浙江心电诊断规范手册二次修改Word文档格式.docx

浙江心电诊断规范手册二次修改Word文档格式.docx

《浙江心电诊断规范手册二次修改Word文档格式.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《浙江心电诊断规范手册二次修改Word文档格式.docx（32页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

2、胸导联低电压：

所有胸前导联电压均＜1.0mV。

郭版＜1.0mv。

V5-V6电压＜1.0mV，诊断左胸导联低电压

3、全导联低电压：

符合上述两条标准。

五、短P-R间期陈版-加速传导综合征（短P-R综合征）

1、只要有1个导联的P-R间期达到120ms就不下此诊断。

2、P-R间期<

120ms，QRS波形异常，应分别诊断。

例：

（1）短P-R间期；

（2）完全性右束支阻滞等。

3、临床上有反复发作室上性心动过速病史，可诊断为L-G-L综合征。

六、ST段改变

1、等电位线

等电位以QRS波起点为基准点，以此点作心电图波形的基准线。

（1）以T-P段为基准。

（2）心率快，T-P段不明显以P-R段为基准。

（3）基线不稳，T-P段不明显时可以2个QRS波群起点的连线为等电位线，ST段的测量点为J点后60ms或80ms计（根据心率调整）。

）

2、ST段抬高：

应描述ST段抬高的导联、形态及幅度。

弓背向上型、上斜型（伴J点抬高）、下斜型、马鞍型、凹面向上型等。

（1）正常人ST段抬高：

在肢体导联≤0.1mV，V1~V3导联≤0.3mV，V4~V6导联≤0.1mV。

（2）如以J点上移特征的ST段改变可诊断心室早期复极波形，如为明确意义可进一步说明。

A、窦性心律

B、前侧壁ST段抬高（以J点抬高为主），提示心室早期复极波形。

（不建议直接提示心室早期复极综合征）

3、ST段压低：

应描述ST段压低的导联、形态及幅度。

水平型、下垂型、近似水平型、上斜型等。

（1）在心室率增快时，ST段呈上斜型压低，压低幅度以J点后60ms~80ms计算，超过正常标准则应描述诊断。

（2）ST段压低的各种类型以R波垂直线与ST段延长段的夹角计算：

>

90度为下斜型，<

90度为上斜型，等于90度为水平型。

（3）ST段的压低结合临床可以作定性解释。

七、T波改变

1、正常T波的形态

（1）以R波为主的导联T波应直立，其顶端圆滑不高耸，前肢上升缓慢，后肢较陡，振幅大于同导联R波的1/10。

（2）如II导联T波正常，Ⅲ导联的T波可以低平、双相或倒置，aVF导联可以低平，但不能倒置。

陈版-Ⅲ导联倒置深度可达0.6mV,aVF导联T波倒置深度＜0.25mV

（3）V1~V2导联的T波如为直立，其后V3~V6导联T波不能出现倒置；

V1~V2导联T波如倒置且倒置深度递减，V3导联T波可低平，V4~V6导联的T波不能出现低平、倒置；

V1~V2导联T波逆改变也应视为异常；

V1导联T振幅不能大于V5导联T波振幅。

（大于40岁？

2、如果T波形态不符合以上特征及变化规律，均视为T波改变。

3、T波改变应描述相应导联T波的形态，如直立、负正双相或正负双相、低平、倒置、冠状T等，倒置应测量深度，如T波倒置<

0.2mV可直接写浅倒置。

4、T波高尖，基底部窄，对称，呈帐篷样，结合病史应提示高钾血症。

5、T波高耸对称，伴QT延长，且同时伴有胸痛者，可提示超急性期心肌梗死的可能。

6、测量T波的高度或倒置的深度时，应以等电位线为基准。

八、Q-T间期

1、T波的终点应以T波下降肢的延长线与等电位线交接点计算。

2、测量QT间期时，应自QRS波群的起点至T波的终点，不包含U波。

如TU融合，终点应测至T-U结合处（T波降肢延长线与等电位线）。

应区分TU波与钝挫T波：

前者两峰间距>

