中国结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南完整版Word文件下载.docx
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按照国际共识，同时性肝转移（synchronouslivermetastases）是指结直肠癌确诊前或确诊时发现的肝转移；
而结直肠癌根治术后发生的肝转移称为异时性肝转移（metachronouslivermetastases）。
本《指南》为便于诊疗策略的制定，将按照“结直肠癌确诊时合并肝转移”和“结直肠癌根治术后发生肝转移”两方面阐述。
1.2
结直肠癌确诊时肝转移的诊断常规
对已确诊结直肠癌的病人，除血清CEA、CA19-9等肿瘤标记物检查、病理学分期评估外，应常规进行肝脏超声和腹部增强CT等影像学检查筛查及诊断肝脏转移瘤。
对于超声或CT影像学高度怀疑但不能确诊的病人可加行血清AFP、肝脏超声造影和肝脏MRI平扫及增强检查（1a类证据，A级推荐），临床有需要时可行肝脏细胞特异性造影剂增强MRI检查。
PET-CT检查不作为常规推荐，可在病情需要时酌情应用（2a类证据，B级推荐）。
肝转移灶的经皮针刺活组织病理学检查仅限于病情需要时应用。
结直肠癌手术中必须常规探查肝脏以进一步排除肝转移的可能，对可疑的肝脏结节可行术中超声检查，必要时考虑同步切除或术中活检（3a类证据，B级推荐）。
1.3
结直肠癌根治术后肝转移的监测
结直肠癌根治术后，应对病人定期随访，了解有无肝转移的发生。
（1）每3~6个月进行1次病史询问、体格检查和肝脏超声检查，持续2年，以后每6个月1次直至满5年，5年后每年1次。
（2）每3~6个月检测1次血清CEA、CA19-9等肿瘤标记物，持续2年，以后每6个月1次直至满5年（1a类证据，A级推荐），5年后每年1次。
（3）Ⅱ期和Ⅲ期的结直肠癌病人，建议每年进行1次胸、腹、盆腔增强CT扫描，共3~5年（1b类证据，A级推荐），以后每1~2年1次。
对于超声或CT影像高度怀疑肝转移瘤但不能确诊的病人应加行肝脏MRI等检查，并建议在随访过程中保持影像检查方法的一致性。
PET-CT扫描不作常规推荐。
（4）术后1年内应进行电子结肠镜的检查，若发现异常，须在1年内复查；
如无异常则推荐术后第3年复查，以后每5年1次。
如果病人发病年龄＜50岁或确诊Lynch综合征则应适当增加电子结肠镜的检查频度。
对于结直肠癌原发灶切除术前因梗阻等原因未完成全结肠镜检查的病人，应在术后3~6个月内完成首次电子结肠镜检查（1a类证据，A级推荐）。
1.4
结直肠癌肝转移灶达到NED后的随访
结直肠癌肝转移灶达到NED后，对病人也应进行密切的随访，了解有无肝转移复发。
（1）根据术前肿瘤标记物的升高情况，建议术后2年内每3个月随访血清CEA、CA19-9等肿瘤标记物，以后第3~5年内每6个月随访1次（1a类证据，A级推荐），5年后每年1次。
（2）术后2年内每3～6个月进行1次胸、腹、盆腔增强CT扫描。
临床重大决策时建议MRI平扫及增强扫描，必要时肝脏细胞特异性造影剂增强MRI检查。
以后每6~12个月进行1次，共5年（1a类证据，A级推荐），5年后每年1次。
不推荐常规PET-CT扫描。
（3）其他随访内容和频次参照结直肠癌原发灶根治术后的随访进行。
1.5
结直肠癌及其肝转移的相关基因检测
1.5.1
RAS检测
