心血管系统6个病种临床路径Word下载.docx
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（2）：
对于左主干病变、3支血管病变或累及前降支的2支血管病变，且伴有左室功能不全或糖尿病者首选。
4.主动脉内球囊反搏术：
在强化药物治疗后仍有心肌缺血复发，在完成冠状动脉造影和血运重建前血流动力学不稳定的患者,可应用主动脉内球囊反搏术。
5.保守治疗：
对于低危患者，可优先选择保守治疗，在强化药物治疗的基础上，病情稳定后可进行负荷试验检查，择期冠脉造影和血运重建治疗。
6.改善不良生活方式，控制危险因素。
（四）标准住院日为7-10天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合10：
I20.0/20.1/20.9不稳定性心绞痛疾病编码。
2.除外心肌梗死、主动脉夹层、急性肺栓塞、急性心包炎等疾病。
3.如患有其他非心血管疾病，但在住院期间不需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，可以进入路径。
（六）术前准备（术前评估）0-3天。
1.必需的检查项目：
（1）血常规+血型、尿常规+酮体、大便常规+潜血；
（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血清心肌损伤标记物、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；
（3）胸片、心电图、超声心动图。
2.根据患者具体情况可查：
（1）血气分析、脑钠肽、二聚体、血沉、反应蛋白或高敏反应蛋白；
（2）24小时动态心电图、心脏负荷试验；
（3）心肌缺血评估（低危、非急诊血运重建患者）。
（七）选择用药。
1.双重抗血小板药物：
常规联用阿司匹林+氯吡格雷。
对拟行介入治疗的中、高危患者，可考虑静脉应用受体拮抗剂。
2.抗凝药物：
低分子肝素或普通肝素等。
3.抗心肌缺血药物：
β受体阻滞剂、硝酸酯类、钙离子拮抗剂等。
（1）β受体阻滞剂：
无禁忌证者24小时内常规口服。
（2）硝酸酯类：
舌下含服硝酸甘油后静脉滴注维持，病情稳定后可改为硝酸酯类药物口服。
（3）钙拮抗剂：
对使用足量β受体阻滞剂后仍有缺血症状或高血压者，如无禁忌可应用非二氢吡啶类钙拮抗剂。
4.镇静止痛药：
硝酸甘油不能即刻缓解症状或出现急性肺充血时，可静脉注射吗啡。
5.抗心律失常药物：
有心律失常时应用。
6.调脂药物：
早期应用他汀类药物。
7.血管紧张素转换酶抑制剂（）：
用于左心室收缩功能障碍或心力衰竭、高血压，以及合并糖尿病者。
如无低血压等禁忌症，应在24小时内口服。
不能耐受者可选用治疗。
8.其他药物：
伴随疾病的治疗药物等。
（八）手术日为入院第0-7天（如需要进行手术）。
1.麻醉方式：
局部麻醉。
2.手术方式：
冠状动脉造影＋支架置入术。
3.手术内置物：
冠状动脉内支架。
4.术中用药：
抗血栓药（肝素化，必要时可使用受体拮抗剂）、血管活性药、抗心律失常药等。
5.介入术后即刻需检查项目：
生命体征检查、心电监测、心电图、穿刺部位的检查。
6.必要时，介入术后住重症监护病房。
7.介入术后第1天需检查项目：
血常规、尿常规、心电图、心肌损伤标记物。
必要时根据病情检查：
大便潜血、肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、超声心动图、胸片、血气分析等。
（九）术后住院恢复3-5天，必须复查的检查项目。
1.观察患者心肌缺血等不适症状，及时发现和处理并发症。
2.继续严密观察穿刺部位出血、渗血情况。
（十）出院标准。
1.生命体征平稳。
2.血流动力学稳定。