0.15s，后者<

0.15s。

3、QT间期与心率有关，QT延长应标注正常Q-T间期的上限（查表核对）。

4、校正QT间期（QTc）：

≤440ms。

440ms提示延长。

QTc计算公式（bezett公式）：

=QT/√R-R。

（即心室率60次/分时的QT间期）。

九、U波：

机制不清

1、正常U波应与T波方向一致，不高于同导联T波的1/2和（或）≥2.5mV。

如同导联T波直立，U波不可倒置。

2、U波明显增高，同时T波低平，Q-T延长，T-U融合，可提示低钾血症。

3、U波倒置应予描述,陈版可见于心肌梗死、冠状动脉供血不足、左心室肥厚

十、房室肥大

1、左心房肥大

（1）具有引起左心房肥大的疾病史

（2）P波时限增宽、V1Ptf（陈版Ptfv1）增大临床可见于：

a、左心房肥大；

b、心房内传导阻滞；

C、急性心肌梗死；

d、急性左心衰。

因此，心电图出现V1Ptf增大不一定是左心房肥大，如无相关疾病，在老年人中可提示心房内传导阻滞。

2、左心室肥大（左心室肥厚）（陈版左心室肥厚与扩大）

（1）具有引起左心室肥大（厚）的疾病史。

（2）符合左心室肥厚的电压标准越多吻合率越高。

（3）在没有相关病史时仅有单个指标Rv5≥2.5mV，作左室高电压的诊断，如Sv1+Rv5≥4.0mV（女性>

3.5mV）或RI＋SIII＝2.5mV时，作左室外膜综合电压增高的诊断。

（4）在作左心室肥大（厚）或左心室高电压诊断时应加注电压测值。

一般以V5电压为测量标准。

如左心室肥大心脏向左后移位，V5电压可不达标，往往V6电压高于V5，此时应以V6电压为测量标准。

3、右心房肥大

（1）具有引起右心房肥大的疾病史。

（2）没有相关病史，窦性心动过速时P波高尖不要下此诊断。

（3）没有相关病史，单纯P波高达0.25mV时，不作右心房肥大诊断，只作P波改变同时带有描述性P波高尖诊断。

4、右心室肥大

（1）具有引起右心室肥大的疾病史。

（2）具有心电图的相关特征：

A、V1呈R型、Rs型、qR型、rsR’型（R’波不粗钝），同时伴有心电轴右偏。

B、顺钟向转位合并电轴右偏。

C、aVR导联Q/R≦1或RAVR≥0.5mv。

（3）右心室肥大时仅出现V1、V2导联T波倒置不要诊断合并ST-T改变，只有同时合并ST段压低时方作诊断。

注：

在作右心室肥大诊断时电轴右偏属于诊断标准之一，不作为独立诊断标准。

单纯顺钟向转位合并电轴右偏，在无确切引起右心室肥大疾病史时，如要考虑右心室肥大，应先作描述诊断，再作提示性诊断。

若年龄＜30岁，--右心室占优势？

窦性心律

顺钟向转位

电轴右偏

提示右心室肥大（待排右心室肥大）

5、双心室肥大：

以事实心电图表现下诊断，可以出现正常心电图、单侧心室肥大、双侧心室肥大。

十一、心肌梗死

1、心肌梗死的定位：

根据ST段抬高及病理性Q波所在导联定位：

（1）前间隔（间壁）心肌梗塞：

V1、V2陈版-前壁（间隔部）

（2）前壁心肌梗塞：

V3、V4

（3）前间（前＋间）壁心肌梗塞：

V1~V4

（4）侧壁心肌梗塞：

V5、V6、Ⅰ、aVL

（5）前侧壁心肌梗塞：

V3~V6

（6）下壁心肌梗塞：

Ⅱ、Ⅲ、aVF

（7）后壁心肌梗塞：

V7~V9。

在下壁心肌梗塞时，如V1出现R/S>

1，应加做V7~V9导联。

（8）下后壁心肌梗塞：

Ⅱ、Ⅲ、aVF、V7~V9。

（9）广泛前壁心肌梗塞：

V1~V6Ⅰ、aVL

（10）高侧壁心肌梗塞：

如仅有Ⅰ、aVL异常Q波，而V5、V6无异常Q波，应加做高一肋的V5、V6，以除外高侧壁心肌梗塞。

（11）右心室心肌梗塞：

V1-V4R以ST段抬高为标准，不要以Q波作为诊断标准。

在下壁心肌梗死时V1导联出现ST段抬高应加做右胸导联。

（12）心房梗死：

在心室梗死的基础上，出现P-R段的抬高或降低;

