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３．
心包叩击音：
心尖部和胸骨下段左缘最易间及。
S2后约0。
1S。
中频，较响而短促。
４．
肿瘤扑落音：
部位：
心尖或其内侧胸骨左缘第3，4肋间，时相：
08~0。
12S。
特点：
出现时间较开瓣音晚，声音类似，淡音调较低，且随体位改变。
二．收缩期额外心音：
收缩早期喷射音：
为高频爆裂样声音，高调，短促而清脆，紧接于S1后约0。
05~0。
07S在心底部听诊最清楚。
（主A瓣与肺A瓣处）
肺动脉收缩期喷射音：
在肺动脉瓣去最响，吸气时减弱，呼气时增强。
主动脉收缩期喷射音：
在主动脉瓣去最响，可向心尖传导，不受呼吸影响。
2．
收缩中晚期喀喇音：
在心尖区及其稍内侧最清楚，可随体部改变而变化。
Ｓ１后０。
０８Ｓ者为收缩中期０。
０８Ｓ以上者为收缩晚期。
高调、短促，清脆如关门落锁的ＫＡ－ＴＡ样声音。
一．医源性额外音：
人工瓣膜替换术后额外心音：
音调高，响亮，短促的金属乐音。
人工二尖瓣开瓣音在心尖部最响，而开瓣音在胸骨左下缘最明显。
人工主动脉瓣开瓣音在心底及心尖部均可听到，而开瓣音仅在心底部可闻及。
安置人工起搏器后额外音：
１，
起搏音：
Ｓ１前约０。
０８～０。
１２Ｓ处。
高频、短促、带喀喇音性质。
心尖内侧或胸骨左下缘最清楚。
２，
隔肌音：
Ｓ１之前，伴上腹部肌肉收缩。
舒张期奔马律与生理性Ｓ３如何区别？
生理性Ｓ３主要见于健康人，尤其是儿童与青少年；
舒张期奔马律主要见于严重器质性心脏病。
生理性Ｓ３出现在心率低于１００次／分时，而舒张期奔马律出现于心率较快，常在１００次／分以上时。
３，
生理性Ｓ３坐位与立位时消失；
舒张期奔马律不受体位影响。
４，
生理性Ｓ３距Ｓ２比较近，声音低。
如同Ｓ２的回音，而舒张期奔马律距Ｓ２比较远，三个心音间隔大致相等，声音比较响。
武大１９９８－４－１简述心前区扪及震颤的机理及其临床意义？
震颤：
触诊时手掌感到的一种细小震动感，与在猫喉部摸到的呼吸震颤相似。
机制：
血液经狭窄的口径或循异常的方向流动形成涡流造成瓣膜，血管壁或心腔壁震动传至胸壁所致。
诊断思路：
１，首先确定部位以及来源（瓣膜，大血管或间隔缺损）２，其次确定其处于心动周期中的时相（收缩期，舒张期或连续性）３，分析其临床意义。
临床意义：
部位
时相
常见病变
胸骨右缘第２肋间
收缩期
主动脉瓣狭窄
胸骨左缘第２肋间
收缩期
肺动脉狭窄
胸骨左缘第３～４肋间
室间隔缺损
连续性
动脉导管未闭
心尖区
舒张期
二尖瓣狭窄
重度二尖瓣关闭不全
临床Ｓ２分裂可分为哪几种？
各自特点机制如何？
临床Ｓ２分裂可见１，生理性分裂２，通常分裂３，固定分裂４，反常分裂。
生理性分裂：
多数人于深吸气末因胸腔负压增加，右心回心血流增加，右室排血时间延长，左右心室舒张不同步，使肺动脉瓣关闭明显延长，因而出现Ｓ２分裂。
尤其在青少年更常见。
通常分裂：
临床上最为常见的Ｓ２分裂。
见于某些情况如右室排血时候延长，使肺动脉瓣关闭明显延迟，或左室射血时间缩短，主动脉瓣关闭时间提前。
