脑外伤的早期康复Word下载.docx

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特重型损伤者可出现生命危险甚至死亡。

三、脑外伤的发病机制

可分为原发性脑损伤和继发性脑损伤两种。

原发性脑损伤包括脑挫裂伤、硬膜下或硬膜外血肿、颅内血肿、蛛网膜下腔出血、弥漫性轴索损伤等；

继发性脑损伤包括脑组织缺血缺氧、脑水肿、脑疝、脑积水、癫痫等。

四、脑外伤的临床表现

颅脑外伤的临床症状表现是由受伤的轻重程度决定的，轻微颅脑外伤可仅有头皮血肿，重的脑外伤的症状可出现以下表现：

头痛、恶心、呕吐，头痛呈持续性胀痛，呕吐一般为喷射性呕吐。

意识障碍，由轻至重可分为嗜睡、昏睡、浅昏迷、昏迷、深昏迷。

生命体征改变,体温、呼吸、脉搏、血压可以反应颅脑损伤的程度。

其他表现如头晕目眩、耳鸣。

记忆力减退、注意力难以集中、易疲劳、智能减退、失眠等也是很常见的。

自主神经功能失调的表现为心悸、血压波动、多汗、月经失调、性功能障碍等。

五、脑外伤后的功能障碍

脑外伤后既有局灶性症状，如偏瘫、失语等，又有全面性脑功能障碍，如昏迷、认知障碍等。

由于脑损伤的方式复杂多样，所以导致的功能障碍也是复杂多样，这就要求对这些功能障碍进行详细的功能评价，才能制订出有针对性的康复治疗方案，使脑外伤病人得到最大限度的恢复。

常见的功能障碍有：

1、意识障碍：

昏迷的主要表现是不能与人进行交流，不能说话、不能遵从指令。

脑外伤持续昏迷1年以上才能达到持续植物状态的标准，所以对脑外伤昏迷的病人，不要轻易放弃康复治疗。

昏迷严重程度临床一般用GCS量表来评定，小于8分可确定昏迷。

2、认知障碍：

脑外伤后认知障碍比较常见，表现为学习、记忆、计算等，有些表现为注意力不集中、不认人认路、处理事情的能力减退等障碍。

3、行为障碍：

脑损伤的行为异常表现为精神障碍、淡漠、性欲亢进、情绪异常等。

4、感觉障碍：

包括痛温觉、触觉、关节位置觉、运动觉、平衡觉等障碍，其中关节位置觉、运动觉、平衡觉影响运动功能的恢复。

5、运动功能障碍:

运动功能障碍是脑外伤的主要功能障碍，也是影响病人日常生活能力、生活质量的主要障碍。

主要有偏瘫、肌力弱、肌肉痉挛、平衡障碍、共济失调、不自主运动等。

6、失语症：

主要表现为患者与人不能正常交流，患者的听理解障碍、表达困难、阅读和书写障碍等。

7、吞咽障碍：

吞咽障碍影响病人的进食和营养，进而影响患者的体力和功能恢复。

严重吞咽障碍要经鼻胃管喂养。

8、癫痫：

癫痫一般在外伤后的3-6月开始出现，出现癫痫大发作时应放平患者、头向一侧偏，用小毛巾垫牙防止牙咬伤舌头和窒息。

9、大小便功能障碍：

早期脑外伤患者经常会出现大小便功能障碍。

五、脑外伤的早期救治

脑外伤病人要现场紧急治疗，送医院前让病人平卧，头转向一侧，防止呕吐时食物吸入气管而致窒息。

不要捏人中或摇动头部以求弄醒病人，这样反会加重脑损伤和出血的程度。

头皮出血用纱布压住即可。

脑外伤有时伴有其他部位的外伤，如骨折、肝脾破裂等内脏损伤，所以处理颅脑外伤时应该格外注意。

轻度脑外伤者要绝对卧床，并严密观察病情变化，因脑水肿而有头痛症状的可给脱水剂治疗。

中重度或特重型损伤，要急送医院抢救治疗。

• 

急救时病人要平卧，头尽量转向一侧，防止呕吐物吸入气管窒息。

不要摇晃头部，容易加重出血。

六、脑外伤的早期康复和护理

脑外伤的康复要贯彻始终，从受伤急性期到恢复期，甚至是终身康复。

越早进行康复，将来的预后越好。

脑外伤的康复包括卧床期的良肢位摆放、关节活动度训练、翻身、起坐、平衡训练、站立训练、步行训练等，还包括患者语言训练、认知训练、心理辅导等，还包括进食、穿衣、大小便护理、呼吸和皮肤管理等日常生活能力训练。

