康复评定学11Word格式文档下载.docx
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一、病史〔主诉、现病史、功能史、既往史、系统回忆、患者概况和家族史〕
二、体格检查
三、功能评定（包含身体、言语、心里、职业和社会）：
功能的四方面:
1、认知功能评定--为一切功能的基础（感觉和知觉、注意力、记忆力和执行力、情绪评定、痴呆评定〕〔失语症评定、构音障碍~、言语失用~〕3、躯体功能评定〔姿势反射与原始反射评定、关节功能~〕4、社会功能评定〔社会生活能力评定、生活质量评定、就业能力的医学评定〕
障碍的三个层次：
损伤的评定、活动受限的评定、参与限制
四、制定康复治疗计划
康复计划包括患者的一般信息、诊断、主要功能障碍、康复目标、康复方案、康复过程中的注意事项六部分
康复目标包括长期目标〔是康复治疗结束或出院时所期望的功能活动水平〕和短期目标实现远期目标的基础和具体步骤，是实现远期目标的一个又一个阶段性目标〕。
8、三期评定：
初期评定〔综合性评定〕、中期评定〔一般每两周一次〕、末期评定（总结性~）
9、康复评定的流程：
采集病史--检测功能--记录结果--分析处理
康复的基本目标：
⑴增加患者的独立能力；
⑵促进患者回归社会并进行创造性生活
第二章人体形态评定
第一节人体形态评定概述
〔一〕体格评定:
身高、体重、胸围、肢体长度和围度
〔二〕体型评定:
内胚型〔肥胖型〕、中胚型（健壮型）、外胚型〔瘦小型〕
〔三〕身体成分评定:
皮肤、脂肪、肌肉、骨骼及内脏器官
1.水中称重法2.皮脂厚度的测量3.生物电阻抗法
〔四〕身体姿势评定
第二节身体姿势评定
身体姿势〔posture〕是指身体各部在空间的相对位置，它反映人体骨骼、肌肉、内脏器官、神经系统等各组织间的力学关系。
正确的身体姿势应具备如下条件：
具有能使机体处于稳定状态的力学条件；
肌肉为维持正常姿势所承受的负荷不大；
不阻碍内脏器官功能；
表现出人体的美感和良好的精神面貌。
一、正常姿势及其评定
1.正常姿势静态姿势和动态姿势
2.静态姿势—直立姿势评定
（1）前面观双眼应平视前方，两侧耳屏上缘和眶下缘中点应处同一水平面上，左、右髂前上棘应处同一水平面上。
（2）后面观头后枕部、脊柱和两足跟夹缝线都应处于一条垂直线上；
与脊柱相邻的两肩和两侧髂嵴，对称地处于垂直脊柱的水平线上。
（3）侧面观从侧向看，耳屏、肩峰、股骨大转子、膝、踝应五点一线，位于一条垂直线上。
同时可见脊柱的4个正常生理弯曲，即向前曲凸的颈曲；
向后曲凸的胸曲；
向前曲凸的腰曲和向后曲凸的骶曲。
颈曲和腰曲最大，胸曲次之，骶曲最小
二、常见的异常姿势及其评定
〔一〕侧面观 正常颈曲和腰曲度介于3～5cm之间
1．头向前倾斜2．胸脊柱后凸驼背3．平背4．鞍背
5．胸部畸形
〔1〕扁平胸〔2〕圆柱胸〔3〕鸡胸〔4〕漏斗胸〔5〕不对称胸
6．骨盆后倾7．骨盆前倾8．膝过伸9．膝屈曲
〔二〕后面观
1．头部倾斜2．肩下垂3．肩内旋、外旋4．脊柱侧弯5．骨盆向侧方倾斜
6．骨盆旋转7．扁平足8．高弓足
脊柱侧弯悬垂测量法异常足弓
〔三〕前面观
1．下颌骨不对称2．锁骨和其他关节不对称3．髋外旋、髋内旋4．膝外翻