3.心肌缺血症状得到有效控制。
4.无其他需要继续住院的并发症。
（十一）变异及原因分析。
1.冠脉造影后转外科行急诊冠状动脉旁路移植术。
2.等待二次或择期冠状动脉旁路移植术。
3.病情危重。
4.出现严重并发症。
不稳定性心绞痛介入治疗临床路径表单
适用对象：
患者姓名：
性别：
年龄：
门诊号：
住院号：
住院日期：
年月日出院日期：
年月日标准住院日7-14天
发病时间：
年月日时分到达急诊科时间：
年月日时分
时间
到达急诊科（0—10分钟）
到达急诊科（0—30分钟）
主
要
诊
疗
活
动
•完成病史采集与体格检查
•描记“18导联”心电图，评价初始18导联心电图
•明确诊断，立即口服阿斯匹林及氯吡格雷（有禁忌除外）
•开始常规治疗（参见不稳定性心绞痛诊断与常规治疗）
•心血管内科专科医师急会诊
•迅速危险分层，评估尽早血运重建治疗或保守治疗的适应症和禁忌症
•确定急诊冠脉造影及血运重建（直接和急诊）治疗方案
•对于在急诊科未行早期有创治疗者，尽快将患者转入继续治疗，再次评估早期血运重建的必要性及风险
重
点
医
嘱
长期医嘱:
•重症监护
•持续心电、血压和血氧饱和度监测等
•吸氧
临时医嘱:
•描记“18导联”心电图，胸片
•血清心肌损伤标志物测定
•血常规+血型
•尿常规+镜检
•便常规+潜血
•血脂、血糖、肝肾功能、电解质
•凝血功能
•感染性疾病筛查
•建立静脉通道
•其他特殊医嘱
•不稳定性心绞痛护理常规
•一级护理或特级护理
•记24小时出入量
•卧床
•重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）
•镇静止痛：
吗啡（酌情）
•静脉滴注硝酸甘油
主要
护理
工作
•协助患者或其家属完成急诊挂号、交费和办理“入院手续”等工作
•静脉取血
•特级护理
病情
变异
记录
□无□有，原因：
1.
2.
护士
签名
医师
到达急诊科（0—60分钟）
住院第1天
（）
对需要进行“急诊冠造和血运重建”治疗的高危患者：
•向患者及家属交待病情和治疗措施
•签署“手术知情同意书”
•行“急诊冠造和血运重建”治疗
•术前服用足量的抗血小板药物（阿司匹林及氯吡咯雷）
•术前水化（肾功能不全者）
•维持合适的血压、心率、心功能和重要脏器功能，能承受急诊造影及血运重建
•完成常规术前医嘱（预防性抗菌素）
•手术后将患者转入或外科恢复室继续治疗
•监测血压、心率、尿量、呼吸、药物反应等情况
•观察穿刺点及周围情况；
观察有无心电图变化；
检查有无血色素下降及心肌损伤标志物升高
•上级医师查房：
危险性分层，监护强度和治疗效果评估，制订下一步诊疗方案
•完成病历及上级医师查房记录
•不稳定性心绞痛常规药物治疗
•预防手术并发症
•预防感染（必要时）
•对于在急诊科未行早期有创治疗者，再次危险分层,评价手术必要性及风险，对于中、高危患者应在入院后12-48小时内完成冠脉造影和血运重建
•急诊血运重建治疗
临时医嘱：
•备皮
•造影剂皮试
•术前镇静
•预防性抗感染
•足量使用抗血小板药物（阿斯匹林+氯吡格雷）
•病危通知
•卧床或床旁活动
•流食或半流食
•保持大便通畅
•β阻滞剂（无禁忌证者常规使用）
•（如无禁忌症：
低血压、肺淤血或≤0.40、高血压或糖尿病者，应在24小时内口服。
不能耐受者可选用治疗）
•硝酸酯类药物
•阿司匹林+氯吡格雷联合应用
•术后应用低分子肝素2-8天
•调脂治疗：
他汀类药物
•钙拮抗剂（酌情）
•心电图
•动态监测心肌损伤标志物
•床旁胸片、
•床旁超声心动图
•疾病恢复期心理与生活护理
•根据患者病情和危险性分层，指导并监督患者恢复期的治疗与活动
住院第2天
住院第3天
工
作
•继续重症监护
•观察穿刺点及周围情况
•观察有无心电图变化
•监测有无血色素下降及心肌损伤标志物升高
