咳嗽，能否有效地咳出痰液。
呼吸困难的状况是否得到改善。
三、肢体活动障碍
[相关因素]偏瘫。
意识障碍。
神经肌肉障碍。
病人偏瘫，一侧肢体运动功能丧失。
病人偏瘫，肢体不能进行日常生活活动，如行走、穿衣、进餐、洗脸、梳头等。
[护理目标]
病人卧床期间生活需要得到满足。
病人在帮助下可以进行活动，如扶行、穿衣等。
病人达到最佳的自理水平程度，如进餐、洗脸、梳头等。
准确评估病人患肢的活动能力，与病人共同制定护理计划。
将患肢置于功能位，防止足下垂、爪形手等后遗症。
鼓励病人积极锻炼患肢，对于所取得的成绩给予肯定和表扬。
及时协助和督促病人进行功能锻炼，根据病情在床上被动运动→床上主动活动→床边活动→下床活动的次序进行，做到强度适中，循序渐进，持之以恒。
被动运动的幅度由小到大，由大关节到小关节；
按摩应以轻柔缓慢的手法进行。
教会病人家属及陪人进行锻炼的方法。
活动时需有人陪护，防止受伤。
配合针灸、理疗等，促进肢体功能恢复。
鼓励患者进行生活自理活动，以适应回归家庭和社会的需要。
病人进行日常生活活动的能力是否提高。
病人肢体功能是否恢复，能否自行进餐、洗脸、穿衣等，及是否需要他人协助。
四、活动无耐力
[相关因素]卧床时间过长。
身体虚弱。
瘫痪肢体的肌肉发生废用性萎缩。
休息、睡眠时间不足。
缺乏动力，精神抑郁。
活动耐力水平下降，不能完成日常活动。
完成日常活动时病人感到气促、胸闷、出汗、虚弱和疲乏，并伴有心率增快、血压升高。
3．依赖心理加重，对下床活动有畏惧情绪。
能完成日常活动。
逐渐增加活动量时身体无不适感。
病人能讲述活动时节省体力的方法。
评估和记录病人对活动量的耐受水平。
监测生命体征的变化，病人锻炼时如出现呼吸和脉搏加快、出汗增多等症状，应适当限制活动量。
指导病人使用辅助设施，如床栏、扶手、拐杖、轮椅等帮助完成自理活动。
鼓励病人独立完成自理活动，增加病人的自我价值观。
与病人和家属共同制定护理计划，加强患肢康复锻炼，逐渐增加活动量，以达到增加其耐受水平的目的。
病人活动时，给予必要的帮助。
合理调节饮食结构，增加食物中蛋白质的含量。
病人的活动耐力是否较前有所增加。
是否能独立完成自理活动。
五、语言沟通障碍
[相关因素]失语症。
意识改变。
文化差异，如说不同种语言，使用方言。
气管切开术。
不能自主说话。
昏迷。
命名性失语、失写症，失读症。
语言表达力差，如语言欠流利。
气管切开或插管及方言等妨碍语言沟通。
呼吸困难造成说话困难。
病人能与工作人员进行有效的沟通。
病人能采取各种沟通方式表达自己的需要。
鼓励病人大声说话，病人进行尝试和获取成功时给予表扬。
注意观察病人非语言的沟通信息，体贴关心病人，避免挫伤病人自尊心的言行。
指导病人使用肢体语言和手势语言等多种沟通方式，以达到有效表达自己需要的目的。
对病人进行语言康复训练，利用图片、字画，以及儿童读物等，从简单开始，按照字→词→语段的顺序，循序渐进，教病人学说话，表达自己的需要。
多与病人交流，鼓励病人多参与家属及朋友之间的交谈，树立战胜疾病的信心。
病人的沟通能力有无改善，是否能有效表达自己的需要。
病人是否能主动与人交谈。
六、焦虑
[相关因素]
健康状况的改变在心理上造成威胁感。
环境改变。
经济负担过重的压力。
病人自诉焦虑、烦躁不安。