5．膝内翻6．胫骨外旋7．胫骨内旋8．拇外翻9．爪形趾
三、异常姿势的影响
〔一〕肌肉和韧带失平衡〔二〕关节负重增加和压力分布异常
〔三〕继发性功能障碍〔四〕诱发疼痛
第三节体格评定
二、身体长度的测量
〔一〕上肢长度的测量
测量体位：
坐位或站位，上肢在体侧自然下垂，肘关节伸展，前臂旋后，腕关节中立位。
测量点：
从肩峰外侧端到桡骨茎突或中指尖的距离。
上肢长度测量
从肩峰外侧端到肱骨外上髁的距离。
上臂长度测量
从肱骨外上髁到桡骨茎突。
前臂长度测量
4．手长
手指伸展位。
从桡骨茎突与尺骨茎突连线的中点到中指尖的距离。
手长度测量
〔二〕下肢长度的测量
1．下肢长
患者仰卧位，骨盆水平位，下肢伸展，髋关节中立位。
从髂前上棘到内踝的最短距离，或从股骨的大转子到外踝的距离。
下肢长度测量
2．大腿长
从股骨大转子到膝关节外侧关节间隙距离。
大腿长度测量
3．小腿长
从膝关节外侧关节间隙到外踝的 距离。
小腿长度测量
4．足长
踝关节呈中立位。
从足跟末端到第二趾末端距离。
足长度测量
〔三〕截肢残端长度的测量
1．上臂残端的长度
坐位或站位，上臂残肢自然下垂。
从腋窝前缘到残肢末端的距离。
2．前臂残端的长度
从尺骨鹰嘴沿尺骨到残肢末端的距离。
上肢残肢断端长度测量
3．大腿残端长度
仰卧位或用双侧腋杖支撑站立，健侧下肢伸展。
从坐骨结节沿大腿后面到残肢末端的距离。
4．小腿残端长度
从膝关节外侧关节间隙到残肢末端的距离。
下肢残肢断端长度测量
三、身体围度〔周径〕的测量
〔一〕四肢围度的测量
1．上臂围度
〔1〕肘伸展位
上肢在体侧自然下垂，肘关节伸展。
在上臂的中部、肱二头肌最膨隆部测量
围度。
肘伸展位上臂围度测量
〔2〕肘屈曲位
测量体位：
上肢在体侧自然下垂，肘关节用力屈曲。
测量点：
同肘伸展位。
肘屈曲位上臂围度测量
2．前臂围度
〔1〕前臂最大围度
前臂在体侧自然下垂。
在前臂近端最膨隆部测量围度。
前臂最大围度测量
〔2〕前臂最小围度
在前臂远端最细部位测量围度。
3．大腿围度
下肢稍外展，膝关节伸展位。
分别从髌骨上缘起向大腿中段每隔
6、8、10、12cm处测量围度，在记录测量结果时应注明测量的部位。
大腿围度的测量
4．小腿围度
可以分为最大围度和最小围度
分别在小腿最粗的部位和内、外踝最细的部位测量围度。
小腿围度的测量
〔二〕截肢残端围度的测量
1．上臂残端围度从腋窝直到残端末端，每隔2.5cm测量一次围度。
2．前臂残端围度从尺骨鹰嘴直到残端末端，每隔2.5cm测量一次围度。
3．大腿残端围度从坐骨结节直到残端末端，每隔5cm测量一次围度。
4．小腿残端围度从膝关节外侧间隙起直到残端末端，每隔5cm测量一次围度。
〔三〕躯干围度测量
1.头围正常成人头围约54~58cm、胎儿头围32~34cm
2．胸围
坐位或站立位，上肢在体侧自然下垂。
通过胸中点和肩胛骨下角点，绕胸一周。
测量应分别在被测者平静呼气末和吸气末时进行。
胸围测量
3．腹围
坐位或站立位，上肢在体侧自然下垂。
通过脐或第12肋骨的下缘和髂前上棘连线中点的水平线。
测量腹围时，应考虑消化器官和膀胱内容物充盈程度对其结果的影响。
腹围测量
4．臀围
站立位，上肢在体侧自然下垂。
测量大转子与髂前上棘连线中间