推荐所有结直肠癌肝转移的病人均进行KRAS第2、3、4外显子以及NRAS第2、3、4外显子的检测。
RAS基因是否突变不仅具有预后意义，更是预测抗EGFR治疗有效性的重要生物学标记物（1a类证据，A级推荐）。
1.5.2
BRAF检测
推荐结直肠癌肝转移病人进行V600E突变检测，作为预后的评估指标（1b类证据，A级推荐）以及疗效预测因子，以指导治疗方案选择。
1.5.3
错配修复基因（MMR）/微卫星不稳定性（MSI）检测
推荐结直肠癌病人均进行检测（2b类证据，B级推荐），以便更精准地制定治疗策略。
采用PCR方法比较肿瘤组织与正常组织中微卫星序列长度的差异检测微卫星状态，是MSI检测的金标准。
免疫组化检测MMR的蛋白表达（包括MLH1、MSH2、MSH6和PMS2），因简便快捷已成为目前最常用的检测方式，与PCR检测的一致率达90%～95%以上。
1.5.4
UGT1A1检测
UGT1A1是伊立替康的药物代谢酶，其基因的多样性会显著影响该酶的活性。
非野生型的UGT1A1病人接受伊立替康化疗，可能会增加Ⅲ度以上骨髓抑制以及腹泻的风险（2b类证据，B级推荐）。
1.5.5
HER2检测
在标准治疗失败的转移性结直肠癌病人中，抗HER2治疗逐渐受到重视，建议转移性结直肠癌病人进行HER2检测，为晚期病人后线治疗的临床决策提供依据。
HER2检测可采用免疫组化和荧光原位杂交（FISH）或者NGS的方法，但其在结直肠癌组织中阳性的判断标准目前没有经过权威机构认证，可参考乳腺癌相关评估流程及标准进行。
1.5.6
其他
二代测序（NGS）检测肿瘤突变负荷（TMB）、程序性死亡-配体1（PD-L1）、神经营养因子受体酪氨酸激酶（NTRK）融合基因等，均可作为潜在的预测免疫治疗或靶向药物疗效的生物标记物。
结直肠癌原发灶和肝转移灶的基因状态大多无差别，对于无法获取肿瘤组织进行检测时可考虑液态活组织病理学检查技术。
2
结直肠癌肝转移的预防
2.1
结直肠癌原发灶根治性切除术
根治性手术是迄今为止结直肠癌最有效的治愈方法，也是预防肝转移发生的重要环节。
（1）结肠癌根治性手术范围包括肿瘤全部及其两端足够肠段和周围可能被浸润的组织和器官以及相关系膜、主要供应血管和淋巴引流区，具体手术方式依照肿瘤部位不同而异，但均应遵循完整结肠系膜切除（completemesocolicexcision，CME）原则。
（2）直肠癌根治性手术范围应包括肿瘤全部及其两端足够肠段、周围可能被浸润的组织和器官以及相关的肠系膜和淋巴结。
直肠中下段的肿瘤应遵循全直肠系膜切除（totalmesorectalexcision，TME）原则。
（3）术中发现存在切除范围外的可疑淋巴结，应进行术中活组织病理学检查或切除。
2.2
结直肠癌确诊时无肝转移（及其他远处转移）的新辅助治疗
术前通过新辅助治疗杀灭未被影像学检测到的微小转移灶，可以最大程度地减少根治性手术后的远处转移。
2.2.1
中低位直肠癌的新辅助治疗（注：
高位直肠癌即肿瘤下缘距肛缘12cm以上者，其新辅助治疗参照结肠癌）
（1）联合放化疗或放疗
建议术前诊断为T3期及以上或任何T分期、淋巴结阳性的直肠癌，在不伴有明显出血、梗阻症状、无穿孔以及其他远处转移等情况时应用。
①联合放化疗：
总剂量45.0～50.4Gy的放疗，采用常规分割剂量（通常每周5d，共5周），并应用以5-FU或卡培他滨为主的化疗。
放化疗治疗结束后6～8周行直肠癌根治性手术（1a类证据，A级推荐）。