1、卧床阶段的良肢位摆放

脑外伤早期常常要有一定的卧床时间，长期卧床会出现一定的肌肉萎缩、关节僵硬变形、骨质疏松、坐起时头晕（体位性低血压）等症状，严重影响将来的功能恢复。

床上卧位主要有仰卧位、健侧卧位（健侧肢体在下面）、患侧卧位等。

⑴健侧卧位的正确姿势

健侧卧位是健侧肢体处于下方的侧卧位。

病人的头侧放在枕头上，躯干与床面保持近垂直。

患侧上肢用枕头垫起不使上肢处于内收位，肩关节前伸角度最好稍大于90度，上肢尽可能伸直，手指伸展开。

同时用软枕垫起处于上方的患侧下肢，保持在屈髋、屈膝位，足部最好也垫在枕头上，不能悬于软枕的边缘（图1）。

病人自己难以摆放健侧卧位时，也可以由家属帮助完成。

图1

患侧卧位的正确姿势

患侧卧位时病人的患侧肢体处于下方，这样会有助于刺激、牵拉患侧，减轻肢体的痉挛。

病人头稍前屈，躯干后倾，用枕头或被子稳固支撑后背，患侧肩向前方伸展开、肘伸直、手心向上、手指伸展开。

健侧上肢则自然放于体侧。

患侧下肢髋关节伸展、微屈膝。

健侧髋、膝关节屈曲，可放在长软枕上，这会有助于患侧髋关节伸展。

患侧卧位有助于患肢伸展，可抑制痉挛，健侧肢体可自由使用。

注意，一定要保持患侧肩处于向前屈曲位（图2）。

图2

⑶仰卧位的正确姿势

病人头枕于枕头上，脸处于正中位，躯干平展，在患侧肩胛骨下方放一个枕头，使肩部上抬，并使肘部伸直、腕关节背伸、手指伸开。

同时在患侧的臀部至大腿下方垫放一个长软枕，目的在防止患侧髋关节外旋，髋关节长期外旋或向外固定后易导致在以后的步行中形成外旋步态。

患侧下肢伸展，可在膝下放一小枕头，形成膝关节屈曲（图3）。

图3

2、关节活动度训练

对于卧床病人，应进行维持和改善关节活动范围的练习，这有利于保护关节功能，改善肌肉与软组织的状态，有助于诱发出主动运动，为日后的恢复打下基础。

根据活动形式可分为完全被动活动、部分辅助主动活动和主动活动。

一般是从被动活动方式渐发展至主动活动方式，从近端关节到远端关节的顺序训练。

关节活动范围练习可每天做2次，每个关节10次左右。

肩部和肩胛骨的活动

脑外伤后常常出现肩痛、肩关节半脱位、肩手综合征、活动受限等症状，正确的肩关节活动度训练是避免上述问题的前提。

揉肩运动

病人取患侧在上的侧卧位，活动者靠近病人的腹部坐下，稳定住病人的躯干，一手放在病人的肩胛骨上，另一手放在胸大肌上，夹住肩胛部肌，用双手做顺时针的揉肩运动（图4）。

偏瘫病人常出现肩胛骨上提、旋转、外展活动范围受限。

图4

肩关节屈曲运动

活动者一手握住病人的腕部，另一手握住上臂，保持稳定，向前上方抬起上肢至屈曲90度至180度位，早期肌肉软瘫状态时屈曲90度到129度即可，做至后半程时，注意肩胛骨的协同活动，再从肩屈曲位返回。

