易制毒申请表及填写说明Word文档下载推荐.docx
《易制毒申请表及填写说明Word文档下载推荐.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《易制毒申请表及填写说明Word文档下载推荐.docx（15页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。
表5 审查意见表
表6 提交材料清单
表7 生产单位生产条件情况表
表8 经营单位经营条件情况表
表9 生产单位主要设备情况表
表10 易制毒化学品仓储设施情况表
表11 污染物处理设施情况表
表12 易制毒化学品管理制度情况表
注：
表1～表6为根本表，表7～表12为可调表。
填 写 说 明
一、本申请书封面“申请编号〞、“申请日期〞、“受理编号〞、“受理日期〞和“表5、审查意见表〞由非药品类易制毒化学品生产、经营许可管理部门填写，本申请书的其他容由非药品类易制毒化学品生产、经营单位填写。
二、本申请书使用说明：
〔一〕表1～表6为根本表，各地使用时不应更改表中的工程设置；
表7～表12为可调表，各地使用时可以对表格中的工程进展补充或调整。
〔二〕生产单位申请第一类非药品类易制毒化学品生产许可证时，在申请书封面上标识“第一类〞、“生产〞和“许可〞的方框中打“√〞并使用表1、表2、表6、表7、表9、表10、表11、表12进展填报；
生产单位进展第二类、第三类非药品类易制毒化学品生产备案时，在申请书封面上标识“第二类〞或“第三类〞、“生产〞和“备案〞的方框中打“√〞并使用表1、表2、表6、表12进展填报；
经营单位申请第一类非药品类易制毒化学品经营许可证时，在申请书封面上标识“第一类〞、“经营〞和“许可〞的方框中打“√〞并使用表1、表3、表6、表8、表10、表12进展填报；
经营单位进展第二类、第三类非药品类易制毒化学品经营备案时，在申请书封面上标识“第二类〞或“第三类〞、“经营〞和“备案〞的方框中打“√〞并使用表1、表3、表6、表12进展填报；
生产、经营单位变更第一类非药品类易制毒化学品生产、经营许可证时，在申请书封面上标识“第一类〞、“生产〞或“经营〞、“许可证变更〞的方框中打“√〞并使用表1、表4、表6进展填报；
三、本申请书表格的填写方法：
本申请书用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印文本，字迹要清晰、工整。
〔一〕表1、申请单位根本情况表
申请单位是指申请生产、经营非药品类易制毒化学品的单位。
1.“名称〞栏，填写工商登记名称；
“地址〞栏，填写工商登记地址。
2.“原许可证编号〞栏，由第一类非药品类易制毒化学品生产、经营单位进展非药品类易制毒化学品生产、经营许可证变更时填写。
3.“法定代表人或主要负责人〞栏，如果申请单位是法人单位，填写法定代表人；
如果申请单位是非法人单位填写最高职位管理人的。
4.“企业类型〞栏，按照国家统计局和原国家工商行政管理局?
关于划分企业登记注册类型的规定?
〔国统字〔1998〕200号〕的规定，填写企业登记注册类型。
5．“成立日期〞栏，填写生产或经营单位批准成立的日期。
6．“经营场所〞和“储存设施〞栏，仅限非药品类易制毒化学品经营单位填写，其中的“地址〞栏按所在地的实际地址填写。
〔二〕表2、生产许可〔备案〕申请表
1.“产品名称〞栏，应填写该产品符合?
非药品类易制毒化学品分类和品种目录?
的名称。
2.“产量〞栏填写申请许可品种的产量或填写要求备案品种的产量。
3.“主要流向〞栏，填写产品的主要销售流向、用途。
申请单位依据实际情况，主要销售流向可以填写本市〔地〕、本省〔市〕；
属于销往外省〔市〕的，应填写具体省〔市〕或地区名称；
属于出口的，应填写出口的国别或地区；
用途可以填写自用、购置方生产某类产品、转销等。
4.“现有生产能力〞栏，填写生产装置现有的设计生产能力。
〔三〕表3、经营许可〔备案〕申请表
1.“品名〞栏，应填写该易制毒化学品符合?