放疗作用于局部使肿瘤降期甚至缓解，化疗可在术前杀灭“微转移灶”预防肿瘤远处转移，还能提高放疗的敏感度。
②单纯短程放疗：
也可考虑直肠癌肿瘤部位及淋巴引流区短程（5d）总剂量25.0Gy的放疗，并于放疗后1周内行根治性手术。
短程放疗较联合放化疗更少出现急性的毒性反应，但短程放疗不能降期，更适合于可手术切除的Ⅱ或Ⅲ期的直肠癌。
短程放疗后再手术的晚期并发症发生率较高，应予以重视（2b类证据，B级推荐）。
近年来，局部进展期直肠癌出现新治疗模式，全程新辅助治疗（totalneoadjuvanttreatment，TNT）将直肠癌术后辅助化疗提至术前，即术前进行新辅助化疗和同步放化疗，可获得更高的完全缓解率，有助于器官保留，还可以降低远处转移发生率，改善长期生存（2a类证据，B级推荐）。
（2）肝动脉和肿瘤区域动脉联合灌注化疗
对于术前分期Ⅲ期，且不伴有出血、梗阻症状或无穿孔的病人，在有条件的单位可考虑应用。
5-FU（或其前体药物）可联合奥沙利铂，经肝动脉、肿瘤区域动脉分别灌注，化疗后7~10d施行根治性切除术。
目前的临床研究表明该方案虽不能明显降期，但对Ⅲ期结直肠癌病人有预防肝转移的作用，建议在有条件的单位开展，不作为常规推荐。
2.2.2
结肠癌的新辅助治疗
结肠癌的新辅助治疗尚无明确的循证医学证据，对于术前判断为Ⅲ期的病人可考虑行肝动脉和肿瘤区域动脉联合灌注化疗，以减少肝转移的发生，不作为常规推荐。
2.3
无转移结直肠癌病人术中门静脉化疗、腹腔化疗
对于该治疗方案的探讨目前有了一些令人鼓舞的数据，如能联合术后辅助化疗，将可以减少肝转移的发生。
但这一结果仍需进一步临床研究证实，故不作为常规手段推荐，临床研究可关注。
2.4
无转移结直肠癌病人根治术后的辅助治疗
（1）对于Ⅲ期结肠癌，术后辅助化疗能延长5年无病生存率及总体生存率。
因此，上述结肠癌病人在手术治疗后应进行3～6个月的辅助化疗，可选择的治疗方案有FOLFOX，CapeOX，5-FU/LV或卡培他滨单药（1a类证据，A级推荐）。
Ⅱ期不存在复发转移高危因素（T4期、组织分化差、肿瘤周围淋巴管神经侵犯、肠梗阻、或T3期伴有局部穿孔、切缘不确定或阳性、淋巴结活检数量<
12枚）的病人，术后两药联合的辅助化疗在许多临床研究中获益不显著，故建议接受临床观察和随访（1b类证据，A级推荐），或建议行氟尿嘧啶单药治疗（除外MSI-H病人）。
但对于高危Ⅱ期病人应予以辅助化疗，方案参照Ⅲ期病人（2a类证据，B级推荐）。
（2）T3期及以上和任何T分期淋巴结阳性的中低位直肠癌病人如术前没有进行放化疗，术后辅助化疗或放化疗能提高3年无病生存率及降低局部复发率，但对于能否减少直肠癌肝转移方面研究有限，与辅助治疗的结合方式也需更多临床试验验证。
术前接受过放疗或联合放化疗的病人，术后也应接受辅助治疗，但尚无充分的循证医学证据。
3
多学科综合治疗协作组模式在结直肠癌肝转移诊治中的作用
对于肿瘤性疾病，多学科综合治疗协作组（multidisciplinaryteam，MDT）模式是有效的手段。
因此，建议结直肠癌肝转移的病人进入MDT治疗模式（1a类证据，A级推荐）。
结直肠癌的MDT以病人为中心，成员应包括胃肠外科、肝外科、肿瘤内科、放疗科、放射和超声影像科及其他相关专业有一定资质的医生。
MDT治疗模式可以减少个体医生做出的不完善决策，其重要作用还包括：
（1）更精确的疾病分期。