（图5）。

图5

肩关节外展运动

活动者一手握住病人前臂，另一手注意保护肩关节，向外侧展开上肢，在软瘫时做至90度即可。

拟进一步外展时，需同时外旋上臂再外展至180度，肩痛时立即停止。

必要时协助肩胛骨活动（图8）。

图6

肘关节屈曲与伸展

将病人上肢稍离开体侧，活动者一手握住病人肘关节上部，另一手握住手腕，将肘关节从伸展位活动至屈曲位，然后再从屈曲位活动至伸展位，要伸直腕关节（图7）。

早期活动注意牵拉肘关节，能有效缓解后期常出现的关节屈曲挛缩。

图7

腕关节背伸

脑外伤病人手腕、手指多呈屈曲位，特别是拇指总是处于屈曲、内收状态，常握于患手拳心内。

病人取仰卧位，肩关节外展90度、肘关节屈曲90度状态下，活动者可用一只手握住病人的腕关节，另一只手将病人手指伸直，同时练习腕关节背伸（图10）。

长期处于掌屈位，不利于肢体的液体回流，易出现水肿、疼痛。

图8

手指关节的活动

病人取仰卧位，肩关节外展90度、肘关节屈曲90度状态下，活动者可用一只手握住病人的拇指指间关节及其根部，另一只手将其余四指伸直，练习拇指展开及其余四指的屈曲伸展，练习时也要背伸腕关节（图9）。

图9

髋、膝关节屈曲

病人取仰卧位，活动者一手扶住病人腘窝下方，一手握住患侧足跟，前臂抵住脚掌，使踝关节位于中立位，上抬腿，使髋、膝屈曲，成屈髋屈膝各90度（图10）。

图10

踝关节背屈

病人取仰卧位，下肢平放于床，活动者一手扶住病人踝关节上方，一手扶住床面，利用自己的前臂抵住病人的脚掌，将足压向踝背屈方向，可以持续几分钟牵张状态。

这样也就在练习踝背屈的同时，有效地牵张了跟腱（图11）。

注意保护足弓。

脑卒中后最易出现足下垂、内翻挛缩，故多练习踝背屈，预防踝关节变形挛缩。

图11

3、翻身起坐训练

长期卧床会出现多种併发症。

及时翻身的主要目的是防止出现褥疮。

翻身方式可分为被动、辅助和主动的翻身。

发病初期肢体无法活动的病人要每2小时翻身1次方法用于，长期卧床的病人也要及时进行翻身。

辅助和主动翻身练习的目的是尽量减少辅助量，使病人达到最大程度的自理。

能主动完成翻身，是达到主动坐起的基础部分。

从健侧的辅助翻身坐起

令病人将健足插到患足下，辅助者立于健侧床边，一只手托住健侧肩至后背部，另一只手握住患侧膝关节侧上方，用双手扶住病人辅助转身坐起，病人同时用健侧上肢撑起上身，并且用健侧腿将患侧腿带至床下呈床边坐位（图12）。

