大型医院巡查内容Word文件下载.docx
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“三基”即基本理论、基本知识、基本技能。
“三严”即严格要求、严谨态度、严肃作风。
我院将医师的医疗质量与患者安全教育培训纳入了每年的“三基”培训大讲堂培训计划，要求人人参与。
2014年至今，共组织45场医师“三基”培训，并在培训结束对培训内容进行考核。
每年年度组织医师“三基”技能考核，考核内容包括技能操作、读片。
21医疗核心制度15项
1）首诊负责制度;
2）会诊制度;
3）三级医师查房制度;
4）查对制度;
5）疑难病例讨论制度;
6）术前讨论制度;
7）死亡病例讨论制度;
8）手术安全核查制度;
9）患者身份识别制度;
10）医患沟通制度;
11）医生交接班制度;
12）病历管理制度;
13）新技术准入和管理制度;
14）危重患者抢救制度;
15）手术分级管理办法;
（1）首诊负责制的核心含义是什么?
答首诊医师对所接诊病人全面负责，不仅指病人病情的检查、诊断和治疗，还包括处理会诊、转诊、转科和住院等一系列相关事宜。
医院要求急诊、发热门诊、肠道门诊等严格执行首诊负责制，对未明确诊断的，要负责请相关科室专家会诊;
诊断明确需要住院治疗或转科（或转院）的，要负责安排病人住院或转至指定地点接受治疗。
（2）院内普通会诊及急会诊时限及要求是什么?
答普通会诊48小时，主治及主治以上职称参加;
急会诊10分钟，副高及以上职称参加。
（3）手术安全核对如何进行?
目的是什么?
①手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，同时对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。
②手术安全核查的目的是严格防止手术患者、手术部位及手术方式发生错误，保障每一位手术患者的安全，避免因手术后的并发症及死亡，最终实现保障患者健康和医疗安全。
（4）三级查房制度如何执行?
（各级医师的查房频率）
①主任（或副主任）医师每周至少较全面地查房一次;
必须及时审核由下级医师记录其查房内容的病程记录，并在3天内亲笔签名认可。
②主治医师应每日查房一次。
主治医师查房时，对诊疗计划需做到及时制定、及时实施、及时检查。
③住院医师24小时负责制、早晚两次查房、病历书写、执行上级医嘱、指导实习医师。
（5）医生交接班内容?
答各病区均实行24小时值班制。
①值班医师应按时接班，听取交班医师值班情况的介绍，接受交班医师交办的工作。
②交班应将重点患者（新入院、危重、手术等）的情况向病区医护人员报告，并记入医师交接班本中，由交、接班医师共同签字。
③危重病人的交班需在床边交接，值班医师应将急、危、重患者的病情和所有应处理事项，向接班医师交待清楚。
（6）病例讨论制度包括哪些内容?
如何记录?
①包括疑难、危重病例讨论制度、手术前讨论制度、死亡病例讨论制度。
②讨论结果在病历上必须规范地记录，其内容包括讨论日期、主持人及参加人员名单、专业技术职务、简要病情、讨论目的和讨论后的总结意见等。
③科室必须在医院统一的各个登记本上每月至少记录2次。
（7）手术分级管理包括哪些内容?
①手术分级一、二、三、四共四个级别，风险逐步加大，三、四级手术必须进行术前讨论。
②手术医师均应依法取得执业医师资格，所能从事的手术级别由其技术职称、受聘技术职务及受聘技术职称的年限决定，不能越级手术。
每三年至少对医师进行一次技术能力再评价与再授权，再授权依实际能力提升，而不随职称晋升而变动。
2）病历书写时限要求
按时完成入院记录24h，首次病程录8h，主治查房48h，抢救记录即时或6h内补记，普通会诊48h，急会诊10分钟，术后首次病程录手术后即时完成，手术记录术后24h内，①主刀术前、术后48h内查房，出院（死亡）记录24小时内完成，死亡讨论一周内完成。
25现场访谈确认医院职工对医疗质量和患者安全管理与持续改进的意识和参与能力。
手术部位标记
涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧（或部位）应做标记。
第二部分综合管理组应知应会
1、办院宗旨、理念、观点、思路?
答宗旨患者满意、员工发展、行业典范、社会信赖、医院一流。
院训研医理精医术修医德正医风
愿景让患者有信任感亲人感依赖感，让职工有归属感成就感幸福感。
中长期发展规划及发展战略充分利用洛阳是国家医改试点城市的优势，充分发挥河南科技大学的人才、教学、科研与品牌优势，抢抓机遇，科学谋划，加速发展，把医院打造成“省内一流、国内知名”的中原西部区域医疗中心,使医院成为基础设施完备、医疗设备先进、就医环境优美、诊疗水平高超，拥有两个综合性医院、三个专科医院、五个治疗中心的大型现代化医疗集团。
2、人才培养和梯队建设办法?