（2）减少治疗混乱和延误。
（3）更个性化的评估体系和治疗。
（4）更好的治疗衔接。
（5）更高的生活质量。
（6）最佳的临床和生存获益。
（7）最优的卫生经济学。
MDT根据病人的体力状况、年龄、器官功能、合并症等进行评估，针对不同的治疗目标，给予病人最合理的检查和最恰当的综合治疗方案（1a类证据，A级推荐）。
（1）病人全身状况较差，不适合进行高强度治疗时，建议单药（或联合靶向药物）、减量的两药方案或最佳支持治疗，以提高生活质量并尽量延长生存时间。
如全身情况好转，可以再进行高强度治疗。
（2）适合高强度治疗的病人，应依据肝转移的具体情况和是否伴有其他转移等，制定不同的治疗目标，给予个体化的治疗方案。
①肝转移灶初始即可以行R0切除，且手术难度不大、肿瘤生物学行为良好的病人，其治疗目的是获得治愈。
应该围绕手术治疗进行相应的新辅助和（或）辅助治疗，以降低手术后复发的风险。
肝转移灶是否可以行R0切除的判断应由肝外科、肿瘤外科、影像科专家联合进行。
肝转移灶可以行R0切除，但手术切除难度较大时也应积极联合其他肿瘤局部毁损手段［如射频消融和（或）立体定向放疗等］，以达到NED状态。
②肝转移初始无法切除，但经过一定的治疗有望转为NED状态，且全身情况能够接受包括转移灶切除手术在内的局部治疗手段和高强度治疗的病人。
这类病人的治疗目的主要是最大程度地缩小瘤体或增加残肝体积，应采用最积极的综合治疗，即转化治疗。
③还有一部分病人，其肝转移灶可能始终无法切除或达到NED状态，但全身情况允许接受较高强度的治疗。
对于这类病人是以控制疾病进展为目的进行治疗，应该采用较为积极的联合治疗。
4
结直肠癌肝转移灶的手术及其他毁损治疗
4.1
手术治疗
手术完全切除肝转移灶仍是目前能治愈结直肠癌肝转移的最佳方法，故符合条件的病人均应在适当的时候接受手术治疗。
部分最初肝转移灶无法切除的病人经治疗后转化为可切除病灶时也应适时接受手术治疗。
4.1.1
手术适应证和禁忌证
（1）适应证：
是否适合手术切除的标准一直在演变，但主要应从以下3方面来判断（2a类证据，B级推荐）。
①结直肠癌原发灶能够或已经根治性切除。
②根据肝脏解剖学基础和病灶范围，肝转移灶可完全（R0）切除，且要求保留足够的功能性肝组织（肝脏残留容积≥30%～40%，采用三维CT、3D数字成像技术等有助于评估残肝体积）。
③病人全身状况允许，没有不可切除或毁损的肝外转移病变，或仅为肺部结节性病灶，但不影响肝转移灶切除决策的病人。
随着技术的进步，肝转移灶的大小、数目、部位等已不再是影响判断结直肠癌肝转移病人是否适宜手术的单一决定因素。
此外，当前的文献资料已经将切缘＜1cm、可切除的肝门淋巴结转移、可切除的肝外转移病灶（包括肺、腹腔）等也纳入了适宜手术切除的范畴（4类证据，C级推荐）。
（2）禁忌证（3a类证据，B级推荐）：
①结直肠癌原发灶不能取得根治性切除。
②出现不能切除的肝外转移。
③预计术后残余肝脏容积不够。
④病人全身状况不能耐受手术。
4.1.2
结直肠癌确诊时合并肝转移的手术治疗
（1）结直肠癌原发灶和肝转移灶一期同步切除：
在肝转移灶小、且多位于周边或局限于半肝，肝切除量＜50％，肝门部淋巴结、腹腔或其他远处转移均可手术切除的病人可建议一期同步切除。
有研究认为一期同步切除肝转移灶和原发结直肠癌病灶手术的并发症发生率和死亡率可能高于二期分阶段手术，故病人的选择上应较为慎重，尤其是需要在两切口下完成的同步手术。