图12

向健侧的独立翻身坐起

令病人将健足插到患足下,令病人翻身至半侧卧位，用健腿将患腿移至床边，垂下小腿，再用健侧肘撑起上身，伸直上肢至床边坐位（图13）。

图13

向患侧的辅助翻身坐起

首先将病人移至床边，患侧靠近床沿，将患膝屈曲，小腿垂在床边外。

令病人用健手支撑起上身至床边坐位，辅助者辅助躯干抬起（图14）。

图14

向患侧的独立翻身坐起

令病人侧移至床边，将健腿插入患腿下，用健腿将患腿移至床边外，使患膝呈屈曲状，然后抬头向患侧旋转并抬起身体，健手撑在患侧成床上坐位，同时摆动健腿下床成床边坐位。

4、坐位平衡训练

被动坐起：

发病后早期初次坐起或长期卧床要坐起时，为避免产生体位性低血压，应采用逐渐增加角度的被动坐起的方法。

可先将床头摇起15度至30度，休息3-5分钟，逐渐加大角度，每次增加10度-15度，增加坐位时间5-10分钟，争取经过2-3天的练习，在床上坐直达到90度位。

当病人可坐直90度并能保持30分钟后，即可开始练习独立坐位及转移动作等。

如果病人在坐起的过程中出现面色苍白、出冷汗、头晕等症状时，应立即恢复平卧位，然后再酌情调小坐起的角度，逐渐增加病人身体耐受力。

要注意检查练习前后的血压和脉搏变化。

练习站起前最好具备以下条件，首先需要病人应有稳定的坐位；

其次在病人身体向前倾时，病人的上半身及头部能够对抗重力而保持在伸展位；

最后病人的髋关节最好有90度以上的屈曲活动范围。

坐位保持

床上坐位：

床上坐位时，病人的髋关节应屈曲至直角，双下肢及躯干伸直（可用枕头叠起，帮助病人躯干呈伸直位），双手叉握伸肘，将手与前臂放在胸前桌子上（图15）。

图15

椅坐位：

椅坐位时，病人的头、颈、躯干应保持左右对称，躯干伸直，髋、膝、踝关节保持90度屈曲位，臀部坐在椅子后部，双侧臀部应均等负重，小腿与地面垂直。

要防止患肩下沉、后撤、髋外展、外旋、内翻。

椅坐位的不良姿势表现为头、颈、躯干不对称，患侧下肢外展、外旋，足下垂、内翻。

双侧臀部负重不均。

需要及时做出矫正。

坐位平衡训练

偏瘫病人坐不稳或者不能坐，主要是躯干控制及平衡能力下降所致，故需进行坐位平衡的练习。

前提是要保证正确姿势，通过不断练习，逐渐提高躯干控制能力，并获得良好的坐位平衡能力。

方法是采取椅坐位或床边作为，训练人员给予病人前后、左右及躯干旋转的推力，训练病人的平衡能力。

5、站起训练

主动站起训练

病人浅坐位，双脚平放地上同肩宽，双手叉握，双肘伸直向前够，头向前，病人在屈曲髋关节的同时身体向前倾，重心移至脚，双膝稍过脚尖，双脚及双腿一起用力，伸展髋、膝关节而站起，然后挺胸、收臀、站直（图16）。

图16

辅助下站起

病人取坐位，双手叉握，伸直肘关节，辅助者可站在病人的对面，活动者用自己与病人同样的左膝关节固定病人的左膝部，双手保持病人的双肩，辅助病人身体前倾并抵住病人膝关节，辅助病人抬起身体（图17）。

通过练习逐渐减少辅助量，直至病人可独立完成。

图17

良好的站立姿势

病人头取中立位，双肩、双髋保持水平，躯干直立，髋、膝关节伸展，双足分开5-10厘米，双侧肢体要平均负重。

立位平衡的练习

初期要进行静态站立练习，令病人双脚平行放置，双下肢均等负重，站稳后可以给病人各向施加适当外力，训练动态平衡能力，活动者站在病人患侧，注意加以保护。

6、步行训练

步行练习包括迈步练习、使用手杖、助步器及腋拐的步行、使用矫形器的步行等。

脑外伤病人步行训练首先要做好心理准备，要能坐稳、能站起及站稳，同时患腿能迈步、重心转移到患腿、患腿支撑、健腿跟上，才能完成一个步行周期。

否则不急于过早下地走路；

辅助者给以合理的帮助。

早期应在平衡杠内步行，逐渐过度到平地步行训练。

平行杠内步行练习多采用3点步行方式。

平行杠高度调成与病人的骨盆高度相同。

步行中由健侧上肢、健侧下肢和患侧下肢交替移动、支撑体重，其顺序为：

平行杠内站立—健侧上肢扶杠—伸出健侧手向前握平行杠—将重心移向健侧—向前迈出患侧下肢（这个过程中由健侧上、下肢负重）—健侧上肢和患侧下肢支撑体重—向前迈出健侧下肢（图18）。