评估治疗效果，修订诊疗方案
•完成病历、病程记录、上级医师查房记录
•继续不稳定性心绞痛常规药物治疗
•对于保守治疗患者，随时评价进行急诊血运重建的必要性，并强化抗心肌缺血药物治疗
•心电监测
评价心功能
•完成上级医师查房和病程记录
•继续和调整药物治疗
•确定患者是否可以转出
•对于低危患者在观察期间未再发生心绞痛、心电图也无缺血改变，无左心衰竭的临床证据，留院观察家2-24小时其间未发现心肌损伤标志物升高，可留院观察24-48小时后出院。
•转出者完成转科记录
•床旁活动
•半流食或低盐低脂普食
•或治疗（酌情）
•钙拮抗剂（酌情）
•心肌损伤标志物
•低盐低脂普食
•配合急救和诊疗
•生活与心理护理
•根据患者病情和危险性分层指导患者恢复期的康复和锻炼
•配合稳定患者由转至普通病房
•配合医疗工作
•配合康复和二级预防宣教
•如果患者可以转出：
办理转出事项
•如果患者不能转出：
记录原因
住院第4-6天
（普通病房第1-3天）
住院第7-9天
（普通病房第2-5天）
住院第8-14天
（出院日）
心功能和治疗效果评估
•确定下一步治疗方案
•完成上级医师查房记录
•完成“转科记录”
•血运重建术（或）患者术后治疗
•上级医师查房与诊疗评估
•预防并发症
•再次血运重建治疗评估，包括、
•完成择期
•心功能再评价
•治疗效果、预后和出院评估
•确定患者是否可以出院
•康复和宣教
如果患者可以出院：
•通知出院处
•通知患者及其家属出院
•向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期
•将“出院总结”交给患者
•如果患者不能出院，请在“病程记录”中说明原因和继续治疗
•二级预防的方案
•二级护理
•β受体阻滞剂（无禁忌证者常规使用）
•口服硝酸酯类药物
•阿司匹林+氯吡格雷联用
•室内或室外活动
•心脏超声
•胸片
•肝肾功能、电解质
•血常规、尿常规、大便常规
出院医嘱:
•低盐低脂饮食、适当运动、改善生活方式（戒烟）
•控制高血压、高血脂、糖尿病等危险因素
•出院带药（根据情况）：
他汀类药物、抗血小板药物、β阻滞剂、、钙拮抗剂等
•定期复查
•二级预防教育
•出院准备指导
•帮助患者办理出院手续、交费等事项
•出院指导
慢性稳定性心绞痛介入治疗临床路径（2009版）
慢性稳定性心绞痛介入治疗临床路径标准住院流程
第一诊断为慢性稳定性心绞痛（10：
I20.806）
行冠状动脉内支架置入术（93:
根据《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》（中华医学会心血管病学分会，2007年）及2002年与2006年相关指南
由运动或其他增加心肌需氧量的情况所诱发，短暂的胸痛（<
10分钟），休息或含服硝酸甘油可使之迅速缓解。
2.心电图变化：
胸痛发作时相邻两个或两个以上导联心电图段压低≥0.1，胸痛缓解后段恢复。
3.心肌损伤标记物（心脏特异的肌钙蛋白T或I、肌酸激酶、）不升高。
4.临床症状稳定在1个月以上。
根据临床评估、对负荷试验的反应（活动平板评分）、左心室功能及冠状动脉造影显示的病变情况综合判断。
2.基础药物治疗：
抗心肌缺血药物、抗血小板药物、调脂药物。
3.冠状动脉造影检查：
适应证为：
（1）严重心绞痛（分级3级或以上者），特别是药物治疗不能缓解症状者；
（2）经无创方法评价为高危患者（不论心绞痛严重程度）；
（3）心脏停搏存活者；
（4）有严重室性心率失常的患者；
（5）血管重建（或）的患者,有早期的中等或严重的心绞痛复发；
（6）伴有慢性心力衰竭或左室射血分数明显减低的心绞痛患者。
4.经皮冠状动脉介入治疗（）：
对药物难以控制的心绞痛，或无创检查提示较大面积心肌缺血，且冠状动脉病变适合者，可行冠状动脉支架术（包括药物洗脱支架）治疗。
