常见创伤的急救护理Word格式.docx
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一、发病机制
1.加速性损伤(如木棒伤)主要发生在着力点下面的脑组织,故也称为冲击伤,而着力点对应部位产生的脑损伤称为对冲伤。
2.减速性损伤(如坠落伤)损伤着力点下方的脑组织,着力点侧因脑组织向着力点大幅运动,脑表面与颅前窝底或颅中窝底的粗糙凹凸不平骨面相摩擦,而产生对冲性脑损伤。
3.挤压性损伤(如头部被车轮碾轧伤)暴力从两个相对方向同时向颅中心部集中,除两个着力点部位的脑损伤外,脑中间结构损伤亦较严重,脑干受两侧来的外力挤压向下移位,中脑嵌于小脑幕裂孔和延髓嵌入枕骨大孔而致伤。
4.挥鞭样损伤暴力作用于躯体部造成头颈过度伸展,继而又向前过度屈曲造成躯干和颈髓上部损伤,此时颈部还可造成椎骨骨折或脱位,椎间盘脱出及高位颈髓和神经根损伤。
5.综合性损伤在以上四种因素中,同时三种或三种以上作用下颅脑所受的损伤称综合性损伤,这种损伤极严重,死亡率极高。
二、病情评估
1.病史
重点了解受伤机制和着力部位。
2.意识状态
是反映颅脑伤严重程度的可靠指标,也是反映脑功能恢复的重要指标。
采用格拉斯昏迷评分法进行评定,并记录。
GCS计分标准
睁眼反应(计分)
言语反应(计分)
运动反应(计分)
自动睁眼4
回答正确5
按吩咐动作6
呼唤睁眼3
答非所问4
刺痛能定位5
刺激睁眼2
胡言乱语3
刺痛能躲避4
不睁眼1
只能发音2
刺痛肢体屈曲反应3
不能发音1
刺痛肢体过伸反应2
不能运动1
注:
总分为13~15分为轻型颅脑损伤,9~12分为中型颅脑损伤,3~8分重型颅脑损伤,计分越低,预后越差。
3.生命体征
包括血压、脉搏、呼吸和体温的观察。
4.瞳孔及眼部体征变化
瞳孔变化对颅脑损伤有重要的临床意义,双侧瞳孔散大,光反应消失,眼球固定伴深昏迷或去大脑强直,多为原发性脑干损伤或临终前的表现,伤后就出现一侧瞳孔散大可能是外伤性散瞳,视神经或动眼神经损伤。
伤后一段时间才出现的进行性一侧瞳孔散大,伴意识障碍加重、生命体征紊乱和对侧肢体瘫痪,是脑疝的典型改变。
同时有异常时需了解是否用过药物如吗啡、氯丙嗪可使瞳孔缩小,阿托品、麻黄素可使瞳孔散大。
眼球不能外展,主诉复视者,为外展神经受损;
双眼同向凝视,提示额中回后部损伤;
眼球震颤可见于小脑或脑干损伤。
5.头痛、呕吐
剧烈头痛伴频繁呕吐,病人躁动,常为颅内压急剧增高的表现,应警惕颅内血肿和脑疝的可能性。
6.其他神经体征
包括运动、癫痫、反射和脑膜刺激征,注意有无肢体瘫痪。
反射的检查包括角膜反射、腹壁反射和病理反射。
病理反射多见于原发性和继发性脑干伤。
暴力直接作用于枕部的伤员,需观察有无颅后窝血肿症状,并注意是否出现额部和颞部的对冲伤。
三、急救与护理
1.按病情轻重,放置于复苏室或抢救室。
2.按不同病情采用不同的体位。
颅高压者可采用头高位(15~30°
),有利于静脉血回流和减轻脑水肿。
意识不清并伴有呕吐或舌后坠者,应采用平卧位,头偏向一侧,或采用侧卧位,以利呕吐物和口腔分泌物的外引流。
休克者宜采用平卧位。
有脑脊液耳、鼻漏者应避免头低位,采用半卧位常能明显减轻脑脊液漏。
