陈红1左侧颧弓骨折2左侧面部额颞部及左手软组织损伤肿胀3剖腹产术后4阑尾术后文档格式.docx

陈红1左侧颧弓骨折2左侧面部额颞部及左手软组织损伤肿胀3剖腹产术后4阑尾术后文档格式.docx

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注意事项：

一、心电图检查

1．检查前稍事休息，避免吸烟及剧烈运动。

2．检查中请配合医务人员，暴露四肢（手腕、脚腕）和相应的部位以便安放检查电极。

3．一般门诊病人10一15分钟后即可领取结果，住院病人检查结果由专人送回病房。

二、活动平板运动试验

1．严重高血压患者（收缩压多200二Hg）不宜进行该项检查。

2．试验前停用p受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、硝酸醋类扩血管药物12一24小时，停用洋地黄制剂至少1周，并尽可能停用利尿剂、抗抑郁药、镇静剂、雌激素等，以避免药物对结果的影响。

3．试验宜在餐后30一120分钟内进行并禁烟酒。

4．检查中注意安全，听从医务人员指导，如出现头昏、心前区闷痛等不适症状，应及时告诉监护医师。

5．检查结果15分钟后可取。

三、动态心电图检查：

1．因记录器有限，病人开好申请单后请先与检查室预约。

检查均在上午进行，全程24小时。

2．病人背上记录器后要注意爱护，避免损坏记录器，导联线及电极。

3．检查期间不能洗澡、淋浴和游泳，不要按动记录器上的按钮，不要碰撞、摇晃记录器，更不能将记录器掉地。

4．做动态血压检查者，请遵医嘱停降压药。

做动态心电图者，请按要求填写好检查记录并做适当运动。

5．请于检查次日（24小时后），来院取下记录器，领取检查结果。

患者主因“颌面部外伤致左侧颧面部肿胀8小时”入院。

会诊目的：

患者自述右侧肩部及右侧上肢疼痛不适，右膝疼痛不适，活动度可。

诚请贵科前来会诊，协助诊治。

会诊等级：

普通

应邀会诊科室：

创伤骨科

应邀会诊人员：

值班医师

会诊意见：

会诊医师：

年月日

首次病程记录

2013-05-14，19:

50

入院日期：

患者陈红，女，35岁，已婚，因“外伤致面部肿胀9小时余”入院。

患者9小时前车祸致颌面部外伤，自述当时昏迷约20分钟左右，无恶心、呕吐，无出血，急诊送入我院，急诊科行腹部超声检查结果提示：

“1.肝血管瘤，右、2.胆脾胰肾声像图未见明显异常、3.腹腔内未探及包块及积液”；

X线检查结果提示：

“1.腰椎骨质未见明显异常、2.未见右侧膝关节、右侧肘关节、右手、下颌骨骨折异常、3.骨盆及右侧髋关节骨质未见明显异常、4.左侧眼眶下缘及左侧颧弓改变，多考虑骨折，建议CT检查明确”；