（肺狭、二狭、室缺、二尖瓣关闭不全）
固定分裂：
指Ｓ２分裂不受吸气、呼气、的影响，Ｓ２分裂的两个成分时距比较固定。
如先心病房间隔缺损有左房向右心房的血液分流，右心血液流量增加，排血延长，肺动脉瓣关闭明显延迟，导致Ｓ２分裂，当吸气时，回心血量增加，淡右房压力暂时性增高以致左向右分流稍减，抵消了吸气导致的右心血流增加的改变，故其Ｓ２分裂的时距比较固定。
反常分裂：
指主动脉瓣关闭迟于肺动脉瓣，吸气时分裂变窄。
呼气时变宽。
Ｓ２逆分裂是病理性体征，见于完全性左束支传导阻滞，主动脉瓣狭窄或重度高血压时，。
（重度高血压，完全左束支阻滞，主Ａ瓣狭窄）
二尖瓣器质性与相对性狭窄杂音的鉴别？
器质性
相对性
杂音特点
粗糙、呈递增型、为舒张中晚期杂音、常伴有震颤
柔和、递减型、为舒张早期杂音、无震颤
拍击性S1
常有
无
开瓣音
可有
心房颤动
X线心影
呈二尖瓣型、右室、左房增大
呈主动脉型、左室增大
血管扩张
增强
减弱
剂对杂音影响
周围血管征有哪些？
特点如何？
水冲脉：
脉搏骤起骤落、犹如潮水涨落、故各水冲脉。
检查：
握紧患者手腕掌面，将其前臂高举超过头部，可明显感知犹如水冲的脉搏，系因脉压差增大所致。
（主动脉瓣关闭不全、甲亢、严重贫血）
枪击音：
在外周较大动脉表面，常选择股动脉，轻放听诊器，鼓型胸件时可闻及与心跳一致短促如射枪的声音。
Duroziez双重杂音：
以听诊器鼓型胸件稍加压力于股动脉可闻及收缩期于舒张期双期吹风样杂音即Duroziez杂音。
（主动脉瓣关闭不全）
毛细血管搏动征：
涌手指轻压病人指甲末端或以玻片轻压病人口唇黏膜，可使局部发白，当心脏收缩时则局部又发红，随心动周期局部发生有规律的红白交替即为毛细血管搏动征。
（主动脉瓣重度关闭不全）
试述心力衰竭的定义以及左右心衰竭时的症状以及体征？
心力衰竭：
在静脉回流无器质型障碍的情况下，由于心脏损害引起心排血量排少，不能满足机体代谢雪要的一种综合征。
左心衰竭表现
（症状）主力、劳力型或夜间阵发性呼吸困难，甚至需高枕卧位或端坐呼吸及咳嗽、吐泡沫痰。
（体征）主要为肺淤血的体征
视诊：
有不同程度的呼吸急促，轻微紫绀、高枕卧位或端坐体位，急性肺水肿时可出耳、口、鼻涌出大量白色或粉红色泡沫，呼吸窘迫，并大汗淋漓。
触诊：
严重有可出现交替脉。
叩诊：
除合并病症外，通常无特殊发现。
听诊：
心尖及其内侧，可闻及舒张期奔马律，肺A瓣第二音亢进，根据心力衰竭的严重程度，双肺由肺底往上有不同程度的对称性湿罗音，可伴有少量，啸鸣音。
右心衰竭表现
（症状）腹胀、少尿及食欲不振，甚至恶心呕吐。
（体征）主要是体循环淤血的体征：
示颈静脉怒张，可有明显的周围性紫绀，浮肿较明显。
呈凹陷性以下垂部显著。
可扪及不同程度的肝肿大，压痛和肝颈静脉回流征阳性，下肢或骶部凹陷性浮肿，严重者可有全身浮肿。
可有胸水（右侧多见）与腹水体征
由于右心室的扩大不可在胸骨左缘4~5肋间或剑突下闻及右心室舒张期奔马律以及三尖瓣相对关闭不全的收缩期吹风样杂音。
二尖瓣狭窄的体征？
视诊：
可出现双颊暗红，称二尖瓣面容，由于右心室增大，心尖搏动可向左移。