上臀部的最粗部分。
5．腰臀比WHR
即测量的腰围除以臀围的比值〔男子0.85~0.90女子0.75~0.80）
四、身高和体重的测量
〔三〕身体质量指数〔bodymassindex,BMI〕
1．BMI的计算公式BMI＝体重〔kg〕/身高的平方（㎡）
2．我国临床目前常用的成人肥胖诊断指标
〔1〕消瘦：
BMI<
21〔2〕正常：
BMI21～24（3〕肥胖：
BMI>
26
3．儿童和青少年的体重指标
2～12岁：
标准体重〔kg〕=年龄2﹢8
13～16岁：
标准体重〔kg〕=〔身高cm－100〕
体重超过标准体重20%～30%为轻度肥胖，超过30%～50%为中度肥胖，超过50%为重度肥胖。
第三章神经系统反射的评定
一、反射发育的成熟经历脊髓水平、脑干水平、中脑水平和大脑水平四个阶段
1、脊髓水平脊髓反射是脑桥下1|3的前庭外侧核传导的运动反射，它协调四肢在屈曲和伸展模式中的肌肉〔屈肌收缩反射、伸肌伸展反射、第一种交叉伸展反射、第二种交叉伸展反射〕
2、脑干水平脑干反射是通过从前庭外侧核到基于基底神经节下方的红核之间的区域传导的静止的姿势反射，它影响全身的肌张力变化〔不对称性紧张性颈反射、第一种对称性紧张性颈反射、第二种对称性紧张性颈反射、仰卧位紧张性迷路反射、俯卧位就紧张性迷路反射、联合反应、阳性支持反应、阴性支持反应〕
3、中脑水平调正反应、自动运动反应
4、大脑皮质水平〔P67）
二、其他常见的神经反射
浅反射：
角膜反射、咽反射、轻触咽后壁、上中下腹壁反射、提睪反射、跖反射、肛门反射
深反射：
1深反射减弱或消失反射弧任何部位的中端可引起深反射减弱或消失，是下运动神经元瘫痪的重要体征
2深反射增强见于反射弧未中断的而锥体束受损时，是上运动神经元损伤的重要体征，其患者可出现阵挛、霍夫曼〔Hoffmann〕征、罗索利莫征〔Roddolimo）等
病理反射：
正常情况不出现，在中枢神经损伤时才出现的异常反射系指巴宾斯基〔Babinski）
第八章肌张力评定
肌张力〔muscletone〕是指人体在安静休息的情况下，肌肉保持一定紧张状态的能力。
必要的肌张力是维持肢体位置，支撑体重所必需的;
是保证肢体运动制控能力，空间位置，进行各种复杂运动所必要的条件。
第一节概述
一、肌张力的常见表现
〔一〕肌张力分类
1．正常肌张力分类:
静止性肌张力姿势性肌张力运动性肌张力
2．异常肌张力分类:
肌张力减低〔缓慢〕肌张力增高〔痉挛、僵硬〕肌张力障碍
〔二〕正常肌张力的特征
1．关节近端的肌肉可以进行有效的同步运动。
2．具有完全抵抗肢体重力和外来阻力的运动能力。
3．将肢体被动地置于空间某一位置时，具有保持该姿势不变的能力。
4．能够维持原动肌和拮抗肌之间的平衡。
5．具有随意使肢体由固定到运动和在运动过程中转换为固定姿势的能力。
6．需要时，具有选择性地完成某一肌群协同运动或某一肌肉单独运动的能力。
7．被动运动时，具有一定的弹性和轻度的抵抗感。
二、常见的肌张力异常
〔一〕痉挛〔上运动神经元损伤所致〕〔二〕僵硬〔锥体外系损害，帕金森病，〕〔三〕肌张力障碍〔中枢神经系统病变〕〔四〕肌张力驰缓〔小脑或锥体束的上运动神经元损害〕
三、痉挛：
特殊表现：
巴宾斯基反射：