P波宽大畸形并呈动态改变，提示有心房梗死。

2、心肌梗死的分期【以下内容需要修正】

（1）急性期：

发病一个月内。

期间可见心电图多种变化，如见ST段已下降，伴T波深倒置，可诊断为急性心肌梗死演变期。

郭版—急性期可分为3个亚期：

①超急性期（T波改变期）；

②进展期或急性早期（ST段改变期）；

③确定期（Q波及非Q波期）。

超急性期指心梗症状发生后T波高尖，而尚未出现ST段抬高或压低。

出现ST段抬高或压低则为进展期。

确定期是指Q波出现后或ST段演变稳定，回到基线后。

）陈版也推荐

（2）亚急性期：

发病一个月后至三个月内。

（3）陈旧性期：

发病三个月后（或根据实际情况）。

（4）提示室壁瘤形成：

发病三个月后梗死部位的ST段仍抬高者，可提示室壁瘤形成。

例：

1）窦性心律；

2）陈旧性前壁心肌梗死；

3）V2~V5导联ST段弓背抬高0.2mV，室壁瘤形成可能。

3、急性心肌梗死经介入等治疗后每个阶段的心电图可呈现不典型，应以实际心电图表现下诊断，不要以临床诊断倒套心电图诊断。

4、其他有关诊断注意事项

（1）出现异常Q波，并伴有ST-T改变的，无其他检查项目作佐证的，可提示心电图符合心肌梗死表现。

（2）Ⅱ、Ⅲ、aVF出现异常Q波，但无ST-T改变的，应予吸气试验检查，以鉴别横位心脏。

（3）V1、V2导联呈QS，V3导联有良好的R波时必须将电极位置下移观察心电图。

如V1~V4导联呈QS，或R波递增不良，且无ST-T改变者，应将上述导联同时下移观察心电图变化，尤其应注意移行部位的心电图改变。

（4）V1导联呈qrs，且无其他导联印证相应诊断的应做高一肋间心电图，或做深吸气动作，以鉴别膈肌上移所引起的心电图改变。

（5）右束支阻滞V1导联呈qR型，但V2有良好的R波，Ⅰ及aVL导联无Q波的情况下，不要下前间隔心肌梗死的诊断，这与起始向量位左前呈水平展开有关。

十二、右位心

1、右位心者应先做一份标准导联心电图。

2、右位心者需再做一份右侧导联心电图，同时将左、右手电极互换，以免遗漏伴随诊断。

3、右侧导联心电图必须重标导联，并标明左、右手反接。

注：

复杂先天性心脏病患者左位心、中位心伴心房反位、房室连接顺列不一致也可以有类似右位心的心电图表现，建议先作描述性诊断，再作右位心样心电图改变诊断。

第二部分心律失常诊断书写要求

一、在窦性心律时出现各种激动起源异常的心律失常，只要窦性心律能1：

1下传的，数据报告中的心率以窦性心率计算，出现以下情况应校正：

1、窦性心律合并房性心律失常时应校正心率。

2、插入型早搏时应校正心率。

二、窦性心律以传导阻滞形式存在的，数据报告中的心率以心室率计算，但必须在窦性心律的诊断中填上窦性频率。

（1）窦性心律（90bpm）

（2）二度Ⅰ型房室传导阻滞

（1）窦性心律（84bpm）