触诊：
心尖可触及舒张期震颤
叩诊：
轻度狭窄者，心界正常。
随狭窄加重，左房，肺动脉及右心室增大与增宽，心浊音界可呈梨形，即心尖稍向左增大，心腰消失，胸骨左缘第三肋间浊音界增宽。
听诊：
心尖区S1亢进，有局限形舒张中，晚期隆隆样杂音，于舒张晚期递增，左侧卧位更加清晰。
心尖内侧可闻开瓣音，提示为单纯二尖瓣狭窄或二尖瓣狭窄为主，瓣叶弹性及活动尚好。
肺动脉瓣区S2亢进、分裂、可有相对性收缩期吹风样杂音；
严重肺动脉高压者，在肺动脉瓣区可闻及舒张期杂音，称为GrahamStell杂音。
晚期病人可出现心房颤，心音强弱不等，心律绝对不规则，有脉搏短促。
简述上下腔静脉阻塞时及门脉高压时，腹壁V的血流方向，如何判断？
正常时脐水平线以上的腹壁静脉血流自下向上胸壁静脉和腋静脉而进入上腔静脉，脐水平线以下的腹壁静脉血流自上而下经大隐静脉而流入下腔静脉。
门脉阻塞高压时，腹壁曲张静脉常以脐为中心向四周伸展，血液经脐静脉脐孔而入腹壁浅静脉流向四方。
上腔静脉阻塞时，上腹壁或胸胸壁的浅静脉曲张血流均转向下方。
下腔静脉阻塞时，曲张的静脉大都分布在腹壁两侧，有时在臀部以及股部外侧，脐以下的腹壁浅静脉血流方向也转向上。
判断：
检查血流方向可选择一段没有分支的腹壁静脉，检查者将手示指并拢压在静脉上，然后一只手指紧压静脉向外滑动，挤触该段静脉内血流，至一定距离方松该手指，另一手指紧压不动，看静脉是否迅速充盈，再同法放松另一手指，即可看出血流方向。
肝脏触诊需注意哪些内容？
1．大小。
2。
质地3。
表面状态于边缘。
4，压痛。
5，搏动。
6，肝区摩擦感。
7，肝震颤。
腹部触诊可触及的正常包块有哪些？
触及异常包块需注意哪些要点？
腹部可触及的正常包块有：
腹直肌腹及腱划；
腰椎椎体及骶骨岬；
3。
乙状结肠粪块；
4。
横结肠；
5。
盲肠
触及异常包块需要注意：
位置2，大小3，形态4，质地5，压痛6，搏动7，移动度
肾脏或输尿管疾病时压痛点有哪些？
再何位置？
季肋点：
第10肋股前端，右侧位置稍低，相当于肾盂位置。
上输尿管点：
在脐水平线上，腹直肌外线
中输尿管点：
在髂前上棘水平腹直肌外缘，相当于输尿管第二狭窄处。
肋脊点：
背部第12肋骨与脊柱的交角的顶点。
５，
肋腰点：
第12肋骨与腰肌外缘的交角顶点。
试述脾脏肿大时的测量法及分度及临床意义？
脾脏肿大的测量：
第I测量（甲乙线）：
指左锁骨中线及左肋缘交点至脾下缘的距离。
第II测量（甲丙线）：
指左锁骨中线与左肋缘交点至脾脏最远点的距离。
第III测量（丁戊线）：
指脾右缘与前正中线的距离。
脾脏肿大的分度：
轻度肿大：
脾缘不超过肋下2CM（一般质地柔软）（急慢性肝炎，伤寒，粟粒型结核，急性疟疾。
脑出血等）
中度肿大：
脾缘超过肋下2CM至脐水平线以上，为中度（一般较硬）（肝硬化、疟疾后遗症、慢淋白血液、慢性溶血性黄疸、淋巴病、SLE等）
高度肿大：
脾缘超过脐水平线或前正中线。
即巨脾（质地硬）（慢粒白血病、黑热病、慢性疟疾、骨髓纤维化症、淋巴肉瘤、等）
试述肝颈静脉返流征的检查方法及临床意义？
方法：