病人对自己疾病的预后表示担忧。
常伴心神不安，多虑、失眠。
病人为医疗费所造成的经济负担过重而着急。
病人能采取应对焦虑的有效措施。
焦虑程度减轻或消失。
认识到病人的焦虑，承认病人的感受，对病人表示理解。
主动向病人介绍环境和同病室的病友，消除由于医院环境造成的陌生和紧张感。
建立良好的护患关系，了解病人的需要，关心和安慰病人，并设法为其解决实际需要。
耐心解释病情，使之消除紧张心理，积极配合治疗。
指导病人采取放松疗法，如缓慢地深呼吸，全身肌肉放松，听音乐，气功疗法等。
必要时遵医嘱使用抗焦虑药。
多与单位及家属联系，达成社会，家庭与医院的相互配合。
尽量简化治疗方案，做到合理治疗，合理检查，合理收费。
病人能否正确叙说和采取减轻焦虑的方法。
焦虑程度是否减轻。
焦虑感是否消失。
七、有发生褥疮的可能
[相关因素]肢体瘫痪。
长期卧床。
年老消瘦，营养不良。
感知改变。
大小便失禁。
老年人皮肤较干燥，弹性较差，容易破损。
局部皮肤长期受压，皮肤发红，反应性充血。
出汗多，皮肤潮湿。
营养不良，皮肤弹性性差，骨隆突部位皮下脂肪少。
不发生褥疮。
病人感到清洁、舒适。
每2小时给病人翻身1次，按摩局部骨隆突处，并注意翻身时避免推、拉、拖的动作，以免擦伤皮肤。
睡气垫床，骨隆突受压处垫软枕或橡皮圈，以减轻局部受压。
保持单位清洁、干燥、平整、无渣屑。
出汗多时，及时擦洗，更换干净衣裤。
注意合理进食，加强营养，增强抵抗力。
每天热水泡脚，温水擦浴，促进机体血液循环。
发生褥疮的不利因素是否去除。
观察受压处皮肤的变化情况。
有外伤的危险
[相关因素]肢体活动障碍。
躁动或精神障碍。
病人由于偏瘫导致行走不稳、持物不稳、平衡功能差。
运动量过度而造成肌腱牵拉伤。
病人躁动或精神障碍而导致坠床。
病人处于安全的环境，并有有效的安全防护措施。
病人不发生受伤。
正确评估病人的危险因素，与病人和家属共同制定护理措施。
病人入厕或外出时有人陪伴，鼓励病人寻找帮助。
将病人经常使用的物品放在容易拿取的地方。
对意识障碍的病人加床栏，防止病人坠床，走廊加扶手，周围环境中设有障碍物，以防跌倒。
经常巡视病人，必要时给予关心和帮助。
进行肢体功能锻炼时，注意克服急于求成心理，做到运动适度，方法得当。
病人有无受伤。
病房环境是否安全，防护措施是否妥当。
九、误吸的危险
[相关因素]吞咽神经受损。
咳嗽和呕吐反射降低。
鼻饲。
气管切开或有气管插管。
吞咽障碍致口腔内有残留食物。
进食、饮水时，食物或水反呛进入气管。
住院期间无误吸的发生。
病人能采取有效的的防止误吸的方法。
取侧卧位或平卧头侧位，抬高床头。
指导病人缓慢进食；
喂食时，不要催促病人，宜予糊状食物，健侧喂入。
餐毕喂数口温开水，使口内残留食物吞食干净。
将食物和药物压碎，以利吞咽。
指导病人使用吸水管饮水。
必要时鼻饲流质饮食，进食前要先证实胃管在胃内后方可注入食物。
是否有误吸发生。
能否采取有效的预防误吸的方法。
潜在并发症--肺部感染
[相关因素]长期卧床。
机体抵抗力下降。
不能进行有效地咳嗽促进痰液的排出。
气管切开。
病人咳嗽，咳痰。
病人不能进行有效地咳嗽，咳嗽无力。
呼吸音粗，呼吸困难。
体温升高，外周血细胞计数升高。
胸部X线片示肺部有阴影。