CT检查结果提示：

“1.颅脑CT平扫未见明显异常、2.左侧颧骨骨折、3.左侧颌面部、额颞部软组织损伤肿胀”；

我科以“左侧颧骨骨折”收住入院。

患者近期无发热、头痛、恶心、呕吐、盗汗及腹泻等不适症状。

入院查体：

患者神志清楚，自主体位，查体合作，应答切题。

体温36.7℃，呼吸18次/分，心率63次/分，血压130/70mmHg。

患者双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏，无复视，眼肌运动正常；

鼻腔及外耳道无异常分泌物，无脑脊液鼻漏及耳漏；

心肺检查无明显异常，呼吸音正常；

腹部平软，肝脾肋下未触及；

脊柱、四肢无畸形，活动自如，右侧肩部及右侧上肢压痛，右侧膝部压痛；

生理性神经反射存在，病理性神经反射未引出。

专科检查：

患者颌面部丰满不对称，左侧眶周、面部较右侧肿胀瘀青，无开放性伤口，无出血。

左侧颧弓压痛，有异常动度，断端两侧有明显骨摩擦感，呈台阶状；

患者张口中度受限，左侧颞下颌关节动度较对侧稍弱，开口无弹响及杂音，开口型无偏斜；

口内检查：

患者恒牙列，口内卫生较差，咬合关系基本正常，口内牙龈及粘膜无明显异常。

舌体活动自如，伸舌居中，舌尖无麻木；

各涎腺导管口无红肿及异常分泌物；

咽部不红肿，扁桃体未见明显肿大。

双侧颌下、颏下及颈部未触及明确肿大淋巴结。

病例特点：

1.患者青年女性，急诊入院；

2.患者明确外伤史，患者为求进一步治疗，遂来我院就诊；

3.专科情况：

4.全身情况：

患者既往体健，剖腹产术后4年余，阑尾术后10年余，现患者伤口恢复可。

初步诊断：

1.左侧颧弓骨折、2.左侧面部、额颞部及左手软组织损伤肿胀、3.剖腹产术后、4.阑尾术后

诊断依据：

1、病史：

我科以“左侧颧骨骨折”收住入院；

2、临床变现：

3、辅助检查：

腹部超声检查结果提示：

“1.颅脑CT平扫未见明显异常、2.左侧颧骨骨折、3.左侧颌面部、额颞部软组织损伤肿胀”。

鉴别诊断：

根据患者病史及临床表现，临床诊断为：

“1.左侧颧弓骨折、2.左侧面部、额颞部及左手软组织损伤肿胀、3.剖腹产术后、4.阑尾术后”，诊断明确。

诊疗计划：

1.完善各项常规检查；

2.积极备术；

3.择期行“左侧颧弓骨骨折切开复位坚强内固定术”；

4.术后给予积极的抗感染治疗、止血及全身支持治疗；

5.请创伤骨科会诊。

入院后处理：

1.询问患者病史，检查患者病情；

2.安排各项常规检查；

3.向患者及患者家属初步交代病情；

4.向上级医师汇报患者病情。

杨林

第1次入院记录

姓名

陈红

出生地

甘肃和政县

性别

女

职业

其他

年龄

35岁

入院时间

2013-05-14，16:

35

婚姻

已婚

病史记录时间

2013-05-14，20:

23

民族

汉族

病史陈述者

患者本人（可靠）

主诉：

外伤致面部肿胀9小时余。

现病史：

患者目前精神尚可，体力正常，食欲正常，睡眠正常，体重无明显变化，大便正常，排尿正常，为进一步检查及治疗入院。

既往史：

否认肝炎、结核、疟疾等传染病史，否认“高血压、糖尿病、心脏病”等病史，剖腹产术后4年余，阑尾术后10年余，现患者伤口恢复可，否认输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种随当地进行。

个人史：

生于甘肃和政县，久居于本地，无疫区居住史，无疫水、疫源接触史，无放射物、毒物接触史，无毒品接触史，无吸烟史，无饮酒史。

婚育史：

适龄结婚，育有2女，现离异。

月经史：

初潮5～6天/20～30天/13岁，/，2013年05月10日，经量正常，颜色正常，无痛经，经期规律。

家族史：

父母健在，兄弟姐妹体健，家族中无传染病及遗传病史。

以上资料确系由我提供，记录真实准确。

患者签名：

代理人（患者无法签名由其代理人签名）：

与患者关系：

病史提供者签名：

签字日期：

体格检查

体温36.7℃，呼吸18次/分，心率63次/分，血压130/70mmHg。

一般情况：

神志清楚，精神好，正常面容，表情自然，发育正常，营养良好，匀称，步入病房，自动体位，查体合作，语言正常，声音洪亮，对答切题。

皮肤粘膜：

全身皮肤粘膜无黄染、出血点、蜘蛛痣及皮疹，未见皮下出血点，未见皮疹，无肝掌，未见蜘蛛痣。

皮肤有弹性，未见明显水肿。

淋巴结：

全身浅表淋巴结无肿大及压痛。

头部：

正常，无畸形，头发乌黑，浓密，五官端正。

眼部：

眉毛无脱落，无倒睫，左侧眼睑浮肿，无下垂及闭合不全，眶周瘀青，巩膜无黄染，结膜充血水肿，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，直径约为3.0mm，对光灵敏，眼球活动自如，视力粗测正常。