为痉挛性张力过强的特征性伴随表现，巴宾斯基反射阳性时足大趾背屈；
折刀样反射：
阵挛：
去大脑强直：
四、僵硬：
表现：
齿轮样僵硬、铅管样强直。
五、痉挛的评定量表
〔一〕改进Ashworth分级法〔二〕Brunnstrom评定法〔三〕Fugl-Meyer评定法
〔四〕股内收肌张力量表〔五〕临床痉挛指数六〕Oswestry等级量表
〔七〕改进Tardieu量表〔八〕Rivermead运动指数〔九〕Tufts运动功能评定
〔十〕九柱孔检查〔十一〕改进Barthel指数〔十二〕功能独立性评定
六、改进Ashworth痉挛评定标准
级别
评定标准
0级
无肌张力的增加
Ⅰ级
肌张力轻微增加，受累部分被动屈曲时，在ROM之末时出现突然卡住然后呈现最小的阻力或释放。
肌张力轻度增加，表现为被动屈曲时，在ROM后50％范围内出现突然卡住，然后均呈现最小的阻力。
Ⅱ级
肌张力较明显的增加，通过ROM的大部分时肌张力均较明显增加，但受累部分仍能较容易的被移动。
Ⅲ级
肌张力严重增加，进行ROM检查有困难。
Ⅳ
僵直：
受累部分被动屈曲时呈现僵直状态，不能活动。
七、肌张力的神经科分级
分级
表现
肌张力降低
1级
肌张力正常
2级
肌张力稍高，但肢体活动未受限
3级
肌肉僵硬，肢体被动活动困难或不能
4级
第九章肌力评定
1、肌力〔musclestrength〕：
指肌肉运动时最大收缩的力量。
肌力测定：
测定受试者在主动运动时肌肉或肌群的最大收缩力量，以评定肌肉的功能状态。
肌力低下是指一块肌肉或肌群主动收缩的能力下降甚至丧失，也称肌无力。
常见于原发性肌病、神经系统疾病、长期制动引起的肌肉废用等。
2、肌肉的收缩类型
等长收缩又称静力性收缩：
是肌肉收缩时肌纤维的长度不变，也不产生关节活动，肌纤维收缩的做功变现为肌张力增高。
常用来维持特定体位和姿势。
在做对抗较重阻力活动中常见如半蹲位时的股四头肌收缩、单足站立时下肢肌肉的收缩、身体悬吊时对上肢肌肉的收缩或外固订情况被固定关机周围肌肉的收缩。
等张收缩又称动力性收缩：
是肌肉收缩时关节活动，肌肉缩短，但张力保持相对恒定，分为向心性收缩和离心性收缩。
向心性收缩：
主要指主动肌的收缩。
肌肉收缩时，肌肉的两端相互靠近，肌纤维的长度变短，又称向心性缩短。
如肘关节屈曲是肱二头肌向心收缩所致。
离心性收缩：
主要指拮抗肌的收缩。
肌肉收缩时，肌肉的两端相互分开，肌纤维的长度被拉长，又称离心性延伸。
如在肘屈曲状态下放松肱二头肌，前臂无须肱三头肌收缩，仅依靠自身重力而自由坠落。
为了控制前臂坠落的速度，此时即要求肱二头肌收缩以保持一定的张力，而其肌纤维却逐渐延伸。
等速收缩又称恒定速度运动，指利用专门设备，根据运动过程的肌力大小变化，相应调节外加阻力，使整个关节运动依预先设定速度运动。
运动过程中肌肉用力仅使肌张力增高，力矩输出增加，不能增加速度，运动过程中角速度不变。
是人借助等速训练装置来完成的，不是肌肉的自然收缩形式，而是一种肌力评定和训练的方法
影响肌力的因素
1、肌肉的生理横断面：
生理横断面越大，肌肉收缩时产生的力量也愈大
2、肌纤维的类型：
骨骼肌纤维可分为白肌纤维、红肌纤维和中间肌纤维。
肌肉中白肌纤维所占比例高，则肌肉收缩时产生的力量大。
3、运动单位募集程度和神经冲动发动频率：