属患者卧床，头垫高枕，张口呼吸，避免Valsalva憋气动作，检查者右手掌面轻贴于肝区，逐渐加压，持续10秒钟，同时观察颈静脉怒张程度。
正常人颈静脉不扩张，或施压之初可有轻度扩张，但迅即下降到正常水平。
右心衰竭者则明显怒张，但于停止压迫肝脏后迅即下降，（至少4CM水柱）为阳性
压迫淤血的肝脏使回心血量增加，已充血的右心房不能接受回心血流而使颈静脉压被迫上升。
注意：
检查时闭口，憋气，将影响结果判断。
病理性肝脏肿大见于哪些情况？
各有何特点？
肝脏肿大，首先必须与肝下垂相鉴别，肝下垂不引起自觉症状。
病理性肝肿大见于：
病毒性肝炎：
肝脏呈轻度肿大，有压痛、质地稍韧，可伴黄疸，有时脾脏可轻度肿大。
肝硬化：
肝脏大小不一，常早期肿大，晚期缩小。
无压痛，表面有时能触及颗粒，质地硬，脾脏常中度以上增大，可有静脉曲张及腹水。
肝癌：
肝脏呈进行性肿大，质地表面常可触及或大小不等结节，有压痛，可伴有腹水，常为血性，可能找到癌细胞。
脂肪肝：
肝大而软，边缘钝，常见于体型肥胖者，脾不肿大。
５．
淤血肝：
右心衰竭，心包积液或肝静脉一下腔静脉阻塞时，肝因淤血而呈弥漫性肿大，表面光滑，边缘钝圆，质韧。
常有明显触痛并均可产生腹水。
６．
淤胆肝：
因阻塞性黄疸所致肝内淤胆，可使肝脏肿大，边缘钝，有压痛，伴皮肤，巩膜明显黄疸，久之可引起胆汁性肝硬化。
肝硬化时腹水产生的主要原因？
原因：
1。
门静脉压力升高：
大于300MMH2O
低白蛋白血症：
小于30G/L
淋巴液生成过多：
7-11L正常时1-3L
继发性醛固酮增多致肾钠重吸收增加。
抗利尿激素分泌增多致水的重吸收增加。
有效循环血量不足：
肾交感神经，兴奋，前列腺素，心房肽以及缓激肽释放酶-激肽活性下降，从而导致肾血流量，排钠何排尿量减少。
试述消化性溃疡的症状？
体征与并发症？
（症状）
上腹痛的特点：
部位：
GU-上腹部正中活偏左，
DU-上腹部偏右活脐周。
疼痛范围：
手掌大小，相应部位的皮肤可有过敏区，溃疡较深活后壁溃疡，疼痛可放射至腰背部。
性质：
常为持续性钝痛如胀痛，灼痛，饥饿样不适等。
急性发作—剧痛如绞或割样，持续时间1~2小时或3~4小时/
节律与季节性：
GU-餐后1/2-2小时，出现以下-餐前消失。
DU-餐后3~4小时出现，持续之下次进餐后缓解，也可有夜间痛，好发冬季，秋末冬初或冬春之交，与寒冷明显有关，紧张劳累，忧郁，烟酒、饮食。
慢性发作反复：
容易复发，定期发作，病史可数年或数十年，每次发作数周可数小时不等。
其他伴随症状：
餐后腹胀，返酸，流涎，恶心，呕吐食欲不振，便秘，消瘦。
（体症）：
体形瘦长，活动期，上腹部可有压痛点，与疼痛部位一致，在背部10~12胸椎段可有椎旁压痛，胃溃疡偏左侧，12指肠偏右侧，缓解期不明显。
后壁溃疡穿孔，可有明显背部压痛，出血可见皮肤与结膜苍白。
并发症：
出血2。
穿孔3。
幽门梗阻4。
癌变
什么叫肌力，肌张力？
肌力克分为几级？
肌力：
肌肉运动时最无收缩力。
肌张力：
静息状态下的肌肉紧张度。
肌力克分为六级：
0级：
完全瘫痪
1级：
肌肉可以收缩，但不能产生动作。
