临床主要34个症状问诊要点说明.docx

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临床主要34个症状问诊要点说明

发热

1、起病时间、季节、起病情况（缓急）、病程、程度（热度高低）、频度（间歇性或持续性）、诱因。

2、有无畏寒、寒战、大汗或盗汗。

3、应包括多系统症状询问，是否伴有如咳嗽、咳痰、咯血、胸痛；腹痛、呕吐、腹泻；尿频、尿急、尿痛；皮疹、出血、头痛、肌肉及关节痛等。

4、患病以来一般情况，如精神状态、食欲、体重改变、睡眠及大小便情况。

 5、诊治经过（药物、剂量、疗效），特别是对抗生素、退热药、糖皮质激素、强心药、抗结核药等进行合理药效评估。

6、传染病接触史、疫水接触史、手术史、流产或分娩史、服药史、职业特点等可对相关疾病的诊断提供重要线索。

头痛

1、起病时间、缓急、病程、部位与围、性质、程度、频度（间歇性或持续性）、激发或缓解因素； 

2、有无伴失眠、焦虑、剧烈呕吐（是否呈喷射性）、头晕、眩晕、晕厥、出汗、抽搐、视力障碍、感觉或运动异常、精神异常、嗜睡、意识障碍等症状； 

3、有无感染、高血压、动脉硬化、颅脑外伤、肿瘤、精神病、癫痫病、神经症及眼、耳、鼻、齿等部位疾病史； 4、职业特点、毒物接触式； 5、治疗经过及效果等。

水肿

1、水肿发生的时间、有无诱因和前驱症状；

 2、首发部位及发展顺序，是否受体位的影响，颜面、下肢和腰骶部等部位是否

有水肿表现； 

3、水肿发展的速度，水肿的性质，是否为可凹陷性水肿，有无胸腹水； 

4、是否有感染和过敏的征象，营养状态况如何；

 5、是否接受过肾上腺皮质激素、睾酮、雌激素以及其他药物等的治疗；

 6、伴随症状

 局部：

皮肤颜色、温度、压痛、皮疹和厚度；

 全身：

是否有心慌、

憋气、咳嗽和咳痰等心肺疾病的表现；尿量色的改变，是否有高血压，尿和肾功

能检查是否正常；有无胃肠道表现，有无肝脏疾病，皮肤黄染和出血倾向；有无

食欲体重改变、怕冷、反应迟钝和便秘等。

7、女性患者还应询问水肿与月经、体位和天气等的关系以及昼夜的变化。

肥胖

1、饮食习惯，食谱构成；

2、家族史； 

3、成年患者询问月经、性功能及生育状况； 

4、肥胖出现的时间、伴随症状、身体变化显著的部位及引起变化的诱因。

【消瘦】

基本同肥胖，特别注意询问性格类型，工作及生活压力。

【贫血】

1、贫血发生的时间，病程及贫血的各种症状；

 2、有无急慢性出血、黑便和酱油色尿史，女性是否月经过多；

 3、营养状况，有无偏食、体重减轻，有无消化系统的疾病，如消化性溃疡，胃

癌和痔疮等；

 4、有无化学毒物、放射性物质或特殊药物接触史，如果有，应仔细询问环境有

害物的浓度、接触方式、时间长短、防护措施以及药物的名称、药量和时间等；

 5、家族中是否有贫血患者，双亲是否近亲结婚，是否幼年即有贫血，过去有无

类似发作史；

6、幼年及农村患者还应询问寄生虫感染史，如钩虫、蛔虫感染等； 

7、有无慢性炎症、感染、肝肾疾患、结缔组织疾病及恶性肿瘤史等。

2、家族史； 

3、成年患者询问月经、性功能及生育状况； 

4、肥胖出现的时间、伴随症状、身体变化显著的部位及引起变化的诱因。

【皮肤黏膜出血】 

1、初发年龄 自幼出血提示先天性出血性疾病，而成年后发病多为获得性因素所致； 

2、性别 在遗传性出血性疾病中国，血友病几乎均见于男性，血管性血友病男女均可发病。

年轻女性反复出现下治瘀斑常见于单纯性紫癜； 

3、诱因、部位、分布及特点 应注意询问皮肤粘膜出血的部位、大小、分布、持续天数、消退情况及出血的频度； 

4、注意出血的伴随症状 如有无蛋白质、血尿、关节炎、皮疹及多系统损伤的表现； 

5、既往情况 注意询问既往病史及诊断治疗经过，对获得性出血的诊断有重要意义；如是否有感染史、蛇咬伤、恶性肿瘤、休克等病史，是否接受抗凝治疗或其他服药史，女性患者有无月经过多或产时，产后大出血； 