⑴发动的运动单位越多，肌力就越大
⑵神经冲动的频率越高，肌力越大
4、肌肉收缩前的初长度：
一定范围内，初长度愈长，收缩力也愈大。
当肌肉被牵拉至静息长度的1.2倍时，肌力最大。
5、肌肉收缩类型：
离心性收缩时肌力最大，其次是等长收缩，最小是向心性收缩。
6、关节角度：
在等长收缩时，关节角度不同，肌肉产生的力量也不同。
7、年龄与性别：
20岁以前肌力是渐增的，此后逐渐下降。
男性大于女性。
MMT徒手肌力分级标准
评定标准
与正常肌力相比照的百分比％〔Kendall分级〕
不能触及肌肉收缩
能触及肌肉收缩，但不能引起关节全范围的活动
10
肌肉收缩，在去除重力的条件下可以引起关节全范围的活动
25
肌肉收缩，能抗重力引起关节全范围活动，但不能抵抗外加阻力
50
肌肉收缩，能抵抗重力和部分外加阻力
75
5级
肌肉收缩，能抵抗重力和充分抵抗外加阻力。
100
第十章关节活动度的评定
第十二章步态分析
1、正常步行必须完成三个过程：
支持体重，单腿支撑，摆动腿迈步。
步态分析中常用的基本参数包括步长、步幅、步频、步速、步行周期、步行时相，其中步长、步频和步速是步态分析中最常用的3大要素
2、步行周期〔gaitcycle〕在行走时一侧足跟着地到该侧足跟再次着地的过程被称为一个步行周期，通常用时间秒〔s〕表示。
一般成人的步态周期约为1～1.32s左右。
3、步行时相〔gaitphase/period〕行走中每个步态周期都包含着一系列典型姿位的转移。
人们通常把这种典型姿位变化划分出一系列时段，称之为步态时相〔gaitphase〕，一个步行周期可分为支撑相〔stancephase〕和摆动相〔swingphase〕。
一般用该时相所占步态周期的百分数〔cycle%〕作为单位来表达，有时也用秒〔s〕表示。
4、支撑相
支撑相是在步行中足与地面始终有接触的阶段，支撑相包括单支撑相和双支撑相。
单支撑相
通常指一侧下肢足跟着地到同侧足尖离地的过程，单位为s，一般占一个步行周期的40%。
为了进行步态矫正和训练的方便，提出以下动作要点：
〔1〕足跟着地：
下肢伸肌张力增高，伴有足下垂、内翻的患者难以完成。
〔2〕全足底着地：
自步行周期的7.6%开始，全足底在地面放平。
伴有足内翻、足下垂的病人难以完成。
〔3〕重心转移到同侧：
由于单侧下肢支撑身体重量，偏瘫、关节疼痛、平衡能力低下的患者往往时间过短。
〔4〕足跟离地：
自步行周期的41.5%开始，是向下蹬踏的起始动作，偏瘫病人往往完成不充分。
〔5〕膝关节屈曲增大：
自步行周期的54.1%开始，偏瘫病人由于下肢伸肌占优势，膝关节屈曲活动受限，完成困难。
〔6〕足尖离地：
自步行周期的60%开始，身体的重心线移到踝关节前方，足趾用力着地，通过下肢的蹬踏动作，产生向前的推进力。
偏瘫患者由于下肢痉挛，足下垂、内翻，下肢别离运动不充分，所以不能较好地完成此动作，是步态异常的重要原因之一
双支撑相
双足支撑是步行的最大特点。
在一个步行周期中，当一侧下肢完成足跟抬起到足尖向下蹬踏离开地面的时期内，另一侧下肢同时进行足跟着地和全足底着地动作，所以产生了双足同时着地的阶段。
一般占一个步行周期的20%，此阶段的长短与步行速度有关，速度越快，双支撑相就越短，当由走变为跑时，双支撑相变为零。