病人理解预防并发症的重要性，并积极配合完成护理计划。
住院期间无感染的症状和体征。
向病人解释预防并发症的重要性。
每2小时翻身、拍背1次，及时吸出口、鼻腔分泌物，预防坠积性肺炎的发生。
遵医嘱给予雾化吸入，每天2次。
[重点评价]住院期间是否有肺部感染的症状和体征。
十一、潜在并发症--泌尿系感染
留置导尿管。
留置导管者，尿道口分泌物增多，尿道口有炎症表现。
尿液颜色加深、混浊，甚至肉眼血尿。
尿液显微镜下检查有脓球、白细胞、红细胞等。
尿培养结果呈阳性。
体温升高，外周血白细胞计数升高，中性粒细胞增高。
病人诉腰痛，或肾区叩击痛。
住院期间无感染的症状和体征。
保持会阴部干燥清洁，尿湿衣裤后及时更换、及时擦洗。
留置导尿管的病人，每4小时松开开关，定时排尿，促进膀胱功能恢复；
会阴部擦洗，每天2次。
导尿时，严守操作规程，注意无菌操作，防止感染。
观察尿量、颜色、性质是否有改变，如发现异常，及时通知医师处理。
留置导尿管的病人定时做尿培养，以监测是否有泌尿系感染。
住院期间是否泌尿系感染的症状和体征。
监测尿常规有无异常。
短暂性脑缺血发作的护理计划
短暂性脑缺血发作（transientischemicattack,TIA）是指颅内血管病变引起的一过性或短暂性，局灶性脑或视网膜功能障碍，症状一般持续在10到15分钟，多在1小时内恢复，最长不超过24小时，可反复发作，不留神经功能缺损的症状和体征。
又称一过性脑缺血发作或小中风（卒中）。
短暂性脑缺血发作是永久性卒中最重要的危险因素，其最主要的病因是动脉硬化。
一、护理问题：
（1）有外伤危险；
（2）意识障碍：
与一时供血不足，短暂性局灶性脑缺血有关。
（3）焦虑：
与反复发作，担心发生完全性脑卒中有关；
（4）相关知识缺乏：
与未接受相关知识教育有关
（5）不依从行为：
不遵医嘱，擅自停药或自行改变剂量；
（6）潜在并发症：
脑卒中
二、护理措施
1、有外伤危险：
目标:
患者住院期间未发生外伤.
措施：
安全指导TIA发作时病人因为一过性失明或眩晕，容易跌倒和受伤，应指导病人合理休息与运动，并采取适当的防护措施。
发作时应卧床休息，注意枕头不宜太高，以15-20度为宜，以免影响头部血液供应；
仰头或头部转动时应缓慢、动作轻柔，转动幅度不宜太大。
频繁发作的病人应避免重体力劳动，必要时如厕、沐浴及外出活动时应有家人陪伴
2、意识障碍：
潜在并发症：
患者病情稳定，能及时发现病情变化
监测生命体征观察病情变化
（1）注意患者主诉，准确观察发作时神经缺如症状的特点、时间，如出现意识丧失、肢体无力加重等表现，及时通知医生给予药物处理。
（2）完善护理记录，观察不同系统TIA发作的特点、发作频率、神经缺失症状是否加重等，警惕脑卒中的发生。
（3）遵医嘱用药，观察药物的疗效及不良反应
3、焦虑：
与反复发作，担心发生完全性脑卒中有关。
目标：
患者焦虑症状减轻或消失
心理护理。
（1）发病阶段：
患者由于对病情不了解，担心预后，会出现慌乱、严重焦虑及对死亡的恐惧等情绪变化，所以此阶段应注重与患者的情感沟通，详尽而耐心地解释患者疑问，消除不良心理状态，调动其潜在的能力，鼓励、支持患者，增强其自信心，使其积极配合治疗。
（2）康复阶段：