答采取送出去，立足前沿培养拔尖人才;
请进来，以外部智力提升内部人员素质，在引荐学科带头人方面，采用一事一议的办法，便于人才引进;
搭台子，以事业留住人才，不拘一格选人、育人、用人等综合措施，建设一支政治素质好、业务水平高、结构合理、能适应医院建设和发展的学科队伍。
3、访谈重点学科主任、学科带头人对管理机制了解程度和满意度?
答为了鼓励调动广大职工的科研积极性和创造性，我院制定了《河南科技大学第一附属医院科技奖励办法》、《河南科技大学第一附属医院科研经费管理规定》、《河南科技大学第一附属医院科研计划项目管理规定》、《河南科技大学第一附属医院科技成果结题、鉴定、登记管理规定》、《河南科技大学第一附属医院科技成果奖励申报管理规定》、《河南科技大学第一附属医院重点学科（专科）建设方案》、《河南科技大学第一附属医院关于选派青年技术骨干出国学习的规定》、《河南科技大学第一附属医院关于引进优秀人才有关待遇的规定》等一系列文件。
这些文件涵盖了经费的使用、项目的管理、学科带头人的选拔和激励、人才培养计划、专科培育与支持措施等，整个管理机制体现了对科研工作的激励、监管、追踪、评估，极大地促进了广大医务人员的科研创新热情。
同时吸引了大量的国内外的优秀人才，提高了我院的学术水平和学术地位。
4、岗位设置和聘用管理实施方案及评聘分离、按岗聘用实施情况
答根据《河南科技大学第一附属医院岗位设置与聘用管理实施办法》文件精神，科学设岗，优化结构，按岗聘用，规范管理。
我院于2011年10月认真组织实施了专业技术岗位、管理岗位和工勤技能岗位的设置、聘用、管理与考核。
5、岗前培训的相关内容?
答新分配的毕业生和各类新进院工作人员，需参加校院领导和知名专家开展的素质课堂和相关业务科室及职能部门组织的理论知识培训。
在理论知识培训结束后参加新职工拓展训练，在寓教于乐的同时，提升了专业素质水平和主人翁意识。
6、对口支援工作
答
（1）我院是在2006年按照国家卫计委相关工作部署开始该项工作。
医院成立了以院长为组长的管理委员会、专家委员会，制定了“河南科技大学第一附属医院城乡对口支援管理办法”，把该项工作纳入到了院长目标责任制管理。
每年与受援医院沟通访谈，制订详细的年度工作计划和具体方案，在一个周期结束后填写相关考核登记表。
（2）近三年来支援了洛宁县人民医院、汝阳县人民医院、宜阳县人民医院以及孟津县人民医院共计4所县医院，目前对口支援了三个（后三个）。
（3）三年来共计派出17个专业，50余名副高职称以上人员派驻到对口支援的县医院开展工作。
（4）在我院的帮扶下，对口的县医院开展了新业务、新技术30余项，成立重点专科或特色专科11个，手术400余台（其中白内障复明手术20余例），接收进修人员医师22人、护理人员12人，开展专业知识讲座及科普知识讲座200余次，教学查房300余次。
（5）完成了国家卫计委部署的“服务百姓健康行动全国大型义诊活动周”3次，共计诊治患者1100余人次。
（6）创新了科室对科室的帮扶模式。
6、访谈医护人员对患者隐私保护的意识和具体措施知晓情况?