急诊手术由于缺少完备的术前检查资料和较高的感染发生机会，不推荐原发结直肠癌和肝脏转移病灶一期同步切除（2c类证据，B级推荐）。
（2）结直肠癌原发灶和肝转移灶二期分阶段切除：
术前评估不能满足一期同步切除条件的病人，可以先手术切除结直肠癌原发病灶，二期分阶段切除肝转移灶，时机选择在结直肠癌根治术后4～6周；
若在肝转移灶手术前进行系统性治疗，肝转移灶的切除可延至原发灶切除后3个月内进行。
可根治的复发性结直肠癌伴有可切除肝转移灶的治疗按结直肠癌确诊时合并肝转移处理，但倾向于进行二期分阶段切除肝转移灶。
先切除肝转移灶、再切除结直肠原发灶的“肝优先模式”（liverfirstapproach）也已开展应用，其手术的并发症发生率、死亡率和5年生存率均与传统模式的二期分阶段切除相同（3b类证据，B级推荐）。
4.1.3
结直肠癌根治术后发生肝转移的手术治疗
既往结直肠原发灶为根治性切除且不伴有原发灶复发，肝转移灶能完全切除且肝切除量＜70％（无肝硬化者），应予以手术切除肝转移灶，也可考虑先行新辅助治疗（3b类证据，B级推荐）。
诊断结直肠癌根治术后发生肝转移应当有两项以上的影像学检查依据，包括肝脏超声、增强CT及MRI等，必要时可结合PET-CT扫描以确定病变的范围和有无肝外转移，从而避免不必要的手术治疗。
4.1.4
肝转移灶手术方式的选择（3b类证据，B级推荐）
（1）肝转移灶切除后至少保留1根肝静脉且残肝容积≥40%（同时性肝切除）或≥30%（异时性肝切除）。
转移灶的手术切除应符合R0原则，切缘至少＞1mm。
（2）如是局限于左半或右半肝的较大肝转移灶且无肝硬化者，可行规则的半肝切除。
（3）建议肝转移手术时采用术中超声或超声造影检查，有助于发现术前影像学检查未能诊断的肝转移病灶。
（4）应用门静脉选择性的栓塞或结扎可以使肝转移灶切除术后预期剩余肝脏代偿性增大，增加手术切除的可能。
此方法被用于预计手术切除后剩余肝体积＜30%的肝转移病人。
对于那些剩余肝体积在30%～40%，并且接受了强烈化疗而有肝实质损伤的病人，同样也可从中得益（4类证据，C级推荐）。
（5）联合肝脏离断和门静脉结扎的二步肝切除术（associatingliverpartitionandportalveinligationforstagedhepatectomy，ALPPS）可使残留肝脏的体积在较短时间内明显增大而获得更多Ⅱ期肝切除的机会，但此手术复杂，并发症发生率及死亡率均高于传统肝切除，故建议在严格选择的病人中由经验丰富的肝脏外科医师实施手术。
4.1.5
肝转移灶切除术后复发和肝外转移灶的切除
在全身状况和肝脏条件允许的情况下，对于可切除的肝转移灶术后的复发病灶，可进行二次、三次甚至多次的肝转移灶切除，文献报道显示其手术并发症发生率和死亡率并不高于第一次肝转移灶的切除，而且可获得相同的术后生存率（3b类证据，B级推荐）。
同样，在病人全身状况允许时，如果肺和腹腔等的肝外转移病灶可完全切除，也应进行同步或分阶段切除（3b类证据，B级推荐）。
4.2
可以达到NED状态的肿瘤局部毁损治疗
除了手术切除肝转移灶外，有些治疗手段（如射频消融、微波消融和放射治疗）也能使病灶发生彻底毁损，所以对于手术切除难度较大的个别肝转移灶应积极联合此类手段，以使更多的病人有机会达到NED状态，提高5年生存率。
5
可达到NED状态结直肠癌肝转移的新辅助及辅助治疗
5.1
新辅助治疗