（2）二度Ⅱ型窦房传导阻滞

三、不完全性干扰性房室分离时，数据报告中的心率以心室率计算，但必须在窦性心律及异位心律的诊断中都填上频率。

（见房室分离）

第一节激动起源异常

一、窦性心律失常

1、窦性心动过速

（1）P波振幅增高：

在没有相关病史的情况下，如P波振幅达0.25mV时不予诊断；

0.25mV时可以对P波进行描述，临床有相关病史者可直接诊断。

（2）ST-T改变：

如ST段呈上斜型压低未达前述ST段改变的标准时，可不予诊断及描述。

（3）窦性心动过速时易出现顺钟向转位及电轴右偏，临床上无引起右室负荷过重的病史时只作描述性诊断。

（4）窦性心动过速时易出现电压增高，临床上无引起左室负荷过重的病史时只作描述性诊断。

2、窦性心律不齐

心电图连续记录10秒钟或以上时，P-P周期互差值≥160ms

3、窦房结内游走：

同导联P波形态随着频率的减慢而低平、或正负双相，不能出现P波倒置。

书写格式为：

窦房结内游走陈版-窦房结游走节律

4、游走心律：

P波形态随着频率减慢而倒置，注意第1个倒置P波的出现是延迟的，可予运动鉴别之。

如运动后出现直立P波，随着心律减慢再次出现倒置P波即可诊断。

窦房结至心房游走心律

与非阵发性心动过速的特点是：

（1）倒置P波的心律以提前形式出现；

（2）经常与直立的窦性心律产生竞争。

5、窦房传导阻滞：

一度窦房传导阻滞在心电图上无法诊断，只作二度以上窦房传导阻滞的诊断。

（1）二度Ⅰ型窦房传导阻滞：

A.注意与呼吸性窦性心律不齐鉴别。

B.一定要满足3个文氏周期才可诊断。

（2）二度Ⅱ型窦房传导阻滞：

A.长P-P间期为短P-P间期的2倍。

B.在窦性心律不齐时，长P-P间期相对固定，并且是平均基本心律的整倍数。

C.如有逸搏出现，可以干扰窦性P波的出现，但一般不打乱窦性节律。

（3）高度窦房传导阻滞：

A.原则上可作高度窦房传导阻滞的诊断。

B.如长P-P间期为短P-P间期的整3倍或以上，且没有逸搏干扰窦性P波出现的现象，可以诊断之。

C.如存在窦性心律不齐时，不等长的长P-P间期可直接下窦性停搏的诊断，如为等长的长P-P间期，则首先考虑窦房传导阻滞。

（4）窦性静止：

（与窦性停搏的关系？

长度是多少？

）陈版-也称窦性停搏，郭版-无窦性静止，两者均无长度标准

如长P-P间期为短P-P间期的整3倍或以上且没有倍数关系。

6、窦性早搏

（1）孤立的窦性早搏无法与窦性心律不齐鉴别，原则上不作诊断。

（2）当窦性心律匀齐时出现孤立性提早窦性激动，其后为等周代偿间期，可以诊断为窦性早搏。

（3）当窦性心律P-R间期固定，P-P间期呈长短交替，长P-P间期＜短P-P间期的2倍时，不要轻易下窦性早搏的诊断，可鼓励患者作适当运动，改变窦性节律，并延长记录时问，观察P-P间期的变化：