2级：
肢体在床面上能移动，但不能抬高床面。
3级：
肢体能抬高床面，但不能抗阻力。
4级：
能作抗阻力动作，但比较正常差
5级：
正常肌力。
什么叫做震颤？
可以有哪几种类型？
两组拮抗肌交替收缩引起的不自主动作。
分类：
静止醒震颤：
静止时表现明显，而在做意向性动作时则减轻或消失，常伴有肌张力增高。
见于震颤麻痹。
动作性震颤：
系动作时发生，愈近目的愈明显。
见于小脑疾患。
老年性震颤：
与震颤麻痹类似，为静止性震颤，发生于老年人，常表现为点头或手抖，通常肌张力不高。
什么时共济运动？
如何进行检查？
共济运动：
机体任一动作的完成均依赖于某组肌群协调一致的运动，这种协调主要依靠小脑的功能。
指鼻实验2。
跟-膝-胫实验
3。
其他：
1，快复轮替动作2，、闭目难立征：
湘雅2004-5
简述临床常见的瘫痪类型每种瘫痪，举列一种以上的疾病？
单瘫：
单一肢体的瘫痪，多见于脊髓灰质炎
偏瘫：
为一侧肢体（上、下肢）瘫痪，常伴有通侧颅神经损害。
多见于颅内病变火脑率中。
交叉性偏瘫：
为一侧肢体瘫痪及对侧周围性颅神经损害，提示病灶位于脑干，中枢性偏瘫。
截瘫：
为双侧下肢瘫痪，是脊髓横惯性损伤的结果。
见于脊髓外伤，炎症等。
贫血的病因与发病机制分类
一，红细胞生成减少
1．造血干细胞或红系细胞增殖与分化异常
再生障碍性贫血，骨髓增生异常综合征，纯红再障贫血等
2．DNA合成障碍
巨幼细胞贫血，先天性和获得性嘌呤代谢异常
3．血红蛋白合成障碍
缺铁性贫血，铁粒幼细胞贫血
4．红细胞生成调节异常
低氧亲和性血红蛋白病
5．不能分类或多种机制
慢性疾病性贫血，骨髓病性贫血，营养缺乏性贫血
二．红细胞破坏增多
红细胞内在异常
遗传性
1．膜缺陷
遗传性球形细胞增多症，遗传性椭圆性细胞增多症
2．酶缺陷
葡萄糖-6-磷酸脱氧酶缺陷，丙酮酸激酶缺陷
3．珠蛋白生成异常
镰形细胞贫血，不稳定血红蛋白病
获得性
阵发性睡眠性血红蛋白尿
二．红细胞
1．免疫性
自身免疫性溶血性贫血，新生儿溶血症，药物诱发红细胞相关抗体所致溶血
2．机械性
弥散性血管内疑血，行军性血红蛋白尿
3．化学与物理因素
苯中毒或大面积烧伤
4．感染和生物因素
疟疾、蛇毒
5．单核吞噬细胞系统功能亢进
脾功能亢进
三．红细胞丢失
急性失血性贫血，慢性失血性贫血
试述痉挛性瘫痪弛缓性瘫痪的区别？
临床特点
痉挛性瘫痪（中枢性上运动N
弛缓性瘫痪（周围性）下N
瘫痪的分布
范围广，偏瘫，单瘫和截瘫
范围局限，以肌群为主
肌张力
增高，呈痉挛性瘫痪
减低，呈弛缓性瘫痪
反射
腱反射亢进，浅反射消失
腱反射减弱或消失，浅反射消失
病理反射
阳性
阴性
肌萎缩
无、可有轻度的废用性萎缩
显著，且早期出现
皮肤营养障碍
多数无障碍
肌电图
神经传导速度正常，无失神经电位
神经传导速度异常，有失神经电位
肌束颤动
肌肉活检
正常、后期呈废用性肌萎缩
失神经性改变
2002-2-7何为病理反射？
临床常用的测试方法有那些？
病理反射：
指椎体束病损时，大脑失去了对脑干和脊髓的抑制作用，而出现的异常反射。
Babinski征：