要求门诊、影像部门检查时应设置屏风，保护患者隐私。
实际工作时也应注意做到尊重患者隐私权，不在言谈中泄露患者的隐私。
沟通要求患者住院期间至少要有3次医患沟通，特殊情况随时沟通。
手术、介入沟通要求应在手术、介入前，应签署知情同意书，就患者的病情，着重强调手术或介入的必要性，方案的选择，风险，可能出现各种并发症和意外以及效果的不确定性。
手术者或介入操作者须在知情同意书上签字。
麻醉沟通要求
麻醉前一天由专人或实施麻醉者到病房访视病人。
详细了解病情，进行必要体检，如发现术前准备不足应向手术医师建议和补充实验室检查或特殊检查，并商讨最佳手术时机。
估计病人对手术和麻醉的耐受力，进行ASA评级，选定麻醉方法和麻醉前用药，开麻醉前医嘱。
向病人介绍麻醉方式及围手术期必须注意与配合的事项，解除病人思想顾虑，使之增强信心。
向病人家属介绍病情和麻醉有关情况，填写麻醉知情同意书。
输血沟通要求
输血前，经治医师必须与患者或其授权人沟通，告知
患者需要输血治疗
输血可能发生的不良反应
存在经血液传播疾病的可能性
异体输血需征得患者及家属同意，并签订输血同意书后方能输血。
特殊情况下的沟通要求
术中快速冰冻要求术前主管医师须填写快速冰冻病理申请单，进行快速冰冻病理检查风险知情告知、签字，于手术当日带入手术室。
21了解国家有关法律、法规和各级政府制定的应急预案内容可在“院内网文档管理/法律法规及岗位职责规章制度”查找。
7、职业暴露损害的紧急处理程序和措施
职业暴露报告及应急处理领导小组及职责
（一）医院感染管理委员会承担职业暴露报告与应急处理领导小组职责。
（二）职业暴露相关部门职责
主管院长负责职业暴露应急处理预案的审查、决策。
指导医院感染管理委员会的召开。
副组长负责召开各科室联席会议，协调相关科室，确保职业暴露报告及应急处理预案的顺利实施。
临床各科室医务人员学习《河南科技大学第一附属医院医务人员职业暴露防护制度》、《河南科技大学第一附属医院医务人员的职业暴露防护措施及处理流程》，遵守标准预防原则、医院隔离技术规范，采取必要的防护措施，进行医疗护理操作，发生职业暴露时，及时上报科室负责人及医院感染管理科。
临床各科室主任、护士长等其他负责人负责预防与控制职业暴露的宣传及督导实施，确保职业暴露得到及时正确的处理。
医院感染管理科负责职业暴露情况的登记、指导、培训。
感染性疾病科负责对职业暴露的级别和暴露源的病毒载量水平进行评估和确定，并给出处理意见。
检验科根据控感科开具的“职业暴露”化验项目进行检验。
预防保健科根据控感科的职业暴露登记表格，针对职工的职业暴露处理意见，审批处理方案、实施预防性用药等。
药品管理科负责药品的采购、供应。
医务科负责在职医生的职业暴露的审批、登记，负责检验、疫苗注射、药品、治疗等产生费用的处理。
教学办负责实习、进修医生的职业暴露的审批、登记，负责检验、疫苗注射、药品、治疗等产生费用的处理。
护理部负责实习、进修护士及在职护士的职业暴露的审批、登记，以及疫苗注射、药品、治疗等产生费用的处理。
研究生管理科负责研究生的职业暴露的审批、登记，以及疫苗注射、药品、治疗等产生费用的处理。
后勤服务部:
负责医疗废物回收人员及院容中心保洁人员的职业暴露的审批、登记，以及疫苗注射、药品、治疗等产生费用的处理。
设备科负责配置符合国家医用级标准的消毒与防护用品。
人力资源部负责因职业暴露造成的医院感染的工伤审批等工作。
医务人员的分级防护制度
根据《消毒技术规范》，医院建筑区域划分为4个区域
低危险区域包括行政管理区、教学区、图书馆、生活服务区等。
中等危险区域包括普通门诊、普通病房等。
高危险区域包括感染疾病科（门诊、病房）等
极高危区域包括手术室、重症监护病房、器官移植病房等。
医务人员应当根据诊疗操作中感染风险的不同，采取不同的防护措施。
标准预防是基于患者的血液、体液、分泌物（不包括汗液）、非完整皮肤和粘膜均可能含有感染性因子的原则，针对医院所有患者和医务人员采取的一组预防感染措施。
包括手卫生，根据预期可能的暴露选用手套、隔离衣、口罩、护目镜或防护面屏，以及安全注射。
也包括穿戴合适的防护用品处理患者环境中污染的物品与医疗器械。
口罩的使用
应根据不同的操作要求选用不同种类的口罩一般诊疗活动，可佩戴纱布口罩或外科口罩，纱布口罩应保持清洁，每天更换、清洁与消毒，遇污染时及时更换。
手术室工作或护理免疫功能低下患者、进行体腔穿刺等操作时应戴外科口罩，接触经空气传播或近距离接触经飞沫传播的呼吸道传染病患者时，应戴医用防护口罩。
护自镜、防护面罩的使用
a）在进行诊疗、护理操作，可能发生患者血液、体液、分泌物等喷溅时。
b）近距离接触经飞沫传播的传染病患者时。
c）为呼吸道传染病患者进行气管切开、气管插管等近距离操作，可能发生患者血液、体液、分泌物喷溅时，应使用全面型防护面罩。
手套的使用