耳部：

耳廓正常，外耳道通畅，无异常分泌物，听力左：

正常，右：

正常。

鼻部：

外形正常无畸形，无鼻翼煽动，双侧鼻腔通畅，无异常分泌物及出血，鼻甲不肥大，鼻中隔不偏曲，各鼻窦区无压痛，嗅觉粗测正常。

口腔：

见颌面部专科检查。

颈部：

颈软，无抵抗，未见颈静脉怒张，颈动脉搏动正常,未闻及明显血管杂音，气管居中,甲状腺正常，未触及明显震颤，未见包块。

胸部：

胸廓对称无畸形，局部无隆起及凹陷，胸骨无压痛，肋间隙变宽，胸壁静脉无扩张。

双侧乳房对称，无异常。

肺脏：

视诊呼吸正常，频率18次/分，胸式呼吸。

触诊呼吸动度两侧对称，语颤正常两侧对称，未触及胸膜摩擦感。

心脏：

视诊心前区无隆起，心尖搏动正常。

触诊心尖搏动有力，未触及震颤，心包摩擦感未触及。

听诊心率63次/分，律齐，心音正常。

未闻及心包扣击音，各瓣膜听诊区未闻及杂音，心包摩擦音未闻及。

血管：

桡动脉：

搏动整齐，血管壁有弹性，脉率63次/分。

周围血管征:

无Duroziez双重杂音、毛细血管搏动症、无水冲脉、枪击音。

腹部：

视诊腹部膨隆，腹壁静脉不明显，未见肠形及蠕动波，无疤痕，全腹未触及包块，未见异常搏动。

下腹可见一约6.0cm垂直瘢痕组织，无疼痛，一约10.0cm水平瘢痕组织，质软，色白，无疼痛。

触诊腹壁紧张，无压痛反跳痛，无液波震颤，全腹未触及包块，无疤痕，全腹未触及包块，肝脾肋下未触及，肝-颈静脉回流征阴性，胆囊未触及明显异常，墨菲氏征（-）、库瓦西耶氏征（-），膀胱不胀，双肾未触及。

叩诊呈鼓音。

移动性浊音（-），肝区叩击痛（-）双侧肾区叩击痛（-）。

听诊肠鸣音正常，3次/分，未闻及振水音及血管杂音。

肛门与直肠及生殖器：

无异常。

脊柱：

发育正常，无畸形，生理弯曲存在，棘突无叩击痛，活动自如。

四肢：

四肢无畸形，无明显水肿，无下肢静脉曲张，四肢肩关节无畸形，活动自如，桡动脉搏动：

左侧正常，右侧正常。

足背动脉搏动：

神经系统：

浅感觉正常，深感觉正常,复合感觉正常，浅反射正常，肱二头肌反射正常，跟腱反射正常，生理反射存在，病理反射未引出，Kernig征正常。

辅助检查：

专科情况：

者颌面部丰满不对称，左侧眶周、面部较右侧肿胀瘀青，无开放性伤口，无出血。

最后诊断：

科主任：

姚宏

主治医师：

医师：

杨林

首次上级医师查房记录

2013-05-15，08:

59

杨林主治医师今日查房，患者一般情况可，各项生命体征平稳。

患者主因“外伤致面部肿胀9小时余”入院。

查体:

患者张口中度受限，左侧颞下颌关节动度较对侧稍弱，开口无弹响及杂音，开口型无偏斜。

杨林主治医师今日查房，查看患者病情，仔细阅读患者影像资料，同意临床诊断为：

“1.左侧颧弓骨折、2.左侧面部、额颞部及左手软组织损伤肿胀、3.剖腹产术后、4.阑尾术后”，患者颧弓移位不大，目前患者张口中度受限，临床考虑为面部肿胀引起患者张口受限，给予抗炎抗感染治疗，若患者肿胀缓解后张口度恢复，可保守治疗；

