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mohnarin全国细菌耐药监测结果
Mohnarin2010年度全国细菌耐药监测
肖永红沈萍魏泽庆陈云波孔海深杨青张伟丽陈晓李兰娟
浙江大学医学院附属第一医院传染病诊治国家重点实验室
杭州310003
摘要目的：
掌握我国细菌耐药状况与发展趋势，指导抗菌药物临床应用。
方法：
监测2010年1月1日至2010年12月31日全国59家医院临床分离细菌耐药状况。
细菌敏感性测定采用标准纸片扩散法或自动化临床微生物测定方法，以Whonet5.4软件进行数据分析。
结果：
59家医院按照监测方案共获得临床分离131668株细菌敏感性结果，其中革兰阳性菌39506株，占30.0%，包括：
葡萄球菌24672株，肠球菌9942株和链球菌4439株；革兰阴性菌92162株，占70.0%，其中大肠埃希菌、克雷伯菌和不动杆菌分别为22955株、16167株和15505株。
甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌与表皮葡萄球菌的发生率分别为53.4%和68.3%，较2008年度有所减少；对青霉素敏感的肺炎链球菌为89.4%；大肠埃希菌、肠杆菌属对大多数被测药物敏感率在50%以下，其中大肠埃希菌对头孢曲松耐药率达到67.6%以上，对喹诺酮类耐药在65%以上；非发酵菌对碳青霉烯类的耐药率16.8%-56.5%，鲍曼不动杆菌耐药率进一步增加。
结论：
我国临床分离细菌耐药现象较为普遍且耐药率仍呈上升趋势，特别是产ESBLs肠杆菌科细菌、多重耐药非发酵菌等十分普遍，但耐甲氧西林葡萄球菌有下降趋势。
关键词Mohnarin；耐药；监测；细菌；2010年度
2010reportofMohnarinnationalbacterialresistantsurveillance
YonghongXiao,PingShen,ZeqingWei,YunboChen,HaishenKong,QingYang,WeiliZhang,XiaoChen,LanjuanLi
StateLaboratoryforDiagnosisandTreatmentofInfectiousDiseases,theFirstAffiliatedHospital,CollegeofMedicine,ZhejiangUniversity,310003,Hangzhou
AbstractObjective:
Togetinformationaboutbacterialresistanceanditsepidemictrendforclinicalreferenceintheuseofantibacterialagents.Methods:
Allthebacterialsusceptibilityresultsfrom59tertiaryhospitalsaroundChinafrom1stJanuary,to31stDecember,2010werecollectedbyunifiedprotocolandthedatawasprocessedwithsoftwareWHONET5.4.Thesensitiveresultsfrombothdisc-diffusionandautomaticmicrobiologicalsystemmethodswereacceptable.Results:
131668bacterialisolatesandtheirantibacterialsusceptibilitydatawerecollectedduringthesurveyperiod,whichincluded39506（30.0%）Gram-positiveand92162（70.0%）Gram-negativebacterialstrains.Staphylococcus（24672strains）,enterococcus（9942strains）andstreptococcus（4439strains）werethetopthreegram-positiveisolates,whileEscherichiacoli（2295strains）,Klebsiellaspp（16167strains）andAcinetobactersppwerethemostcommonGram-negativeisolates.Methicillin-resistantStaphylococcusaureus（MRSA）andStaphylococcusepidermidiswere53.4%and68.3%,respectively,whichwerelessthanthoseof2008.89.4%ofStreptococcuspneumoniaewaspenicillinsensitive.Glycopeptidesresistantenterococcuswasrare.Lessthan50%ofE.coliandotherenterobacteriaweresusceptibletomostoftheagentsmonitored;quinolone-resistantE.coliwasover65%and67.6%ofthegermwasceftriaxone-resistant.16.8%-56.5%ofglucosenon-fermentedbacteriawereresistanttomeropenemandimipenem,andtheresistantrateofAcinetobacterbaumanniiovertookthatofP.aeruginosawithfurtherincreasingtrend.Conclusions:
ThebacterialresistanceissevereandtheresistantrateiskeepingraisinginChina,themajormultiple-drugresistantgerms,suchasMRSA,ESBLs（+）enterobacteriaandglucosenon-fermentersareinepidemicaroundthecountry.Methicillin-resistantstaphylococcusisdecreasinggradually.