3.保持呼吸道通畅,清除口、鼻、咽、气管内的血液、呕吐物及脑脊液,备好吸痰器及气管插管或气管切开用物。
4.持续或间断给氧,改善脑缺氧,降低脑血流量,预防或减轻脑水肿。
5.呼吸不规则或骤停时,正确开放气道.,立即行气管插管,使用人工呼吸机辅助呼吸。
6.迅速评估意识、瞳孔、脉搏及肢体活动,做好血压、心电监护和血氧饱和度监测,有条件者行颅内压监测,定时测量并记录。
7.头部损伤有严重出血时,可用压迫止血法,盖上消毒纱布后加压包扎;
对大出血者积极抗休克处理,迅速进行静脉输液、配血、输血等,脑膨出者用消毒弯盘覆盖包扎;
脑脊液漏者应保持局部清洁、通畅,忌用水冲洗或用棉球填塞,以防引起逆行感染而导致颅内感染。
8.用20%甘露醇、甘油果糖、速尿、白蛋白等药物行脱水疗法,注意水电解质、酸碱平衡,年老患者注意观察尿量的变化,防止发生肾衰竭。
9.控制液体的摄入量,不过多地输液,防止因血流量的增加而导致脑水肿加重、颅内压增高。
10.密切观察意识、瞳孔变化,突然意识障碍,昏迷加深,双侧瞳孔不等大或两侧同时散大,提示脑疝形成,应立即通知医生,紧急脱水,快速滴入20%甘露醇,以降低颅内压。
11.对烦躁不安的病人应做好安全护理,适当约束,床栏保护,禁用吗啡、杜冷丁镇静,可按医嘱给予安定,每次使用安定后应注意观察呼吸的变化。
12.保持大便通畅,防止颅内压增高。
便秘者可给予缓泻剂,嘱病人大便时不要过度用力,禁用高位灌肠。
如小便困难或尿潴留,应予以导尿,忌用腹部加压帮助排尿,以免诱发脑疝。
13.必要时可紧急钻孔减压。
14.协助做好各项检察(X线、CT等),以明确诊断。
15.需手术者,做好术前准备。
胸部创伤
胸部创伤是创伤死亡的主要原因之一。
具有危重症多、多发性损伤多、死亡率高的特点。
胸部创伤的主要原因是交通事故、高处坠落伤和挤压伤。
一般根据是否穿破壁层胸膜、造成胸膜腔与外界沟通,分为闭合性和开放性两大类。
1.闭合性损伤多由于暴力挤压、冲撞或钝器打击胸部所引起。
轻者只有胸壁软组织挫伤或(和)单纯肋骨骨折,重者多伴有胸腔内器官或血管损伤,导致气胸、血胸。
有时还可造成心脏挫伤、裂伤,产生心包腔内出血。
2.开放性损伤多因利器所致,可导致开放性气胸或血胸,影响呼吸和循环功能,伤情多较严重。
1.单纯肋骨骨折
常发生在第4~7肋骨。
当第1、2肋骨骨折合并锁骨骨折时,应密切注意有无胸腔内脏器及大血管损伤、气管及支气管破裂、心脏挫裂等严重伤。
对有第11、12肋骨骨折的伤员,要注意腹腔内脏器损伤。
2.连枷胸
三根或多根肋骨的双处骨折,或多发性肋骨骨折合并胸骨骨折或肋软骨脱位时,造成胸壁软化,形成浮动胸壁(连枷胸);
气管向健侧移动,患者呼吸音减弱,呼吸困难,反常呼吸,发绀,导致严重的低氧血症和低血压。
3.张力性气胸
因胸壁软组织或肺及支气管裂伤,呈活瓣状伤口,与胸膜腔相通,造成吸气时空气进入胸膜腔,呼气时由于活瓣闭合气体不能排出,致使胸膜腔内气体有增无减,形成张力且不断增高。
患者烦躁不安,发绀,极度呼吸困难,出现呼吸三凹症,血压下降;
气管明显向健侧移位,患侧胸廓饱满,肋间隙增宽,叩诊呈高清音,呼吸音降低或消失;
气体亦可进入胸壁软组织形成皮下气肿、纵隔气肿。
4.开放性气胸