若由颧弓移位引起张口受限，手术治疗为最佳治疗方法，完善各项相关检查，排除手术禁忌，可择期行“颧弓骨折切口复位坚强内固定术”手术。

患者自述右侧肩部、上肢及右侧膝部疼痛，请创伤骨科会诊，会诊意见：

“1.右侧肩胛骨X线片、2.患者腰3、4横突压痛，X线片示：

腰2、3椎体压缩改变，必要时复查X线片，症状加重时制动、3.继续贵科治疗，我科随诊”。

将会诊意见告知患者及家属，患者及家属表示理解并同意。

密切关注患者病情，及时对症治疗。

按上级医师查房意见处理。

经治医师：

上级医师：

杨林

583990X线号：

CT号：

30ID号：

无肾功能衰竭、高血压、过敏体质、心功能衰竭、凝血机能障碍

碘过敏试验：

阳性、阴性

动态容积CT机颌面部三维成像；

CT三维重建

2013-05-16

1．检查前一顿禁食，腹部CT检查前3天不能做胃肠道造影检查。

2．请携带详细的病情摘要和检查结果（X线片、超声、同位素及有关化验结果），以便参考。

3．危重病人检查人员请医护人员陪同，躁动、不配合的病人由临床医师处理后再做检查。

4．如欲取消检查或不能按时来检查，请及时与CT室联系。

5．检查前行碘过敏试验，碘过敏试验阴性者仍可能出现严重的过敏反应，请患者签名，以示负责。

6．有药物过敏史或心、肝、肾等疾病者，请先告诉CT检查医生。

7．行盆腔CT检查者前一天晚21:

00服1000ml药水（含泛影葡胺16ml），检查当日晨6:

00先解小便，再喝60Oml药水（含泛影葡胺9ml），检查前憋尿至满意程度后方可检查。

8．胆囊息肉患者，请于检查前日晚20:

00口服碘番酸1.5g。

主任医师查房记录

2013-05-16，09:

03

姚宏主任今日查房，患者一般情况可，各项生命体征平稳。

心电图检查结果提示：

“窦性心律，77次/分，心电轴不偏，大致正常心电图”；

X线胸片检查结果提示：

“未见心肺膈明显病变”；

血液系统检查提示：

“总胆汁酸33.0umol/L↑、视黄醇结合蛋白22.00mg/L↓、淋巴细胞计数0.5710^9/L↓、中性粒细胞计数7.9510^9/L↑、嗜酸性粒细胞计数0.0010^9/L↓”，其余检查结果未见明显异常。

姚宏主任今日查房查看患者，检查患者病情，同意临床诊断为：

“1.左侧颧弓骨折、2.左侧面部、额颞部及左手软组织损伤肿胀、3.剖腹产术后、4.阑尾术后”，患者外伤史明确，骨折断端移位明显，张口度中度受限，建议手术治疗，患者及家属表示理解，安排患者行颅部三维CT检查，评估左侧颧骨骨折部位及移位情况，待患者颌面部CT检查结果后，制定进一步治疗计划。

密切关注患者病情，按主任查房意见处理。

主任医师：

姚宏

病程记录

2013-05-17，08:

54

今日查房患者一般情况可，各项生命体征平稳。

患者右侧肩部、上肢及右侧膝部疼痛明显减轻，左侧面部肿胀明显减轻，今日继续给予患者消炎消肿治疗，安排患者行颅部三维CT检查，待检查结果后制定进一步治疗计划；

嘱患者保持面部清洁卫生，加强营养，促进伤后愈合，适度活动。

遵医嘱。

2013-05-19，10:

18

诊断明确，考虑手术治疗为有效临床治疗方案，患者术前检查未见绝对手术禁忌，经讨论可安排患者明日在鼻插全麻下行“左侧颧骨骨折切开复位坚强内固定术+上颌骨骨折切开复位坚强内固定术”，讨论采取常规耳屏前及口内切口入路，术中注意面神经及眶下神经。