被检查者仰卧，下肢伸直，医生手持被检查踝部，用钝头竹签划足底外侧缘，由后向前至小趾跟部并转向为内侧，正常反应为呈跖屈曲，阳性反应为拇趾背伸，余趾呈扇形展开。
Chaddock征：
由竹签在外踝下方足背外缘，由后向前划至趾跖关节处。
Oppenhein征：
医生用拇指及食指沿被检查胫骨前缘用力由上向下滑压。
Gordon征：
检查时用手以一定力量捏压腓肠肌。
Corda征：
将手置于被检查者足外侧两趾背面，向跖面按压后突然放松。
何谓脑膜刺激征？
临床常用的测试方法有哪些？
脑膜刺激征：
脑膜受激惹的体征，见于脑膜炎，蛛网膜下腔出血和颅内压增高等。
颈强直：
患者仰卧，检查者以一受托起患者枕部，另一只手置于胸前作屈颈动作，如这一被动屈颈检查时感觉到抵抗力增强，即为颈部阻力增高活颈强直，在排除颈椎或颈部肌肉局部病变后即可认为有脑膜刺激征。
Kerning征：
患者仰卧，一侧下肢髂、膝关节屈曲成直角，检查者将患者小腿抬高伸膝。
正常人膝关节可伸达135度以上，如伸膝受阻且伴疼痛与屈肌痉挛，则为阳性。
Brudzinski征：
患者仰卧，下肢伸直，检查者一手托起患者枕部，另一手按于其胸前，当头部前屈时，双髋与膝关节同时屈曲则为阳性。
中性粒细胞型类白血病反应与慢性粒细胞白血病的鉴别诊断
类白血病反应
慢性粒细胞白血病
明确的原因
有原发疾病
临床表现
原发病症状明显
消瘦、乏力、低热、盗汗、脾明显肿大
白细胞数及分类计数
中度增高，大多数小于100*10*9/L，以分叶核及杆状细胞为主，原粒细胞少见
见各发育阶段粒系细胞与骨髓象相似
嗜碱及嗜酸性粒细胞
不增多
常增多
粒细胞中毒性改变
常明显
不明显
红细胞及血小板
无明显变化
早期病列轻至中度贫血，血小板数可增高，晚期均减少
骨髓象
一般无明显变化
极度增高，粒系细胞常占0。
09以上，以晚幼及中幼粒为主，早幼粒+原粒不超过0。
10
中性粒细胞碱性磷酸酶
积分显著增高
积分显著减低，甚至伪
PH染色体
可见于90%以上病列
试述引起中性粒细胞增多得原因有哪些？
中性粒细胞增多原因分为生理性增多于病理性增多。
一．生理性中性粒细胞增多：
（剧烈活动、饱餐、高温、严寒、）
二．病理性中性粒细胞增多：
反应性增多与异常增生性增多。
反应性增多：
急性感染或炎性
广泛得组织损伤或坏死
急性溶血
急性中毒
急性失血
恶性肿瘤
７．
其他
异常增生性增多：
粒细胞白血病：
急性。
慢性
骨髓增殖性疾病：
真性RBC增多症，原发性PLT增多症，骨髓纤维化症
什么叫做粒细胞减少症，粒细胞缺乏症？
引起中性粒细胞减少得原因有哪些？
白细胞减少：
白细胞总数降低，低于4*10*9/L，其中主要是中性粒细胞减少。
粒细胞减少症：
中性粒细胞绝对数值低于1。
5*10*9/L。
当低于0。
5*10*9/L时称粒细胞减少症。
感染性疾病：
流感，麻疹，病毒性肝炎
液系统疾病：
再障、粒细胞减少症、骨髓转移癌
物理、化学因素：
放射性、抗生素、抗肿瘤药、抗甲状腺药
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