要加强对疾病认识不足忽视病情患者的心理护理，帮助其分析TIA发病机制，发病特点，高危因素及良好生活方式对疾病的影响，使患者对疾病的过程与转归有一个全面了解，从而积极配合治疗。
TIA患者反复发作后会出现心理健康问题.，大多数患者都希望住院期间对疾病有全面了解以减少发作。
4、相关知识缺乏：
患者了解本病的相关知识及其预防措施
健康教育
加强健康教育使患者充分认识到TIA危害性，根据TIA患者个体差异，选择适合的教育内容方法形式，兼顾健康教育的阶段性及连续性及早进行护理干预，加强对TIA知识宣传重点讲解什么是TIA、临床表现、TIA与完全性脑卒中关系、发作时注意事项高危因素分析，减少各种不利因素，提高治疗效果。
TIA为脑卒中的一种先兆表现或警示，如未经正确治疗任其自然，约有1/3在数年内会发展为完全性卒中
5、不依从行为：
不遵医嘱，擅自停药或自行改变剂量。
患者配合医护人员的工作，积极主动的接受治疗。
加强TIA患者遵医行为教育，包括服药饮食和其他生活方式：
由于TIA发作时间短，症状能够自行缓解，但其潜在危害很高,患者遵医行为程度高低，可直接影响病情的发展和治疗效果。
因此护理人员早期护理干预显得优为重要，干预其建立健康行为，树立健康信念，告知患者药物的作用，不良反应的观察及用药注意事项，指导患者按医嘱正确服药，不能随意更改，终止服药，提高患者对疾病的认知，改善了患者对疾病的认识和遵医态度，保证用药的正确性和有效性，增强了患者自我控制能力和健康意识，.
三、出院指导：
重点介绍出院以后怎样纠正不良生活习惯，按时作息，按时服药，定期监测血压、血糖、血脂、心电图，提高患者自我护理、自我监测的能力，适当活动，心情舒畅，保持积极向上的人生态度，增强机体免疫力，并要求家属正确对待患者，给其营照一个轻松和谐家庭氛围，多给予关心和爱护，指导患者及家属及时发现病情，出现不适，及时就诊.
椎基底动脉供血不足病人标准护理计划
椎基底动脉供血不足是由于椎基底动脉系统的狭窄、痉挛等原因所导致的椎基底动脉供血区域的神经系统功能障碍。
临床表现主要为发作性眩晕、恶心、呕吐、耳鸣和行走不稳等。
①有外伤的危险；
②舒适的改变：
头晕；
③舒适的改变：
恶心、呕吐；
④焦虑；
⑤睡眠型态紊乱：
入睡困难、易醒、多梦。
[相关因素]眩晕。
四肢麻木、乏力。
眩晕，四肢乏力、麻木，行走不稳，持物不稳。
由于椎基底动脉供血不足，可致记忆力减退，注意力不集中，严重者发生痴呆。
周围环境安全，病人掌握一定的防护措施。
病人不发生受伤/
有头晕或眩晕症状发生时，嘱病人卧床休息。
保持病室安静，避免大声喧哗，操作轻柔，尽量减少不良刺激，以免诱发和加重眩晕。
嘱病人避免突然改变体位；
改变体位时，动作宜迟缓，尤其转动头部时，更应缓慢进行。
将病人经常使用的物品放在病人容易拿取的地方。
将信号灯置于床头，听到铃响立即予以答复。
保持周围环境中没有障碍物，注意地面要防滑，以防跌倒。
教会病人使用辅助设施，如扶手、护栏等。
病人入厕、沐浴或外出时有人陪伴。
加强巡视，必要时给予帮助。
病人是否发生受伤。
病人及家属能否正常采取防护措施，周围环境是否安全。
舒适的改变：
头晕
[相关因素]脑动脉硬化。
椎基底动脉供血不足。
脑细小动脉痉挛。
发作性眩晕及持续性头晕，重症者头晕发作时，闭目卧床休息，仍感觉床、屋顶等在旋转。
头晕严重者可发生恶心、呕吐。