6、个人史 饮食习惯、营养状况、居住环境、职业，是否接触放射性物质及毒物等。

家族中是否有类似初学患者 

【咳嗽与咳痰】 

1、发病年龄，咳嗽时间长短和节律 是急性还是慢性，是突发还是渐进，每天昼夜咳嗽有无差异，如果是长期慢性咳嗽与季节气候有何关系； 

2、咳嗽程度、音色与影响因素 咳嗽程度是重是轻，是间断性还是连续性、发作性咳嗽，咳嗽的音调乖哦阿迪及其音色，收到不同异味刺激时咳嗽时是否加重，是否半年有气喘、胸痛和发热。

3、咳嗽是否伴有咳痰 痰的颜色、性状、量，有何特殊气味，痰中是否带血、痰量多时，不同体位对咳嗽有何影响，将痰收集静置是否有分层现象等。

 4、有无特殊职业史 有粉尘、化学物质、鸟粪及动物接触史，可考虑为硅沉着病，铍中毒、石棉沉着病或农民肺等。

 5、是否吸烟 香烟烟雾为有毒气体，吸烟而致咳嗽患者有导致支气管炎和肺癌的危险，被动吸烟（尤其儿童）也是咳嗽的危险因素。

慢性吸烟性咳嗽患者当戒烟后出现1个月以上的咳嗽应考虑肺癌的可能，吸烟者咳嗽伴体重下降，可考虑肺结核、肺癌或HIV感染。

6、有无服药史 血管紧素转换酶抑制剂（如卡托普利）可引起咳嗽。

【咯血】 

1、确定是否为咯血 出血是来自呼吸道、消化道，还是鼻、口咽部，有无明显病因及前驱症状，出血的颜色及血中有无混合物等可供鉴别； 

2、咯血的颜色和性状 鲜红色见于出血量大、出血速度较快或支气管动脉出血，暗红色多为支气管静脉出血； 3、是否伴随咳痰，咳痰量、性状与嗅味等 如浆液样粉红泡沫痰是肺水肿的特点，铁锈色痰主要见于大叶性肺炎； 

4、伴随症状 有无发热、胸痛、呼吸困难等伴随症状及其程度，伴随症状与咯血的关系； 

5、个人生活史 有无结核病接触史、吸烟史、职业性粉尘接触史、生食海鲜史，注意月经史，肺寄生虫病所致咯血，子宫膜异位症所致咯血等 6、用药时 是否应用了引起出血的药物，尤其是抗凝剂等。

【胸痛】重点采集疼痛的发作时间、性质、部位、频率、持续时间、诱发因素及伴随症状等，也要重视冠状动脉疾病的危险因素（如高血压、高胆固醇血症、糖尿病、吸烟、肥胖和家族史等）、厌食、焦虑、咳嗽与喘息、胸部损伤、肿块或皮疹史、恶性肿瘤史、妊娠和产后期、口服避孕药和创伤史、疼痛与进食的关系、晕厥发作史等，以确定最可能的病因和必要的检查途径 

1、起病缓急、胸痛部位、围大小及其放射部位，疼痛严重度和对患者的影响 2、胸痛性质、轻重及持续时间，发生的诱因，加重与缓解方式，如咳嗽、深呼吸的影响，与活动、进餐、情绪的关系等 

3、有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、心悸、发绀、呼吸困难及其程度 4、是否伴有吞咽困难、吞咽时疼痛加重与反酸等 