KeywordsMohnarin;resistance;surveillance;bacterial;2010;report
卫生部全国细菌耐药监测网（MinistryofHealthnationalantibacterialresistancesurveillancenet,Mohnarin）使我国覆盖面最广的耐药监测系统，自建立以来已经获得了大量珍贵的监测数据，这些数据已经在临床抗菌药物应用以及行政部门合理用药管理中发挥了积极作用[1]。
本文就2010年度监测结果报告如下，限于篇幅，本文只对主要细菌耐药情况进行介绍，更详细内容将以其它形式发布，供医药卫生人员参考。
材料与方法
一、监测医院：
为使监测结果具有代表性、监测能够覆盖全国各地区，本监测选择大陆地区各省市自治区三级医院为监测点，兼顾地方与军队、综合与儿童医院情况，各监测医院需要具有良好临床微生物工作基础，在监测期间能够分离到足够细菌样本量，临床微生物实验室具有良好内、外部质控体系，专人负责进行数据审核与报告。
二、菌株收集：
各医院收集2010年1月1日至2010年12月31日期间临床分离菌株，剔除同一患者重复菌株，非无菌部位标本（如痰液）只收集感染标本菌株。
三、药敏测定与数据传输：
1、抗菌药物：
不同细菌采用不同抗菌药物组合，根据我国实际情况，抗菌药物分为必须监测药物与可选监测药物，但所有结果都上报监测中心。
2、药敏测定方法：
由于监测覆盖全国，为减少对临床工作的影响，本监测接受标准纸片法、自动化或半自动化药敏测定结果。
药敏判定参考CLSI2010标准。
3、数据录入与传输：
成员单位采用Whonet5.5软件进行监测数据的录入，定期向监测中心传送监测数据；监测中心在审阅数据后，向成员单位反馈核实疑问，成员单位对疑问进行复核或解释。
4、数据处理与分析：
所有上报监测数据将由监测中心采用Whonet5.5进行汇总、处理和分析。
测定菌株数低于30株不做分析。
四、质量保证：
监测医院具有良好临床微生物工作基础，工作人员具有执业资格，监测工作按统一方案进行，监测单位执行内外部质量控制，监测负责单位审核各医院数据并对异常结果给予反馈，监测医院给予复核；监测过程中将视监测情况开展培训。
结果
一、数据收集情况
2010年度共收集59家医院上报细菌耐药监测数据，按各省市收集资料情况看，浙江、北京、黑龙江所收集菌株数最多（均超过10000株）（表1）。
本年度共收集131668株细菌药敏监测结果，革兰阳性菌39506株，占30.0%，革兰阴性菌92162株，占70.0%。
革兰阳性菌中，葡萄球菌24672株，占阳性菌的63.63%，金黄色葡萄球菌最多为12096株，占葡萄球菌的49.0%，以后依次为表皮葡萄球菌和溶血葡萄球菌，分别为5641株（22.8%）和2404株（9.7%）；肠球菌9942株，占阳性菌的25.2%，主要包括粪肠球菌和屎肠球菌，分别为4422株和4368株；链球菌4439株，占阳性菌的11.2%，其中肺炎链球菌最多为1510株。
革兰阴性菌中分离量第一位的为大肠埃希菌，为22955株，占24.9%，其次为铜绿假单胞菌、克雷伯菌属和不动杆菌属，分别为14530株（15.8%）、16167株（17.5%）和15505株（16.8%）。
标明细菌来源者中，前五位分别是痰标本54754株（49.1%）、尿标本18707株（16.8%）、血标本8875株（8.0%）、分泌物标本5911株（5.3%）和脓标本3808株（3.4%）。
二、常见细菌耐药情况
1.肺炎链球菌和溶血性链球菌（表2）：
MIC测定结果表明，以非颅内感染折点判断，对青霉素敏感率则为89.4%。