A.如P-P间期长短消失，基本周期等于长P-P间期，可诊断为窦性早搏，

B.如P-P间期长短消失，基本周期短于短P-P间期，一组长短P-P间期之和是基本间期的3倍，应诊断二度Ⅰ型3：

2窦房传导阻滞。

C.如长短周期无法改变，可提示二度Ⅰ型3：

二、早搏：

1、偶发：

10秒心电图中仅有1次早搏。

2、频发：

10秒心电图中≥2次（3次）早搏。

3、连发：

成对出现的早搏。

4、二、三联律：

10秒心电图中出现≥3组。

5、常规心电图无需下四联律诊断。

6、房早未下传的诊断统一书写为房性早搏未下传心室。

7、插入型早搏书写为：

频发（偶发）早搏，呈（时呈）插入型。

8、插入型早搏后引起单个心搏的P-R间期延长可不作描写，如引起一串P-R间期的改变应作描写：

如：

插入型早搏后见倒文氏现象；

插入型早搏后见持续固定延长的P-R间期，提示房室结双径路等。

9、异位心搏的P波倒置，P＇-R间期≤0.12秒或R-P＇≤0.20秒的统一书写为房室交界性早搏

10、早搏伴有反复搏动的以早搏的性质命名：

（1）房性早搏伴反复搏动，心电图特点：

P＇-R-Pˉ

（2）室性早搏伴反复搏动，心电图特点：

R＇-Pˉ-Rˉ

（3）房室交界性早搏伴反复搏动，心电图特点：

R＇-Pˉ-Rˉ；

P＇-R＇-Pˉ

三、心动过速：

1、连续异位激动≥3个心搏。

2、房性心动过速以心房率计，并对其传导形式作描述。

（1）短阵房性心动过速伴不规则房室传导

（2）短阵房性心动过速伴文氏型传导

（3）短阵房性心动过速呈3：

2房室传导

3、心动过速持续时间较长的，应分类：

（1）阵发性心动过速：

见于心率≥150bpm（160bpm），节律匀齐者。

（2）非阵发性心动过速：

（陈版-又称自主性心动过速或加速性逸搏心律）见于心率60~130bpm（陈版-60-100bpm）。

如为室性心律则诊断为加速性室性心律。

（3）房室交界性心动过速：

频率120~220bpm，频率可有变化，但以逐渐过渡常见。

（4）并行收缩型（节律型）心动过速：

异位心动过速的总周长与间隔周长之间有倍数关系。

（5）异位心动过速R-R不等时，应寻找规律，如无规律可循，可诊断心动过速伴不规则传出阻滞。

（6）反复搏动性心动过速：

（与阵发性室上速如何鉴别）以早搏性质命名。

心电图特点为：

早搏诱发，心动过速的QRS为室上性，每一个心动都有逆Pˉ，节律匀齐，频率一般在非阵发性心动过速的范围。

室性反复性心动过速；

房性反复性心动过速；

交界性反复性心动过速。

4.自律性或非阵发性心动过速很容易与窦性心律产生干扰性房室分离，在诊断时应予阐明。

（1）窦性心律（65bpm）

（2）加速的室性逸搏心律（75bpm）

（3）不完全性干扰性房室分离

四、心房扑动、颤动

1、心房扑动、颤动的区别应以Ⅱ导联或V1导联心房波为标准，注意快速心房率匀齐与否。

2、心房扑动时必须注意F-R间期，避免诊断错误。

（1）R-R固定，F-R固定，等比传导

（2）R-R不固定，F-R不固定，不规则传导

（3）R-R不固定，F-R固定，不等比传导

（4）R-R固定，F-R不固定，不规则传导

3、心房扑动时应写明房室传导关系。

（1）心房扑动呈2：

1房室传导

（2）心房扑动呈4：

1房室传导

（3）心房扑动呈不规则房室传导

4、心房纤维性颤动心室率>

70bpm时，出现R-R间期>

1.2s时必须描述；

心室率≤70bpm时R-R间期≥1.5s时必须描述为R－R长间期。

陈版,郭版1.5s

5、心房纤维性颤动时同一份心电图中有≥3次等长的R-R长间期，应直接诊断二度以上房室传导阻滞伴房室交界性逸搏。

（1）心房纤维性颤动（心室率70－100bpm）

（2）频发房室交界性逸搏

陈版-房颤伴二度的诊断标准：

心室率＜40次/分，，长R-R＞1.5s并3次以上

