计划生育手术并发症申请及鉴定表Word格式文档下载.docx

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黄山市徽州区卫生和计划生育委员会

一、计划生育手术并发症首次鉴定申请表

受术者基本情况

姓名

性别

出生年月

本人1寸照片

身份证号

邮编

联系电话

工作单位

职业

现住址

施行计划生育手术情况

手术名称

施术时间

年月日

施术地点

施术单位

申请

鉴定

理由

（描述术后不适发生时间及相应治疗等，并将有关材料附于表后）：

申请人（签字/公章）：

年月日

提供

有关

证件

（提供原件，并留复印件，附在最后页上）

1、受术者2、施术机构

⑴有效身份证（）⑴执业许可证明（）

⑵婚姻证明（）⑵施术人员资质证明（）

⑶施行计划生育手术的证明（）⑶其他（）

⑷其他（）

施术单位所在地的区级卫生和计生行政部门审查意见

负责人（签字）：

单位公章：

（注：

县级鉴定前填写）年月日

二、计划生育手术并发症技术鉴定书（区级）

区

级

鉴

定

记

录

主诉：

查体：

检查项目及结果（检查报告单附后）：

诊断的疾病名称：

是否与手术有关：

鉴定结论：

属于不属于术后并发症

并发症等级划分：

级等

医疗护理建议：

鉴定组专家签字：

鉴定组组长签字：

鉴定时间：

区级卫生计生行政部门对鉴定审核意见

承办人（签字）：

时间：

年月日时间：

三、申请市级卫生和计划生育行政部门鉴定申请表

县级鉴定结论

1、属于计划生育手术并发症，为级等术后并发症。

2、不属于计划生育手术并发症。

鉴定日期：

申请再次鉴定理由

申请人（签字/公章）：

申请日期：

施术单位所在地的区级卫生计生行政部门上报市级鉴定的意见

上报市级鉴定前填写）年月日

施术单位所在地的市级卫生计生行政部门审查意见

市级鉴定前填写）年月日

四、计划生育手术并发症技术鉴定书（市级）

市

市级卫生计生行政部门对鉴定审核意见

五、申请省级卫生和计划生育行政部门鉴定申请表

市级鉴定结论

施术单位所在地的市级卫生计生行政部门上报市级鉴定的意见

上报省级鉴定前填写）年月日

施术单位所在地的省级卫生计生行政部门审查意见

省级鉴定前填写）年月日

六、计划生育手术并发症技术鉴定书（省级）

省

省级卫生计生行政部门对鉴定审核意见