肺炎链球菌、草绿色链球菌和β-溶血链球菌对大环内酯和克林霉素的敏感率仅为40％以下；对于喹诺酮类，肺炎链球菌的敏感率在90%以上,高于草绿色链球菌和溶血链球菌20%以上。
少量β-溶血性链球菌菌株对青霉素G不敏感，需要确认。
2、葡萄球菌属（表3）：
头孢西丁耐药金黄色葡萄球菌（MRSA）、表皮葡萄球菌（MRSE）和溶血葡萄球菌（MRSH）的发生率分别为53.4%、68.3%和75.5%；葡萄球菌属对大环内酯类、克林霉素和喹诺酮类的耐药突出，对阿米卡星、米诺环素、呋喃妥因、氯霉素等敏感率较高。
金黄色葡萄球菌，表皮葡萄球菌和溶血葡萄球菌对替考拉宁有少量不敏感菌株,葡萄球菌对利奈唑胺尚无耐药菌发现。
头孢西丁敏感葡萄球菌主要对大环内酯类、克林霉素耐药。
3、肠球菌属（表4）：
屎肠球菌耐药性高于粪肠球菌，粪肠球菌、屎肠球菌中分别有0.4%和3.4%对万古霉素耐药，有0.5%和1.5%对替考拉宁耐药，0.8%和0.7%对利奈唑胺耐药。
4、嗜血杆菌属和卡他莫拉菌（表5）：
流感嗜血杆菌与副流感嗜血杆菌对氨苄西林的敏感率分别为50.2%和23.1%，对于加酶抑制剂的青霉素类，两者的敏感率则提高了20-40个百分点；两者对三代头孢菌素、阿奇霉素具有较高敏感率，但对环丙沙星耐药率差异较大。
卡他莫拉菌对氨苄西林敏感率仅38.8%，但对阿莫西林/克拉维酸敏感率为98.6%。
5、肠杆菌科细菌（表6）：
大肠埃希菌耐药严重，除碳青霉烯、含β-内酰胺酶抑制剂复方、头孢西丁、阿米卡星外，对其他药物敏感率低于50%。
其他肠杆菌科细菌耐药率较大肠埃希菌低，肠杆菌属、粘质沙雷菌、枸橼酸菌对头孢西丁耐药率超过对三代头孢菌素。
大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、产酸克雷伯菌、奇异变形杆菌产超广谱β-内酰胺酶比例分别为70.5%、49.9%、42.8%和23.7%。
少量肠杆菌科细菌对碳青霉斯耐药。
6、非发酵菌（表7）：
对铜绿假单胞菌敏感率超过70%的药物有多粘菌素B、阿米卡星、美洛培南、派拉西林/他唑巴坦；鲍曼不动杆菌只对多粘菌素B具有较高敏感率，对美洛培南耐药率为56.5%，远高于铜绿假单胞菌；嗜麦芽窄食单胞菌对左氧氟沙星、SMZ/TMP、米诺环素敏感率在80%以上;洋葱伯克霍尔德菌对哌拉西林/他唑巴坦、美洛培南、米洛环素、头孢他定、复方新诺明敏感率超过70%。
。
三、与既往监测比较
与2008年度监测结果比较，较为突出变化包括甲氧西林耐药葡萄球菌减少，但出现个别金黄色葡萄球菌对替加环素不敏感；肠球菌对糖肽类药物耐药基本与原监测相似，但万古霉素耐药株稍多于替考拉宁耐药株，少量细菌对利奈唑胺耐药。
产ESBLs大肠埃希菌以及对三代头孢菌素耐药率进一步增加，各种肠杆菌科细菌都有对碳青霉烯耐药菌株。
鲍曼不动杆菌对碳青霉烯耐药率超过50%。
讨论
2010细菌耐药性结果表明，年我国临床分离细菌耐药情况较为严重，各种细菌对抗菌药物耐药率偏高并且耐药率仍呈上升趋势，多重耐药菌较为常见[2]。
革兰阳性菌中肺炎链球菌分离量较大，但只个别地区进行了青霉素最低抑菌浓度（MIC）测定，结果发现，静脉注射非脑膜炎判断标准菌株敏感性与上年度持平。
链球菌对大环内酯类耐药进一步上升，临床需要谨慎应用这类药物治疗肺炎链球菌感染；耐甲氧西林葡萄球菌仍然是我国细菌耐药的突出问题，由于我国MRSA分子型别以SCCmecIII型为主[3]，细菌表现为广泛耐药性，对β-内酰胺类、大环内酯类、氟喹诺酮类、氨基糖苷类均表现高度耐药；但近年监测发现耐甲氧西林菌株发生率呈逐年减少趋势，与国外情况有类似之处，其原因尚不清楚[4]。