第二节激动传导异常

一、房室传导阻滞

（一）一度房室传导阻滞；

1、根据心率判断P-R间期异常

心率：

≤70bpm高限200ms；

70－≤90bpm高限190ms；

90－≤110bpm高限180；

110－≤130bpm高限170ms；

130bpm高限160ms。

大于高限20％诊断一度房室传导阻滞，不到20％的写PR略延长。

2、窦性心动过缓时P-R间期≥0.22秒陈版：

成年人≥0.21秒，老年人≥0.22秒

3、窦性心动过速或正常心电图时P-R间期跳跃延长≥0.06s时应注意与房室结双径路鉴别：

（可做乏氏动作刺激迷走神经，使心室率减慢来观察P-R间期的变化。

如心室率减慢，P-R间期恢复正常，则考虑为房室结双经路所致，如P-R进一步延长或变化不明显，则为一度房室传导阻滞）

4、当P-R间期>

以上标准，同时伴有P波增宽>

0.12s时，诊断一度房室传导阻滞可根据P-R段的时间判断。

P波与P-R段比例为1.0-1.6。

如果P-R段<

0.12s（140ms），仅诊断左房肥大或心房内传导阻滞。

如果P-R段>

0.12s（140ms），则两者可同时诊断。

（二）二度及高度房室传导阻滞

1、二度房室传导阻滞只限于脱落一次QRS波群。

2、全程呈2：

1房室传导时，诊断“二度房室传导阻滞，房室呈2：

1传导”即可。

无法区分是Ⅰ型还是Ⅱ型。

3、当二度Ⅰ型房室传导阻滞出现两次QRS波群脱漏时，应考虑存在交替文氏现象的可能【此话值得推敲】，所以仍应诊断为二度Ⅰ型房室传导阻滞，但必须加注时呈3：

1房室传导。

4、当二度Ⅱ型（？

）房室传导阻滞出现连续两次QRS波群脱漏时，应直接诊断为高度房室传导阻滞。

5、当心房率大部分未下传心室时，注意区分未下传的P波系阻滞还是干扰所致。

简单的鉴别方法是测量逸搏周期，如≥2倍的P-P间期，则诊断为高度房室传导阻滞，反之则诊断为二度房室传导阻滞。

6、房室传导呈不典型文氏现象居多，心电图上只要符合R-P间期与P-R间期比关系即可诊断。

8、在考虑诊断交替型文氏时应区别A型与B型，尤其是B型，表现形式多样。

A型：

房室呈2：

1传导至4：

1传导，下传的P-R（F-R）逐渐延长。

B型：

（1）房室呈2：

1传导至3：

1传导，下传的P-R（F-R）逐渐延长。

（2）房室呈3：

1传导，下传的P-R间期固定。

此类心电图很难与高度房室传导阻滞鉴别，在没有显性文氏现象时直接诊断高度房室传导阻滞

（3）P-R（F-R）呈2：

1传导，下传的P-R（F-R）逐渐延长，周而复始。

【此条建议删去】

9、在二度或高度房室传导阻滞时出现逸搏，房室交界区的干扰是常见现象，不需要再下房室交界区干扰的诊断，以免造成诊断误区。

（1）窦性心律（75bpm）

（2）高度房室传导阻滞（诊断排列顺序）

（3）频发房室交界性逸搏，时呈逸搏心律（50bpm）

10、房室传导阻滞合并房室交界区干扰的诊断只出现在完全性房室分离时，且只作提示诊断。

书写格式参照房室分离。

（三）三度房室传导阻滞：

1、三度房室传导阻滞的诊断标准：

（1）窦性心律伴三度房室传导阻滞

A、窦性心房率应≥2倍的逸搏频率；

B、当窦性心房率<

2倍逸搏频率时，逸搏频率应＜50BPM陈版-逸搏频率＜45bpm

（2）心房扑动伴三度房室传导阻滞

A、F-F相等

B、R-R相等

C、F-R不等

（3）心房颤动伴三度房室传导阻滞

A、确定为心房颤动

2、三度房室传导阻滞时的书写格式统一为：

（1）窦性心律（75bpm）、或心房扑动、或心房颤动伴缓慢的心室率

（2）三度房室传导阻滞

（3）房室交界性逸搏心律伴完全性右束支阻滞或室性逸搏心律（40bpm）

注意：

如房室交界性逸搏伴有束支及分支阻滞时，不能将此诊断直接写在窦性心律之下，以免引起诊断概念错误。

3、三度房室传导阻滞时，