5.冠状动脉旁路移植术（）：
糖尿病伴多支血管复杂病变、严重左心功能不全和无保护左主干病变者，疗效优于。
（四）标准住院日为≤9天。
I20.806慢性稳定性心绞痛疾病编码。
2.除外心肌梗塞、主动脉夹层、急性肺栓塞等疾病。
4.适用于择期者，不适用于发病<
12小时患者。
（六）术前准备（术前评估）1-3天。
（1）血常规+血型、尿常规+酮体，大便常规+潜血；
（2）血清心肌损伤标记物、凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；
（3）心电图、胸片、超声心动图。
（1）脑钠肽、二聚体、血气分析、血沉、反应蛋白或高敏反应蛋白；
（2）24小时动态心电图、心脏负荷试验。
1.抗心肌缺血药物：
硝酸酯类、β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂等。
2.抗血小板药物：
（1）无用药禁忌证的患者均应长期服用阿司匹林，如使用阿司匹林有禁忌或不能耐受者,可改用氯吡格雷替代；
（2）行介入治疗者，常规联用阿司匹林+氯吡格雷；
（3）对介入治疗术中的高危病变患者，可考虑静脉应用受体拮抗剂。
3.调脂药物：
长期应用他汀类药物。
4.血管紧张素转换酶抑制剂（）：
所有合并糖尿病、心力衰竭、左心室收缩功能不全、高血压、心肌梗死后左室功能不全的患者，均应使用。
5.其他药物：
（八）手术时间为入院后2-4天。
5.术后处理：
（1）介入术后即刻需检查项目：
生命体征检查、心电图、心电监测、穿刺部位的检查。
（2）介入术后必要时住重症监护病房。
（九）术后住院恢复3-5天。
（1）介入术后第1天需检查项目：
心电图、心肌损伤标记物、血常规、尿常规。
必要时根据需要查：
大便潜血、肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、超声心动图、胸片、血气分析。
（2）观察患者心肌缺血等不适症状，及时发现和处理并发症。
（3）继续严密观察穿刺部位出血、渗血情况。
1.生命体征稳定，无心肌缺血发作。
2.穿刺部位愈合良好。
3.无其他需要继续住院的并发症。
3术中出现并发症转入。
4.造影冠脉正常，需进一步检查明确诊断。
5.药物保守治疗，观察治疗效果。
慢性稳定性心绞痛介入治疗临床路径表单
年月日标准住院日：
≤9天
住院第1-3天
（术前准备）
•病史采集与体格检查
•描记“18导联”心电图
危险性分层，明确诊断，制订诊疗方案
•进行“常规治疗”（参见心血管病诊疗指南解读）
•完成病历书写及上级医师查房记录
•日常查房，完成病程记录
确定冠脉造影和支架置入方案
•完善术前常规检查，复查异常的检验结果
•向家属及病人交待冠脉造影和介入手术风险，签署知情同意书
•检查抗血小板药物剂量
•术前准备，术前医嘱
•术者术前看病人，确认手术指征、禁忌证，决定是否手术
长期医嘱：
•冠心病护理常规
•一或二级护理
•低盐低脂饮食
•持续心电监测
•阿司匹林、氯吡格雷联合应用
•钙拮抗剂：
可与β受体阻滞剂联合应用
•
•血常规+血型、尿常规+酮体，大便常规+潜血
•血清心肌损伤标记物、凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、感染性疾病筛查
•心电图、胸片、超声心动图
•必要时检查：
脑钠肽、二聚体、血气分析、血沉、反应蛋白、24小时动态心电图、心脏负荷试验
•拟明日行冠脉造影＋支架置入术
•明早禁食水
•术前晚可适当使用镇静药物
•入院宣教
•完成病人心理与生活护理
•安排各项检查时间
•完成日常护理工作
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