双支撑相的消失，是走和跑的转折点，故成为竞走比赛时判断是否犯规的唯一标准。
6、摆动相
摆动相是在步行中始终与地无接触的阶段，通常指从一侧下肢的足尖离地，到同侧足跟着地的阶段，单位为s，一般占一个步行周期的40%。
此阶段的动作要点是：
〔1〕．足上提从一个步行周期的63.6%开始，是足尖离地、下肢向前摆动的加速期。
〔2〕．膝关节最大屈曲是从一个步行周期的67.9%开始的，摆出的下肢刚刚通过身体的正下方。
〔3）．髋关节最大屈曲自步行周期的84.6%开始。
此阶段已完成下肢向前摆出的动作，开始减速，直至足跟着地。
（4）．足跟着地完成步行周期的100%。
7、步态分析中常用的方法：
（1）、四期分析法：
两个双支撑相〔约各占步行周期的12％时间〕；
一个单支撑相〔约占步行周期的60％-62%时间包括双支撑相〕；
一个摆动相〔约占步行周期的38%-40%〕
（2）、RLA八分发：
支撑前、初、中、末期；
摆动前、初、中、末期
8、跳跃、跑步与步行的动力学区别
静态站立时，地面支反力〔地反应力〕F等于体重G。
走路时人的重心在不断地上下移动，双支撑期时重心最低，相当于以双腿为边步长为底的等腰三角形的高。
而摆动中期的重心最高，相当于腿长〔实际上还要加一个常量〕。
根据牛顿第二定律f=ma，此时的地面支反力就等于体重再加上或减去人的质量与上下运动的加速度的乘积。
走路时地面的最大支反力相当于体重的110～125％，即走路时F=1.1～1.25G。
中长跑时最大蹬地力约4G，短跑是5G，跳远是6G，跳高是8G。
可见足部承受的重量是远远大于体重。
常见的异常步态模式〔P261）
一、中枢神经受损所致的异常步态：
偏瘫步态：
提髋型、膝过伸型、瘸拐型、划圈型
脑瘫步态:
马蹄内翻型、蹲位步态、剪刀步态、舞蹈步态
截瘫步态：
平行杠内行走步态、臂杖腋杖手杖或助行架行走步态
其他神经疾病：
蹒跚步态（小脑病变-鸭子状或蹒跚状〕、前冲步态〔帕金森病-前冲或慌张步态
二、周围神经受损所致的异常步态
臀大肌步态
臀中肌步态
股四头肌步态
胫前肌步态
腓肠肌步态
三、骨关节疾患所致异常步态
疼痛步态
关节挛缩或强直步态
短腿步态
假肢步态
平足
四、老年步态
第十四章日常生活活动能力的评定
1、生活活动〔ActivitiesofDailyLiving，简称ADL〕是指人们为了维持生存以及适应生存环境而每天必须反复进行的、最基本的、最具有共同性的活动。
2、分类：
〔一〕躯体的或基本的ADL〔physicalorbasicADL，PADLorBADL〕
〔二〕复杂性或工具性ADL〔instrumentalADL，IADL〕
3、常用的评定量表
〔一〕PADL标准化量表
〔1〕．改进PULSES评定量表
〔2〕．Barthel指数评定
〔3〕．Katz指数评定
〔4〕．修订的Kenny自理评定
〔5〕．功能独立性评定〔功能独立评定量表FIM
〔6〕．功能综合评定量表
〔二〕IADL标准化量表
〔1〕．快速残疾评定量表-2
〔2〕．Frenchay活动指数
〔3〕．工具性日常生活活动能
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