应根据不同操作的需要，选择合适种类和规格的手套接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、呕吐物及污染物品时，应戴清洁手套。
进行手术等无菌操作、接触患者破损皮肤、粘膜时，应戴无菌手套。
下列情况应穿隔离衣
a）接触经接触传播的感染性疾病患者如传染病患者、多重耐药菌感染患者等时。
b）对患者实行保护性隔离时，如大面积烧伤患者、骨髓移植患者等患者的诊疗、护理时。
c）可能受到患者血液、体液、分泌物、排泄物喷溅时。
下列情况应穿防护服:
a）临床医务人员在接触甲类或按甲类传染病管理的传染病患者时。
b）接触经空气传播或飞沫传播的传染病患者，可能受到患者血液、体液、分泌物、排泄物喷溅时。
防水围裙的使用
可能受到患者的血液、体液、分泌物及其他污染物质喷溅、进行复用医疗器械的清洗时，应穿防水围裙。
帽子的使用
进入污染区和洁净环境前、进行无菌操作等时应戴帽子。
锐器盒的使用
使用后的锐器应放入耐刺、防渗漏的锐器盒内。
也可使用具有安全性能的注射器、输液器等医用锐器，禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套。
禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。
普通门（急）诊、普通病房的医务人员采取一般防护，严格遵守标准预防的原则，严格执行手卫生。
工作时应穿工作服、戴外科口罩。
发热门（急）诊的医务人员适用于一级防护，严格遵守消毒、隔离的各项规章制度，工作时应穿工作服、隔离衣、戴工作帽和外科口罩，必要时戴乳胶手套，结束工作时进行个人卫生处置，并注意呼吸道与黏膜的防护。
需接触甲类传染病及按甲类管理的乙类传染病的医务人员适用于二级防护进入隔离病房必须戴医用防护口罩，穿工作服、隔离衣、鞋套，戴手套、工作帽。
严格按照区域管理要求，正确穿戴和脱摘防护用品，并注意呼吸道、口腔、鼻腔黏膜和眼睛的卫生与防护。
医务人员根据疾病的传播途径，在标准预防的基础上，采取相应的防护措施。
职业暴露后局部处理流程
1锐器伤
1针刺伤
1一旦发生针刺伤，首先脱去污染手套。
2第一时间挤压创口周围，尽量把血液从伤口轻轻挤出。
3大量清水反复冲洗干净局部。
40.5%碘伏、75%酒精擦拭消毒创面。
5按职业暴露的报告、处理流程图上报、登记。
2刀割伤/咬伤及其它损伤
1一旦发生刀割伤、咬伤或其它损伤，首先脱去污染手套。
2同2
3同3
4同4
5创可贴覆盖局部
6按职业暴露的报告、处理流程图上报、登记。
2皮肤暴露
1如是血液、体液等溅洒于皮肤表面，应立即先用皂液清洗，再用清水、自来水或生理盐水冲洗。
3粘膜暴露
1眼睛暴露
1一旦眼睛被血液、体液或消毒液喷溅，首先清洁或消毒双手。
2用纱布/毛巾蘸吸面部及身体上的血液、体液或消毒液。
3再次清洁或消毒手。
4开启0.9%生理盐水，用20ml注射器抽吸生理盐水，连接眼科冲洗针头。
5将弯盘置于眼部下方较低位置，贴近皮肤。
6由他人帮助，反复长时间用生理盐水/清水/自来水冲洗职业暴露的眼睛。
2口腔暴露
1一旦污染物或消毒液喷溅入口腔，首先吐出喷溅物。
4开启生理盐水或自来水反复漱口。
职业暴露的报告、处理流程见附图
五、职业暴露处理意见表见附件
六、职业暴露通知单见附件
七、河南科技大学第一附属医院针刺伤和粘膜暴露登记表见附件
八、相关费用的管理规定
1、检验费用每年年底检验科凭《职业暴露检验专项登记本》与控感科核对、查实。
由控感科申请将试剂成本划拨至检验科。
2、疫苗、药品费用医院承担70%，科室承担30%。
3、保洁人员的相关费用由保洁公司承担;
见、实习生及进修人员的相关费用由派送单位或学校承担。
八、职业暴露持续改进制度
1、临床各科室组织学习培训“职业暴露防护制度”、“医务人员的职业暴露防护措施及处理流程”。
2、医务人员遵守标准预防原则，规范进行各项医疗护理操作。
3、发生职业暴露时及时报告科室负责人及医院感染管理科。
临床医院感染管理小组组长需将发生职业暴露人员的各种信息登记至《医院感染管理工作手册》中的专项内，定期总结职业暴露发生的人群、关联操作等，分析危险因素，制定整改措施，持续改进工作流程，降低职业暴露的发生率。
4、检验科应建立《职业暴露检验专项登记本》，登记内容包括职业暴露人所属科室、姓名、年龄、性别、职务、检验日期、报告签收人签名等。
5、控感科定期总结职业暴露发生的人群、关联操作等，分析危险因素，制定整改措施，持续改进工作流程，降低职业暴露的发生率。
8、随机访谈部分专业是否实行按岗位、工作量、服务质量和工作绩效取酬。
答医院绩效核算分为四部分①安全奖和服务质量奖②工作量奖（出院病人数、手术奖、诊查奖）③工作效益奖（不与药品费和检查费挂钩）④工作质量奖（职能科室考核）
9、在改善门诊服务、方便患者就医方面的绩效考评和分配政策
答门诊开展趣医网挂号和义诊号，医务人员从事夜间医疗有夜班费，节假日出诊有节假日费。
10、是否实行同工同酬制度?