非药品类易制毒化学品的分类和品种目录?
2.“销售量〞栏，填写申请许可品种的销售数量或要求备案品种的销售数量。
3.“主要流向〞栏，填写该易制毒化学品的主要销售流向、用途。
主要销售流向的填写同上述表2；
用途可以填写购置方生产某类产品、转销等。
4.“经营方式〞栏填写申请许可或备案的经营方式，如批发、零售或分销网点的说明。
〔四〕表4、变更申请表
填写变更前后法定代表人或主要负责人，变更前后单位名称，变更前后许可或备案的易制毒化学品名称及数量。
备案单位重新办理备案手续时，也需填写该表相应容。
〔五〕表5、审查意见表
1.“审查意见〞栏，可填写分级审查各级的意见，并署本级公章或负责人签字。
2.“证书颁发部门意见〞栏，填写是否给予颁发许可证或备案证明的决定，并由主要负责人或其授权人签字后，填写日期，并加盖公章。
〔六〕表6、提交材料清单
填写申请许可或备案时提交材料的名称和序号。
〔七〕表7、生产单位生产条件情况表
由生产单位根据?
易制毒化学品管理条例?
对本单位生产条件进展概述，其中“提交材料编号〞栏，填写表6中提交材料的序号。
其中“3.环境突发事件应急预案构造情况〞，是指对该预案包括的主要容方面进展概述，如是否有指挥、执行机构设置与职责，预防措施，应急响应和应急保障措施，后期处置程序等容。
〔八〕表8、经营单位经营条件情况表
由经营单位根据?
对本单位经营条件进展概述，其中“提交材料编号〞栏，填写表6中提交材料的序号。
〔九〕表9、生产单位主要设备情况表
1.本表主要填写反响器、换热器、塔器、别离器、重要储罐、重要机泵及其它独特设备等；
压力容器类别的填写以Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ表示，非压力容器不填写；
选购的定型通用设备可只填写制造单位名称及有无符合的资质栏，非标设备须同时填写设计单位名称及有无符合的资质，自制设备应注明“自制〞并说明与国家有关规定的符合情况。
2.“属于淘汰设备的情况〞栏，填写列入国家?
淘汰落后生产能力、工艺和产品的目录?
等有关规定中的设备的情况，包括设备名称、数量、已用年限等。
〔十〕表10、易制毒化学品仓储设施情况表
填写生产、经营单位的易制毒化学品仓储设施有关的情况。
〔十一〕表11、污染物处理设施情况表
填写易制毒化学品生产过程中产生的污染物的处理设施情况。
〔十二〕表12、易制毒化学品管理制度情况表
填写本单位各易制毒化学品管理制度的要点，如名称、目录等。
表1、申请单位根本情况表
申请
单位根本情况
名称
地址
邮政编码
电子
原许可证〔备案证明〕编号
法定代表人或主要负责人
企业类型
成立日期
从业人员人数
技术/销售、管理人员人数
上年固定资产净值〔万元〕
上年销售收入〔万元〕
仅经营单位填写
经营场所
产权
储存设施
储存能力〔吨〕
申请单位意见
本单位在申请书中所填容是真实的，并对此及其后果负责。
主要负责人〔签字〕：
〔公章〕
年 月 日
许可
备案
表2、生产申请表
序号
产品名称
产量〔吨/年〕
主要流向
备注
现有生产能力〔吨/年〕
上年度产量〔吨〕
第一类非药品类易制毒化学品生产单位，在标识“许可〞的方框中打“√〞；
第二、三类非药品类易制毒化学品生产单位，在标识“备案〞的方框中打“√〞。
表3、经营申请表
品名
销售量〔吨/年〕
上年度销售量〔吨〕
经营方式
第一类非药品类易制毒化学品经营单位，在标识“许可〞的方框中打“√〞；
第二、三类非药品类易制毒化学品经营单位，在标识“备案〞的方框中打“√〞。
表4、变更申请表
容
事项