5、其他 职业和嗜好，过去有无类似发作及其诱因、缓解方式等。

 【呼吸困难】 

1、起病缓急，是突发还是渐进，发生的原因和诱因，有无药物、毒物接触史（药物/毒物的种类、名称、用量、用法及接触时间）和导致免疫功能低下的各种情况 

2、呼吸困难的具体表现，是吸气性、呼气性、还是吸气、呼吸都感到困难，与活动、体位的关系，昼夜是否一样 

3、是否伴有发热、胸痛、咳嗽、咳痰、发绀，咳痰的性状，有无咯血，喀血量及血的性状 

4、有无排尿、饮食异常，及高血压、肾病与代性疾病病史 5、有无头痛、意识障碍，颅脑外伤史等 

【发绀】 

1、发绀的诱因和表现 出生后即出现发绀者，幼年蹲踞式提升先天性心脏病；自幼发绀、无心肺疾病病史及异常血红蛋白则见于先天性高铁血红蛋白血症。

儿童有无喘鸣性喉痉挛、喉气管炎及急性声门下喉炎 

2、发绀的缓急 急性或亚急性发作的发绀见于急性心肌梗死、气胸、肺栓塞、肺炎或上呼吸道阻塞，慢性发病者见于高铁血红蛋白血症、COPD、肺纤维化或肺动静脉瘘 

3、有无办法的呼吸困难 如伴有明显呼吸困难，提示肺源性或心源性发绀（如发绀型先天性心脏、肺气肿、肺纤维化或肺栓塞）。

注意体温和肢体温度等 

4、有无相关病史 有无与发绀相关的病史或药物、化学物质、变质蔬菜摄入史，磺胺药及煤焦油制品可导致高铁血红蛋白血症和高硫血红蛋白血症

5、全身性、局限性或单肢发绀  深度休克可致全身性发绀；循环障碍、雷诺病可致四肢发绀；动脉栓塞或静脉血栓形成可致单肢发绀。

 【心悸】 

1、发作诱因、时间、频率、发作特点、病程。

2、有无心前区痛、发热、头晕、头痛、晕厥、抽搐、呼吸困难、消瘦及多汗、失眠、焦虑等相关症状 

3、有无心脏病、分泌系统疾病（如甲状腺功能亢进症、嗜铬细胞瘤）、呼吸系统疾病（如肺气肿等）、血液系统疾病（如贫血等）、神经症等病史。

4、有无使用某些药物，如肾上腺素、麻黄碱、咖啡因、阿托品、甲状腺素、氨茶碱、钙离子拮抗剂（如硝苯地平）等 

5、嗜好浓茶、咖啡、烟酒情况，有无精神刺激史

 【恶心与呕吐】 

1、呕吐的起病 有无确定的病因或诱因，急性起病还是缓慢起病，与进食的关系；过去腹部手术史，女性患者的月经史等 

2、呕吐的时间 晨起还是夜间，间歇还是持续，与饮食、活动等有无关系 3、呕吐物的特征 呕吐物性状及臭味等 

4、发作的诱因 如体位、进食、咽部刺激等诱因 5、伴随症状 如前述，有助于确定病因  

6、诊治情况 是否做X线钡餐、胃镜、腹部B超、血糖、尿素氮等检查 

【咽下困难】 

1、咽下困难的起病 有无病因、诱因，如误服腐蚀剂、化学药物及咽下异物类；口咽部、食管、胃病变 

2、咽下困难的病程及经过 病程长无进行性加重多为良性病变，病程短且进行性加重多为恶性病变 

3、咽下困难与饮食种类的关系 固体还是液体更困难 

4、咽下梗阻的部位 机械性眼下困难者，患者所指部位一般与病变部位吻合 5、其他伴随症状及全身情况 如胸痛、流涎、发音异常、声嘶、贫血，消瘦等

 【消化不良】 

1、询问患者的确切症状与症状群，明确“消化不良”的含义  不同地区、不同民族、不同文化程度患者有不同表达方式，在询问患者确切感受之后分析归纳是否为消化不良。

如患者述说上腹“发堵”、“反胃”、“嘈杂”等只有综合其确切感受才能确定；而患者述及消化不良同时有胃潴留、呕吐或上腹肿块，则这些症状体征的深入了解显得更为重要 

2、症状起始与持续时间 如45岁以后起病，持续性、进行性加重，更应重视各种器质性原因，而年轻患者，病程虽长，症状间歇应更多考虑功能性原因。

询问过去有无胃肠、肝胆胰的痼疾及手术史，对目前症状的诊断有参考价值 3、发作的病因与诱因 如有各种上消化道刺激的因素（如食物或药物等），原有上消化道疾病，应更多注意器质性原因，如因精神、心理因素，工作压力、生活条件等引起，或诱因固定，可多考虑功能性原因。

4、症状缓解的方式 如抑酸剂、进食可缓解，多为高酸分泌性疾病，器质性功能性皆可；如进食加重伴消瘦、纳差，应特别注意运动，分泌受损的各种器质性疾病 

5、有无警示症状 伴有上述警示症状者，应予及时检查 

6、病后一般甲亢情况变化 对估计疾病程度及器质性损害均有提示意义。

【腹痛】 

1、腹痛起病情况 有无饮食、外科手术等诱因，除注意病因、诱因外，应特别注意缓解的因素 

2、腹痛的性质 通常先用一般提问询问怎样痛，如不能得到满意回答，可用选择提问是烧灼样、绞痛样、刀割样还是隐隐作痛、胀痛等 3、腹痛的部位 明确指出最痛的部位，特别是开始发病时，以便判断疾病的部位，能确切指出腹痛的部位者较不能指出者诊断意义更大，前者多为器质性疾病，而后者应多注意精神、心理因素的作用 

4、疼痛的严重度 可根据如前述的患者述，尚可观察患者面色、表情、出汗与体位等加以判断 

5、腹痛的时间 特别是与进食、活动、体位的关系 

6、腹痛的伴随症状 如前述。

对确立疾病的性质、严重度均十分重要 

【呕血】 

1、确定是否呕血  应注意排除鼻咽部出血和咯血 

2、呕血的诱因 有无饮食不节、大量饮酒、毒物或特殊药物摄入史 3、呕血的颜色 可以帮助推测出血的部位和速度，如食管病变出血多为鲜红色或暗红色；胃病变的出血则多呈咖啡渣样 4、呕血量和性状 可作为估计出血量的参考，但由于部分出血滞留在胃肠道，