胸壁有开放性伤口与胸膜腔相通,呼吸时有空气进出伤口的响声。
患者烦躁不安,严重呼吸困难,脉搏细速,血压下降,患侧呼吸音减弱或消失,叩诊呈实音,气管明显向健侧移位。
5.心包填塞
由于积存在心包内的血液急性压迫心脏,引起严重的循环障碍,心包腔内急速积聚200~250ml液体或血液时,即可引起致命危险。
患者常表现为休克状态,出现呼吸困难、烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、神志不清或意识尚失等。
应积极查找“三联征”:
低血压,脉压小,奇脉;
心音低而遥远;
经静脉怒张。
三、急救措施
1.单纯肋骨骨折的处理
1)胸带加压包扎。
2)卧床休息。
3)止痛。
4)防感染。
5)错位明显者行骨折内固定术。
2.连枷胸的处理
1)适当止痛。
2)制止胸壁的反常呼吸。
(1)包扎固定法:
适用于范围较小的连枷胸。
(2)胸壁外固定法:
可采用布巾钳重力牵引。
(3)气道内固定法:
气管插管或气管切开术,连接呼吸机行机械通气,使用低水平的PEEP(4~6cmH2O)或CPAP。
(4)手术内固定法。
3)给氧。
4)保持呼吸道通畅,必要时气管切开。
5)有急性呼吸窘迫综合症倾向者应尽早气管插管,予人工呼吸机支持呼吸。
6)抗休克。
7)合并血气胸时,应立即放置胸腔引流管。
1)紧急处理时应立即排气减压,在患侧锁骨中线第2或第3肋间用16~18号粗针头刺入排气。
2)给氧。
3)胸腔闭式引流。
4)必要时剖胸探查。
1)立即封闭伤口,是开放性伤口变为闭合性。
可用大块无菌凡士林纱布5~6层,其大小超过伤口边缘5cm以上,在病人深呼气末时封闭伤口,再用棉垫加压包扎。
2)抗休克。
3)吸氧。
4)清创缝合术,放置胸腔闭式引流管。
1)立即心包穿刺,用18G或20G套管针穿刺后留置,有利于心包腔引流。
2)床边心脏超声波或B超检查,以协助诊断。
3)持续心电监护,每天12导联心电图1次,严密观察有无心肌挫伤的可能。
4)合并胸内大血管损伤者,应立即解除心包填塞的症状,积极抗休克并做好紧急开胸准备。
四、护理要点
1.根据病情,放置于复苏室或抢救室。
2.半卧位,保持呼吸道通畅,及时清除呼吸道分泌物或异物。
3.高流量吸氧4~6L/min,保证氧浓度在45%以上。
4.迅速建立静脉通道,进行血型鉴定、交叉配血试验,做好输血准备,积极抗休克治疗。
若胸外伤合并大量血胸或可疑大血管损伤时,应开放下肢静脉通道。
5.持续心电监护、血氧饱和度监测、血气监测,密切观察心律、心率、呼吸、血压、中心静脉压的动态变化,根据病情及时合理给药,合理调整输液、输血速度。
6.对放置胸腔闭式引流管的病人,做好引流管的护理。
7.协助做好床边胸片等各项检查。
8.疼痛剧烈者可服用止痛片或肌注镇痛剂,如吗啡5~10mg,但对有呼吸困难、低血压者禁用或慎用。
9.使用呼吸机者应做好气道管理,防止呼吸道感染。
10.神志清醒患者,做好心理护理,安慰病人,使其消除紧张情绪,配合治疗。
11.需手术者做好术前准备。
腹部创伤
腹部创伤较为常见,死亡率高。
其危险性主要是腹腔实质器官的大出血,以及空腔脏器破损造成的腹腔感染。
因此早期诊断和及时处理,是降低腹部创伤死亡率和伤残率的重要因素。