变更前
变更后
单位名称
地址
许可围变更
数量〔吨/年〕
品名
表5、审查意见表
经办人意见
经办人：
年月日
分管领导意见
分管领导：
年月日
证书颁发部门意见
负责人〔签字〕：
〔公章〕
年 月 日
表6、提交材料清单
提交材料名称
表7、生产单位生产条件情况表
生产条件要素
提交材料编号
1
工商营业执照编号及主要生产围
2
危险化学品平安生产许可证编号及危险化学品登记证编号
3
环境突发事件应急预案构造情况
4
易制毒化学品主要生产工艺、设备及流程方框图
5
单位生产组织构造图，主要生产、技术岗位名称、数量，各级、各部门平安生产责任制，岗位平安生产操作管理制度等情况
6
法定代表人或主要负责人和技术、管理人员具有平安生产有关知识考核情况
7
法定代表人或主要负责人和技术、管理人员具有易制毒化学品有关知识考核情况
8
法定代表人或主要负责人和技术、管理人员无毒品犯罪记录的说明以及出具证明材料的单位名称
9
符合规定的易制毒化学品产品包装和使用说明书情况
已取得危险化学品生产企业平安生产许可证的单位，免填第1、5、6项容。
表8、经营单位经营条件情况表
经营条件要素
工商营业执照编号及主要经营围
危险化学品经营许可证编号
经营场所面积，是否固定；
经营场所属于租赁的，是否有书面租赁合同
销售方式〔直销、代销，批发、零售〕情况；
假设存在分销机构，说明其机构设置和管理情况，以及代理商的资质和分布情况
法定代表人或主要负责人和销售、管理人员具有易制毒化学品有关知识考核情况
法定代表人或主要负责人和销售、管理人员无毒品犯罪记录的说明以及出具证明材料的单位名称
已取得危险化学品经营许可证的单位，免填第1项容。
表9、生产单位主要设备情况表
设备名称及规格型号
数量
压力容器类别
设计或制造单位情况
有无符合规定的资质
属于淘汰设备的情况
主要设备是否符合国家标准及相关规定的自我评价
表10、易制毒化学品仓储设施情况表
工程
1
库房或仓储场所建筑面积，储存的易制毒化学品名称及数量
同库储存的其他化学品名称、数量
库房或仓储场所有无符合规定的隔离措施,平安、防盗措施及监控设施等情况
储罐〔容器〕名称、容积、数量及储存的易制毒化学品名称
仓储设施是否符合国家标准及相关规定的自我评价
其他需要说明的事项
表11、污染物处理设施情况表
生产易制毒化学品产生的主要污染物以及国家规定的排放标准
污染物处理的工艺流程简述
污染物处理的设施、设备简述
污染物排放时的实际浓度
5
表12、易制毒化学品管理制度情况表
易制毒化学品销售管理制度要点
易制毒化学品出入库管理制度要点
易制毒化学品各级责任人、各部门责任制要点
易制毒化学品进货、采购管理制度要点
易制毒化学品半成品管理制度要点
易制毒化学品经营单位免填第5项。
填写说明摘要
1、经营单位进展第三类非药品类易制毒化学品经营备案时，在申请书封面上标识“第三类〞、“经营〞和“备案〞的方框中打“√〞并使用表1、表3、表6、表12进展填报，外加封面，受理备案的单位还须填写表5；
2、“名称〞栏，填写工商登记名称；
3、“企业类型〞栏，按照国家统计局和原国家工商行政管理局?
〔资企业、国有企业、集体企业、股份合作企业、联营企业、XX公司、股份、私营企业~〕
4、“主要流向〞栏，填写产品的主要销售流向、用途。
用途可以填写购置方生产某类产品、转销等
5、“经营方式〞栏填写申请许可或备案的经营方式，如批发、零售或分销网点的说明
6、表4、变更申请表：
〔备案单位重新办理备案手续时，也需填写该表相应容〕
7、表12、易制毒化学品管理制度情况表
升级会员 