答医护技人员绩效实现同工同酬。
11、医疗保险、养老保险、工伤保险、失业保险、生育保险缴纳情况
依照《社会保险法》的规定，我院积极为职工参加社会保险。
在编人员参加除养老保险以外的医疗、工伤、失业、生育四项社会保险，编外人员参加全部五项社会保险;
每月按时足额缴纳社会保险金;
并于每年6-7月参加洛阳市社保局组织的参保人员基数核定工作，按照新的缴费基数缴纳社会保险金，保证职工充分享受社会保险待遇。
12、双向转诊制度等具体实施情况?
答目前预约转诊由于各医院信息系统不能共享，尚无真正意义的双向预约转诊，但一般下级医院往我院转病人，是直接同相关科室电话联系，多数是当地医院救护车送来，重新办理入院手续。
13、特需服务是由上级医疗行政部门审批、定价和许可的?
答目前我院没有特需服务项目。
14、建立重大医疗纠纷预警机制，制定突发纠纷事件等的应急处置预案。
答出现医疗纠纷苗头或形成医疗纠纷前，临床科室及时向医患办汇报，医患办提前介入，化解纠纷。
临床科室接到患者投诉后，科室主任、护士长需第一时间与患方进行沟通，给予解释说明，根据患方投诉内容可进行相关简单处理。
对于无法解决的，需引导患者到医患办进行投诉，解决纠纷。
发生围攻医护人员、扰乱病房秩序、停尸病房等重大医疗纠纷，第一时间通知保卫科、医患办到场。
31-3，医疗纠纷处理与人民调解等第三方调解机制的衔接。
根据洛阳市处理医疗纠纷的相关规定，出现停尸、堵门、拉横幅等扰乱医疗秩序的重大医疗纠纷时，保卫科到场后，需维持好现场秩序并做好取证工作，同时向涧西区稳定办、天津路派出所报告情况。
医患办到场后，告知患方权利及纠纷处理程序，引导患方依法维权，并向洛阳市医疗纠纷调解处置中心报告。
医调中心和政法机关、公安部门到现场处理纠纷。
15、探索医疗责任保险制度。
答按照《洛阳市医疗纠纷预防处置暂行办法》（洛阳市人民政府106号令），2012年10月30日成立洛阳市医疗纠纷调解处置中心。
我院每年缴纳医疗纠纷风险基金。
16、制定医疗事故责任追究制度，对已定性的医疗事故，按医院规定对责任人进行处理?
答近三年来，我院经洛阳市医学会医疗事故鉴定6例，均未认定医疗事故。
消防安全方面
应知道“一懂三会”和人员分工
一懂（懂医院火灾的危险性）
1、医院面积小，建筑多是楼房或是高层筑建筑物之间的间距小，人员多而密集，一旦出现火情会给隔离失火区域、救援、逃生带来困难。
2、病人多，陪护多。
由此带来的吸烟人多，可能因未灭烟蒂引起火灾。
病人多，发生火灾时疏散慢，难度大。
女性职工多，在协助病人疏散时能力较差。
三会
1、会报警当发生火灾时，在对初期火灾进行扑救时，应及时报警，火警电话“119”，报警时不要惊慌，应在确认对方是报警台后，讲明起火的位置“如XX路XX号XXX单位XX楼XX层”发生火灾，并讲明着火的物品是什么。
2、会逃生当火灾发生后，应及时组织人员疏散逃生，逃生时应采取低姿前进，并用湿毛巾对
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