对可达到NED状态的结直肠癌肝转移病人可考虑进行新辅助治疗，主要基于以下几方面原因：
（1）新辅助化疗提供了“窗口期”，观察有无新的无法切除的转移灶的出现，减少没有必要的手术。
（2）新辅助治疗可增加R0切除的机会，增加术后残余肝脏的体积。
（3）新辅助化疗可作为评价化疗方案敏感度的依据，指导术后化疗方案的选择。
（4）新辅助化疗的疗效可作为病人预后评估的一个指标。
（5）新辅助化疗结合辅助化疗可能改善接受治愈性手术病人的预后。
在应用新辅助治疗时也应关注如下情况的发生：
（1）化疗可能会造成肝脏损伤，如与奥沙利铂治疗相关的肝脏血管性病变；
与伊立替康治疗相关的非酒精性脂肪肝等，这些损害均可能增加肝切除术后的并发症。
（2）影像学检查消失的转移灶仍应切除，但术者无法在术中给予肝脏转移灶精确定位。
（3）转移灶进展致使无法达到NED状态。
5.1.1
结直肠癌确诊时合并肝转移的新辅助治疗
在原发灶无出血、梗阻症状或无穿孔时，除肝转移灶在技术上切除容易且不存在不良预后因素的病人［如临床危险评分（clinicalriskscore，CRS）＜3分］外，可考虑应用新辅助治疗（2a类证据，B级推荐），尤其是肝转移灶体积较大、转移灶数量较多或存在原发灶淋巴结可疑转移的病人。
系统性化疗的方案包括FOLFOX、FOLFIRI、CapeOX或FOLFOXIRI，可否联合分子靶向治疗目前仍有争议，同时也可以考虑联合肝动脉灌注化疗。
为减少化疗对肝脏手术的不利影响，新辅助化疗原则上≤6个周期（1a证据，A级推荐），一般建议2~3个月内完成并进行手术。
5.1.2
结直肠癌根治术后发生肝转移的新辅助治疗
原发灶切除术后未接受过化疗的病人，或者发现肝转移12个月前已完成化疗的病人，可采用新辅助治疗（方法同上），时间2～3个月（2a证据，B级推荐）。
而肝转移发现前12个月内接受过化疗的病人，一般认为新辅助化疗作用可能较为有限，宜考虑直接切除肝转移灶，继而术后辅助治疗（2a类证据，B级推荐）。
也可考虑更换化疗方案进行新辅助化疗，或术前联合肝动脉灌注化疗。
5.2
肝转移灶切除术后的辅助治疗
建议肝转移灶完全切除的病人接受术后辅助化疗，特别是未进行过术前化疗及辅助化疗的病人，推荐手术前后的化疗时间总长≤6个月（2c类证据，B级推荐），也可考虑同时联合肝动脉灌注化疗。
经过术前化疗（包括联合分子靶向药物）证实有效的方案，术后如无禁忌证应该作为首选的辅助治疗方案。
6
无法达到NED状态结直肠癌肝转移的综合治疗
对于无法达到NED状态的结直肠癌肝转移的综合治疗包括系统性化疗和介入化疗、分子靶向治疗以及针对肝脏病灶的局部治疗如消融治疗、无水酒精注射、放射治疗等，治疗方案的选择应基于对病人治疗前的精确评估。
部分初诊无法达到NED状态的肝转移病人，经过系统的综合治疗后，即转化治疗，可转为适宜手术切除或达到NED状态。
其术后5年生存率与初始肝转移灶手术切除的病人相似，此类病人应当采取较为积极的诱导方案，应用有效的强烈化疗，并考虑联合肝动脉灌注化疗及分子靶向药物治疗。
对于肝转移灶始终无法达到NED的病人，综合治疗也可明显延长中位生存期，控制疾病快速进展，明显改善生存质量。
因此，积极的综合治疗对于适合强烈治疗的晚期结直肠癌肝转移病人同样意义重大。
对于经过肝切除、局部消融治疗、系统性化疗、介入治疗、分子靶向治疗等多种方法的联合
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