术后给予积极抗炎止血及全身支持治疗。

将手术必要性、手术风险及可能出现的问题告知患者家属，患者家属表示理解，同意。

遵密切关注患者病情。

2013-05-19术前小结

患者陈红，女，35岁，因“外伤致面部肿胀9小时”于2013-05-14入院。

简要病情：

患者主因“外伤致面部肿胀9小时”入院，入院查体：

术前诊断：

1.左侧颧弓骨折、2.左侧面部、额颞部及左手软组织损伤肿胀、3.剖腹产术后、4.阑尾术后。

手术指征：

根据患者病史、临床表现及辅助检查，诊断为：

“1.左侧颧弓骨折、2.左侧面部、额颞部及左手软组织损伤肿胀、3.剖腹产术后、4.阑尾术后”，患者及家属要求手术治疗，术前检查无禁忌症，符合手术指征。

麻醉及术式：

在鼻插全麻下行左侧颧骨骨折切开复位坚强内固定术+上颌骨骨折切开复位坚强内固定术。

拟手术时间：

2013-05-20

术前准备：

１．手术同意书已签。

　　２．麻醉同意书已签。

　　３．冰冻病理检查同意书不检查。

　　４．输血同意书不输血。

　　５．特殊手术报告不需申报。

　　６．皮肤准备已完成。

　　７．普鲁卡因皮试阴性。

　　８．术前用药同麻醉记录。

　　９．灌肠：

需要。

10.留置尿管：

不留置。

11.留置胃管：

12.其他：

无特殊。

术中及术后可能出现的并发症：

1）麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；

2）术中、术后大出血，严重者可致休克，危及生命；

3）术中根据病变情况或因解剖部位变异变更术式；

4）伤口并发症：

出血、血肿、浆液肿、感染、裂开、不愈合，瘘管及窦道形成；

5）脂肪栓塞：

严重者可致昏迷及呼吸衰竭，危及生命；

6）呼吸并发症：

肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等；

7）心脏病发症：

心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停；

8）尿路感染及肾衰；

9）脑并发症：

脑血管意外、癫痫；

10）精神并发症：

手术后精神病及特别的其他精神问题；

11）血栓性静脉炎，以致肺栓塞、脑栓塞；

12）多脏器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血）；

13）水电解质平衡紊乱；

14）诱发原有疾病恶化；

15）全麻合并术中、术后高热、肺炎、呼吸道梗阻等并发症，严重可危及生命；

16）手术采用左侧面部小切口、双侧侧颌下及颏下切口、左侧睑缘下、口内切口，术后面部遗留瘢痕；

17）术中出血较多，必要时需输血；

18）患者左侧眶下神经、颏神经术前已有嵌顿、麻木，术中给予松解神经，术后需长时间恢复或不能恢复面部皮肤感觉；

19）术中可能损伤眼球，致术后眼球内陷、视力下降、双眼复视等；

20）术中可能损伤左侧面神经，致术后闭眼不全、口角歪斜、鼻唇沟变浅等面瘫症状；

21）术中必要时需拔除部分位于骨折线上牙齿；

22）术后眶周、面部肿胀，需长时间消退；

23）术后伤口感染，延迟愈合，伤口遗留瘢痕、麻木、硬变等；

24）术后咬合关系恢复不理想可能；

25）术后张口困难，需行张口训练；

26）术后发生骨不连、骨髓炎等；

27）术后有发生颞下颌关节强直可能，需严密观察张口情况，定期复查；

28）术后面部外形恢复不理想可能；

29）术后内固定钛板发生感染或排异反应，钛板松动、断裂、外露可能，必要时需再次手术取出钛板；

内固定钛板可长期存留体内，也可半年后手术取出。

术中注意的保护。

术后给予积极抗感染、止血及全身支持治疗。

保持呼吸道通畅，防止发生窒息。

严密观察患者全身情况及伤口变化情况。

手术知情同意书

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有1.左侧颧弓骨折、2.左侧面部、额颞部及左手软组织损伤肿胀、3.剖腹产术后、4.阑尾术后，需要在全身麻醉下进行颧骨骨折切开复位坚强内固定术+上颌骨骨折切开复位坚强内固定术手术。

医疗替代方案：

手术目的：

恢复面骨骨折连续性，恢复咬合关系，改善面形，促进骨折愈合

预期效果：

咬合关系恢复，面形改善

手术潜在风险和对策：

医生告知我如下手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论