图18

平行杠内患肢负重和迈步练习

利用平行杠进行站立负重练习。

病人可用健手扶住平行杠，站在平行杠内，辅助者可在病人的患侧予以辅助，主要是辅助稳住病人的膝关节。

也可以在站立的对面放一较大穿衣镜，有利于病人自己观察姿势，及时纠正立姿（图19）。

重点练习患侧负重，改善关节的控制能力。

图19

平地步行练习

病人取立位，活动者站在病人的背后，用一只手握住病人的患侧髋关节，另一只手握住病人的另一侧肩关节，协助躯干扭动。

病人首先迈出患侧下肢，活动者协助病人骨盆旋转及重心移动，病人再迈出健侧下肢（图20）。

图20

7、语言和交流能力训练

对有失语的病人，在没有进行详细的失语症评价之前，应多跟病人交流，让病人得到听、说、读、写的训练。

对完全不能口语表达的病人，可用交流板与病人交流，交流板上应画上日常生活中常用的物品、动作、亲属等，让病人用是、不是，或点头、摇头的方式回答问题。

8、呼吸道和皮肤管理

长期卧床的病人痰不易咳出，容易出现坠积性肺炎，除定时翻身改变体位外，拍背、痰液的体位引流有助于排痰，方法是病人取侧卧位或俯卧位，去掉枕头，使头部略低于背部，护理人员用手掌快速拍打患者背部，从肺底部到气管、口腔的方向连续拍打几分钟，利于痰液咳出。

有条件的可以使用雾化吸入的方法稀释痰液。

同时多饮水、多吃水果也能使痰液不过于粘稠。

皮肤护理是脑外伤长期卧床病人的重要内容，褥疮是局部皮肤长期受压导致皮肤缺血、坏死、溃烂，多发生在体表骨性标志突出的位置，如骶尾部、髂部、脚后跟、外踝等处。

褥疮一旦发生，处理非常麻烦，常常迁延不愈，严重影响患者的功能训练和护理。

加强皮肤护理，定时翻身、皮肤保持清洁干燥、不要在床上拖拽病人、皮肤易损部位用海绵或其他细软物给予保护等方法预防褥疮的关键，良好的皮肤护理是预防褥疮的关键。

9、进食训练

正确的进食体位是坐位，身体坐正，下颌略低，食物尽量放在舌后部。

一但病人有了一定的坐起能力，就应该坐起来进餐。

卧位进餐有时容易呛咳、食物气管误吸。

可在进餐用的小餐桌上放一块防滑板，将餐具放在上面，患侧上肢伸展平放在餐桌上，防止患侧上肢下垂，用健手进餐。

鼓励病人尽可能独立进餐。

不能坐起时，选择被动坐起进餐姿势。

如病人存在吞咽障碍，应进行针对吞咽障碍的练习，冰刺激舌后部、咽后壁对多数吞咽障碍都有效。

10、大小便护理

多数脑外伤病人有大小便障碍，当病人无自理能力时，可在床上铺一次性的床单、尿垫，方便处理。

有尿失禁的男性可接集尿袋或尿壶等，外出时可用纸尿裤等，要注意保持床面干净，局部卫生。

尿失禁女性用尿盆或纸尿裤等，小便后清洗会阴部。

对大便失禁者要经常清洗臀部及会阴部，保持清洁卫生。

白天饮水可多一些，晚上适当控制。

为保持大便通畅，可多吃粗纤维蔬菜如芹菜、小白菜等，有利于排便。

让病人养成定时大便的习惯（每日1次为宜），必要时可备开塞露等药物，以助排便。

七、脑外伤的预后

脑外伤的预后与当时的受伤情况、早期的救治和是否经过有效的康复治疗有关。

较轻的脑外伤可以完全恢复，重新工作。

中重度损伤后可能会遗留偏瘫、失语、视听障碍、癫痫以及认知、情感、行为、性格改变，最严重的脑外伤会导致持续植物状态。

脑外伤多是年轻人，多年的康复治疗经验告诉我们，年轻脑外伤患者的康复价值更大，经过正规有效的康复治疗，常常会出现一些意想不到的效果。

我们期待更多的奇迹出现。

2008-5-19