腹部创伤多见于交通事故、生活意外、斗殴、凶杀等,通常分为二类:
1.闭合性损伤系受钝性暴力所致,若损伤仅造成单纯腹壁损伤,一般病情较轻;
若合并内脏损伤,大多为严重创伤。
空腔脏器破损引起弥漫性腹膜炎;
实质性脏器破裂出血引起失血性休克。
2.开放性损伤分为贯穿伤和非贯穿伤,大多伴有腹内脏器损伤。
1.评估、了解腹部外伤史
2.全身情况
1)神志单纯腹部伤者大多甚至清楚;
车祸或腹内大血管伤伴休克者,神志淡漠、紧张、烦躁不安;
合并颅脑伤者,呈昏迷或半昏迷。
2)面色多有苍白、出冷汗、口渴。
3)呼吸腹内脏器伤常呈胸式呼吸。
4)脉搏与血压有内出血和腹膜炎时脉搏增快,严重休克者血压甚至测不出。
5)休克实质性器官伤出血量>
1500ml、出血速度快者,伤后早期即有低血容量性休克;
空腔脏器损伤如超过12小时,易并发中毒性休克。
6)腹痛一般单纯内出血腹痛较轻,而空腔脏器穿孔致腹膜炎者,腹痛严重。
7)恶心、呕吐腹壁伤无此症状,腹内脏器损伤大多伴有恶心及呕吐。
3.体征
1)局部体征闭合伤腹部大多无明显创伤伤痕,少数仅见下胸腹壁淤血。
开放伤应检查致伤入口。
2)腹膜刺激征是腹内脏器损伤的重要体征,压痛最明显的部位常是受伤脏器所在。
但多器官损伤或受伤较久时,全腹均有压痛、肌紧张和反跳痛。
引起腹膜炎时,腹壁呈板状强直。
3)肠鸣音减弱或消失
4)移动性浊音腹内液体多者,腹部有移动性浊音,但休克伤员不宜检查移动性浊音。
4.实验室检查
检测红细胞计数和血红蛋白,注意有无持续性下降,进一步明确有无腹腔内出血的可能。
测白细胞计数以了解腹腔感染情况。
血尿或尿中有大量红细胞提示泌尿系统损伤。
胰腺有损伤时血尿淀粉酶值增高。
5.X线检查
脾破裂时,左膈升高,脾影增大。
肝破裂时,右膈升高。
膈下游离气体提示肠胃破裂。
6.腹腔穿刺术
若穿刺抽出不凝固血液,提示腹腔内出血;
如抽出胃内容物或胆汁,提示胃肠或胆囊损伤;
如抽出尿液,则为膀胱损伤;
如无液体抽出,并不能完全排除无内脏损伤的可能,仍应严密观察病情。
7.腹膜后血肿的判断
外伤性腹膜后血肿常为腹部多发性损伤的一种临床表现。
常有明显的失血而易出现低血容量性休克,其诊断较为复杂困难,治疗原则也有争议。
因此要提高警惕。
1.按病情需要,放置于复苏室或抢救室。
2.绝对卧床休息,若血压平稳,应取半坐卧位,避免随便搬动,以免加重病情。
3.合理氧疗,保持呼吸道通畅,防止窒息,及时清除呼吸道分泌物,必要时气管插管。
4.定时监测生命体征变化,一般每15~20分钟测量血压、脉搏、呼吸一次,并作前后对比,及时发现病情变化。
5.密切观察腹部情况,每30分钟检查一次腹部体征。
6.腹部伤口立即作无菌包扎,脱出的内脏不要立即回纳入腹腔,可用无菌纱布覆盖,扣上清洁弯盘,待手术室作进一步处理。
7.抗休克,补充血容量。
迅速开放2~3条静脉通道,用粗针头输入平衡液等,并快速抽血作血型鉴定及交叉配血试验,输入全血。
一般腹部创伤的病人,静脉通道不宜建立在下肢。
8.对病情不稳定者,不宜搬动。
予床边X线、B超检查,以明确诊断。
9.腹部损伤后应暂禁食,必要时行胃肠减压,并注意引流是否通畅。
10.留置导尿,记录尿量。
11.一旦决定手术,应尽快做好术前准备。