改变体位时，眩晕加重。
病人主诉头晕缓解或能应付尚未完全缓解的头晕。
病人主诉发生头晕的次数减少，程度减轻。
病人叙述感觉比较舒适。
病人能够采取有效的措施缓解头晕。
卧床休息，加强基础护理，协助病人满足其生活需要。
保持病室安静，提供充足的休息时间，便于病人心情放松、舒适入睡。
病人主诉头晕时应立即给予反应，如承认病人的感受，关心和安慰病人。
指导病人采取放松技术，如想象和回忆自己最开心的事情，做深呼吸、听轻音乐等，达到缓解头晕的目的。
遵医嘱用扩张血管药，改善循环，达到治疗目的。
密切观察病人头晕发作持续的时间及次数。
观察药物的疗效和副作用。
头晕持续时间、次数是否减少，程度是否减轻。
病人感觉是否较前舒适。
恶心、呕吐
[相关因素]脑部供血不足。
发作性恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，非喷射性呕吐。
体位改变时，恶心、呕吐加剧。
恶心、呕吐症状减轻或消失。
病人清洁、舒适，感到满意。
安慰关心病人，使其消除紧张恐惧心理，必要时遵医嘱使用镇静药。
病人呕吐时，用手托住病人头部，使其增加舒适感。
病人呕吐完毕后，及时清除呕吐物，协助病人漱口，更换干净被服，保持床单整洁、干燥。
遵医嘱静脉输液。
遵医嘱使用止吐药。
多巡视观察病情变化，记录呕吐物的量、性质、次数等，必要时送检。
加强基础护理，满足病人需要。
恶心、呕吐症状有否减轻或消失。
病人是否清洁、舒适，感到满意。
焦虑
[相关因素]对疾病的预后担扰。
住院造成家庭经济负担加重。
心情压抑，心神不安，多虑等。
病人忧心忡忡，闷闷不乐，为医疗费而焦虑。
少言寡语，失眠，不与同室病友交谈。
病人能叙述焦虑的原因，并采取有效的应对措施。
焦虑程度减轻。
焦虑心理消失。
主动向病人介绍环境以及同病室的病友，消除病人的陌生和紧张感。
耐心向病人解释病情，消除心理紧张和顾虑，使其积极配合治疗。
加强与病人的语言交流，多与病人沟通，建立良好的护患关系，增加病人的信任感和安全感。
多与家属沟通，取得家属的合作，给予病人良好的社会支持系统，消除病人因住院使家庭负担加重所形成的内疚感。
用通俗易懂的语言简明扼要地对病人进行诊断和手术检查等的解释。
协助病人认识他的焦虑，以便主动采取调整行为。
说话的速度要慢，语调要平静，尽量解答病人提出的疑问。
护理病人时，保持冷静和耐心，尽量满足病人的需要。
将病人安排在安静舒适的房间，避免与其他焦虑的病人接触。
指导病人使用放松技术，如缓慢的呼吸，全身肌肉放松，听音乐等。
必要时遵医嘱使用抗焦虑的药物。
病人情绪有否好转。
病人焦虑改善的程度。
睡眠型态紊乱：
入睡困难、易醒、多梦
[相关因素]住院造成环境改变。
生活习惯改变。
焦虑心理。
入睡困难，有时需用药物才能入睡。
睡眠过程中容易觉醒，醒后不能再入睡。
多梦，醒后自觉疲乏无力，精力不充沛。
病人能叙述妨碍睡眠的原因。
病人能叙述促进睡眠的方法。
病人主诉能够得到充足的休息，白天精力充沛。
安排有助于休息、睡眠的环境。
保持周围环境安静，避免大声喧哗。
关闭门窗，拉上窗帘。
病室内温度适宜，被子厚薄适度。
尽量不开床头灯，可以使用地灯。
帮助病人遵守以前的入睡习惯和方式。
尽量安排能共处的病友同室。
有计划地安排护理活动，
升级会员 