关于开展莆田市科技创新领军人才和科技创业领军Word文档格式.docx

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一、基本信息

（一）申报人情况

姓名

性别

国籍

民族

出生日期

最高学历

证件类型

证件号码

职务

专业技术

职务

申报人是否为创业项目的技术所有者

□是

□否

所从事的主要行业领域

国民经济行业

描述

已入选市级以上优秀、杰出等人才计划

□是□否

电话/传真

手机

电子邮箱

通讯地址

邮编

申报人

类型

□高新技术企业主要创办人

□省级及以上创新型（试点）企业主要创办人

□省级科技型备案企业主要创办人

□省级及以上知识产权示范（试点、示范创建、优势）企业主要创办人

□国家创新创业大赛一等奖及以上获得者

□国家科技型中小企业技术创新基金项目主要承担人

□科技特派员项目负责人

□其他

主要教育经历

国家

院校

专业

学历

学位

起始时间

结束时间

主要工作经历

单位

职称

（二）主要科研情况

1．承担政府部门下达的主要科研任务情况

序号

项目

来源

计划

名称

项目名称

立项

编号

资助经

费（万元）

起止

年月

担任

角色

2．承建科技创新平台、创新基地情况

批准

文号

资助经费

（万元）

3．主要科研与学术获奖情况

授予

机构

获奖项目名称

奖励名称

等级

排名

获奖

时间

4．拥有自主知识产权情况

（三）企业基本情况

企业名称

联系人

姓名

电话

传真

手机

组织机构

代码

法定

代表人

住所

所在地区

企业性质

所属行业

成立时间

注册资金

万元

注册资本入资方式

申报人拥有企业股份

%

控股股东类型

□自然人（□境内

□海外）

□法人（□投资机构

□上市公司

□外资机构

□其他）

控股比例

上市公司参股

□是

参股

比例

%

投资机构

是否获得过投资

已获得

投资类型

已获得投资规模（万元）

近两年是否有融资需求

拟融资

规模

□<

500万元

□500-1000万元

□1000-3000万元

□3000万元-1亿元

□1亿元上

职工总数

人

研发人员

总数

研发人员占职工总数百分比

创业项目技术来源

□自有

□购买

□合作

创业项目所属技术领域

拥有核心技术情况

创业项目核心

技术所属学科

2011年

2012年

2013年

年均增长率（%）

企业总资产（万元）

企业净资产（万元）

毛利率（%）

企业年度总收入（万元）

企业年度净利润（万元）

年度主营业务销售总额

年度研发费用支出（万元）

年度研发费用支出占年度主营业务销售总额的比重（%）

企业年纳税额（万元）

企业特性

□□□□□（请将下列符合情况的代码填入空格内，最多填5项）

1.高新技术企业；

2.省级及以上创新型（试点）企业；

3.省科技厅科技型备案企业；

4.科技特派员领办企业；

5.省级及以上知识产权示范（试点、示范创建、优势）企业；

6.高等院校创办企业；

7.研究院所创办企业；

8.留学人员创办企业；

9.研究院所转制企业；

10.高新技术产业开发区内企业；

11.国家科技农业园区内企业；

12.其他。

二、创业者自我评价（不超过600字）

申报人个人评价及创业的进展情况，包括创业经历、业绩、个人科研能力，以及创新意识、市场开拓和经营管理能力和发展潜力等。

三、创业发展规划书（按提纲编写）（不超过2000字）

（一）创业项目及创业者作用

1．创业项目简述。

包括项目名称、核心技术、商业模式、当前状况、保持优势的措施、创业团队优势及盈利预测等。

2．创业项目主要内容和技术创新性分析。

包括项目关键技术来源及知识产权状况、国内外现状，核心技术或自主知识产权转化和应用情况，与同行业同类项目的创新性比较，项目发展前景分析等。

3．创业项目的市场分析及营销策略。

影响行业发展的主要因素分析，项目所处的发展阶段，技术或产品的市场需求、竞争力及预期收益；

公益性价值；

技术、产品或服务的营销、推广和风险控制策略、商业计划及营销策略的可行性等。

4．创业者在创业项目实施和企业发展中的作用。

包括创业者在创业项目及其企业中的角色与分工，对创业项目及未来企业发展的带动和引领作用，在所从事行业中的创业影响力和领军作用。

（二）企业管理

1．企业基本情况。

包括企业治理结构、经营状况，管理团队和研发团队情况，企业未来发展方向及发展目标等。

2．企业研发能力。

包括投入及研发人员情况，拥有核心技术及知识产权，获得的资质及认证，研发及试验平台，研发策略等。

3．在提升企业自主创新能力、加强人才引进、培养和使用以及产学研合作等方面的规划。

四、承诺与审核意见

1．申报人承诺（本人承诺申报材料中所有信息真实可靠，若有失实和造假行为，本人愿承担一切责任）

（签字）

年月日

2．所在企业意见（说明申报人对企业发展的作用，企业现有研发能力、支撑条件说明，对申报材料真实性和支持保障条件及不存在重大法律纠纷等的承诺，并明确同意申报）

企业法定代表人（签章）：

（公章）

年月日

3、有关部门单位意见

纪检监察部门意见：

检察部门意见：

（公章）（公章）

年月日年月日

综治部门意见：

计生部门意见：

（公章）（公章）

年月日年月日

4．审核单位意见（审核单位对申报人材料的真实性负责并明确同意推荐）

年月日

五、附件材料

1．企业法人营业执照复印件；

2．组织机构代码证复印件；

3．公司章程及股权结构证明材料；

4．主要知识产权证书或核心技术来源证明；

5．近3年的审计报告（含研发费用支出）、纳税证明及申报之前最近一期的财务报表；

6．企业信用等级、质量管理体系证书；

7．入资投资协议和入资投资证明；

8、2寸免冠证件照片（贴在基本信息表上）。