糖肽类、利奈唑胺是治疗甲氧西林耐药葡萄球菌感染的有效药物，本监测发现除对替考拉宁不敏感凝固酶阴性葡萄球菌外，有少量金黄色葡萄球菌不敏感，但对万古霉素敏感菌株，这些菌株没有进行MIC测定，也没有进行是否属于hGISA或GISA,甚至GRSA的调查，耐药情况值得关注，其发生机制需要探讨。
一些不常用药物，如米诺环素、呋喃妥因对葡萄球菌具有较好抗菌活性，这些药物可供临床轻中度感染患者使用。
对头孢菌素、氟喹诺酮类耐药是我国临床分离大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌的主要特征，细菌对喹诺酮类的耐药率仍接近70%。
大肠埃希菌对头孢曲松耐药率为67.6%，但对头孢他定、头孢吡肟的耐药率在35%左右，此与2008年监测有所不同。
大肠埃希菌对碳青霉烯类耐药率低（0.5%）左右，可能与细菌产生的KPC酶有关[5-7]；肠杆菌属、沙雷菌、枸橼酸菌等对头霉素（头孢西丁）耐药突出。
由于临床大量应用广谱抗菌药物，特别是碳青霉烯类大量使用，葡萄糖非发酵菌对碳青霉烯类耐药进一步恶化，但铜绿假单胞菌对碳青霉烯耐药率稍有减少，值得关注；鲍曼不动杆菌对美洛培南耐药率上升迅速，耐药率超过铜绿假单胞菌（56.5%），比2008年度耐药率更进一步增加，临床感染治疗面临挑战。
这种快速上升的耐药原因值得注意，包括耐药机制、传播机制等的深入研究[8,9]，临床需要关注这类耐药情况，采取积极措施加以控制。
与同期国外监测结果比较，我国细菌耐药情况较发达国家严重，美国、欧洲大部分国家MRSA分离比率多在5%-40%，肺炎链球菌、溶血链球菌等对大环内酯类耐药率大致在30%左右，大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药率在10%左右，ESBLs（+）大肠埃希菌比率大多在20%-30%[10,11]。
这些国家与地区在耐药控制与抗菌药物管理方面的经验值得我们借鉴。
细菌耐药既是抗菌药物不合理使用的原因，也是抗菌药物不合理应用的理由。
开展细菌耐药监测对合理用药与加强抗菌药物管理具有重要意义，随着耐药监测广泛开展，需要进一步提升临床微生物的工作能力，包括标准操作、质量控制以及对异常结果的敏感性，只有这样，才能及时发现特殊耐药现象，确定各种耐药菌感染的暴发流行，这是将来本监测网所需要加强的工作[12,13]。
致谢：
感谢Mohnarin成员医院的积极参与和支持（排名不分先后）：
卫生部北京医院、山西省人民医院、内蒙古自治区医院、中国医科院协和医院、天津医科大学总医院、中国医科院阜外医院、北京同仁医院、北京肿瘤医院、北京民航总医院、山西医科大学第二医院、中国中医科学院广安门医院、上海第二医科大学瑞金医院、福建省立医院、福建医大附属第一医院、上海市第一人民医院、南昌大学第一附属医院、上海交通大学第六人民医院、南昌大学第二附属医院、南京大学医学院鼓楼医院、青岛市立医院、浙江大学医学院附属第一医院、杭州市第一人民医院、安徽省立医院、山东齐鲁儿童医院、浙江省人民医院、山东省立医院、哈尔滨医科大学一附院、哈尔滨医科大学四附院、中国医科大学附属第二医院、哈尔滨市第一医院、吉林省人民医院、大连中心医院、河南省人民医院、郑州大学第一附属医院、华中科大同济医院、广东药学院附一院、华中科大协和医院、桂林市人民医院、中南大学湘雅三医院、深圳市人民医院、重庆医科大学附属第一医院、重庆市第一人民医院、重庆市第三人民医院、昆明医学院第一附属医院、第三军医大学第一附属医院、第三军医大学第二附属医院、四川省人民医院、泸州医学院附属医院、四川省成都市儿童医院、西安交通大学医学院二附院、第四军医大学第一附属医院、陕西神人民医院、兰州大学第二医院、宁夏自治区人民医院、宁夏医学院附属医院、青海医学院附属医院、甘肃省人民医院、新疆自治区人民医院、新疆医科大学附属第一医院。
参考文献
1、卫办医政发〔2009〕38号，卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知。
2、肖永红、王进、朱燕等，Mohnarin2008年度全国细菌耐药监测.中华医院感染学杂志，2010，20（16）：
2377-2383
3、赵彩云、肖永红、王珊等，临床分离耐甲氧西林金黄色葡萄球菌染色体mec盒基因的分型.中华传染病杂志，2007，25（10）：
611-616
4、BertrandX。
Methicillin-resistantStaphylococcusaureus:
aneveremergingthreat.FutureMedicine.2010,7
（2）:
169-178
5、XiongZ,ZhuD,WangF.CTX-M-14,CTX-M-24andresistanceinEscherichiacoliandKlebsiellapneumoniaeclinicalisolates.ChinMedJ,2006,119:
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//www.rivm.nl/earss/Images/EARSS%202008_final_tcm61-65020.pdf
11、http:
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13、肖永红，开展耐药监测，促进抗菌药物合理使用.中国执业药师.2009,3:
3-5
表1各地区耐药监测信息采集情况
地区
G+菌
G-菌
肠杆菌科
非发酵菌
ESBLs率（%）
MRSA率*
大肠
肺克
华东地区
13385
28796
16414
11876
68.7
49.0
49.9
华北地区
6518
13553
7146
6149
58.1
32.0
51.4
中南地区
5812
13444
7055
5962
69.8
52.3
61.8
东北地区
4121
14029
8362
5542
86.9
75.3
58.5
西北地区
5016
12058
7309
4474
74.0
46.2
58.9
西南地区
4654
10282
6380
3745
65.3
44.3
39.9
合计
39506
92162
52666
37748
70.5
49.9
53.4
表2链球菌耐药分析
抗菌药物
肺炎链球菌
草绿色链球菌
溶血性链球菌1
菌株
R%
I%
S%
菌株
R%
I%
S%
菌株
R%
I%
S%
青霉素G2
189
2.1
8.5
89.4
32
18.8
37.5
43.8
915
0.4
99.6
氨苄西林
467
0.2
99.8
阿莫西林/克拉维酸
51
13.7
2
84.3
头孢呋辛
374
12.3
3.7
84
203
1
99
头孢噻肟
386
31.6
5.4
63
390
100
头孢曲松
394
34
8.1
57.9
529
100
头孢吡肟
505
23
8.3
68.7
322
100
红霉素
1214
89.5
2.6
7.9
696
62.4
8.9
28.7
935
59.9
13.7
26.4
阿奇霉素
421
90
0.5
9.5
124
71
7.3
21.7
克林霉素
847
86.9
1.2
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