临床主要34个症状问诊要点说明.docx

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临床主要34个症状问诊要点说明

发热

1、起病时间、季节、起病情况(缓急)、病程、程度(热度高低)、频度(间歇性或持续性)、诱因。

 

2、有无畏寒、寒战、大汗或盗汗。

 

3、应包括多系统症状询问,是否伴有如咳嗽、咳痰、咯血、胸痛;腹痛、呕吐、腹泻;尿频、尿急、尿痛;皮疹、出血、头痛、肌肉及关节痛等。

 

4、患病以来一般情况,如精神状态、食欲、体重改变、睡眠及大小便情况。

 5、诊治经过(药物、剂量、疗效),特别是对抗生素、退热药、糖皮质激素、强心药、抗结核药等进行合理药效评估。

 

6、传染病接触史、疫水接触史、手术史、流产或分娩史、服药史、职业特点等可对相关疾病的诊断提供重要线索。

头痛

1、起病时间、缓急、病程、部位与围、性质、程度、频度(间歇性或持续性)、激发或缓解因素; 

2、有无伴失眠、焦虑、剧烈呕吐(是否呈喷射性)、头晕、眩晕、晕厥、出汗、抽搐、视力障碍、感觉或运动异常、精神异常、嗜睡、意识障碍等症状; 

3、有无感染、高血压、动脉硬化、颅脑外伤、肿瘤、精神病、癫痫病、神经症及眼、耳、鼻、齿等部位疾病史; 4、职业特点、毒物接触式; 5、治疗经过及效果等。

水肿

1、水肿发生的时间、有无诱因和前驱症状;

 2、首发部位及发展顺序,是否受体位的影响,颜面、下肢和腰骶部等部位是否

有水肿表现; 

3、水肿发展的速度,水肿的性质,是否为可凹陷性水肿,有无胸腹水; 

4、是否有感染和过敏的征象,营养状态况如何;

 5、是否接受过肾上腺皮质激素、睾酮、雌激素以及其他药物等的治疗;

 6、伴随症状

 局部:

皮肤颜色、温度、压痛、皮疹和厚度;

 全身:

是否有心慌、

憋气、咳嗽和咳痰等心肺疾病的表现;尿量色的改变,是否有高血压,尿和肾功

能检查是否正常;有无胃肠道表现,有无肝脏疾病,皮肤黄染和出血倾向;有无

食欲体重改变、怕冷、反应迟钝和便秘等。

7、女性患者还应询问水肿与月经、体位和天气等的关系以及昼夜的变化。

肥胖

1、饮食习惯,食谱构成;

2、家族史; 

3、成年患者询问月经、性功能及生育状况; 

4、肥胖出现的时间、伴随症状、身体变化显著的部位及引起变化的诱因。

【消瘦】

基本同肥胖,特别注意询问性格类型,工作及生活压力。

【贫血】

1、贫血发生的时间,病程及贫血的各种症状;

 2、有无急慢性出血、黑便和酱油色尿史,女性是否月经过多;

 3、营养状况,有无偏食、体重减轻,有无消化系统的疾病,如消化性溃疡,胃

癌和痔疮等;

 4、有无化学毒物、放射性物质或特殊药物接触史,如果有,应仔细询问环境有

害物的浓度、接触方式、时间长短、防护措施以及药物的名称、药量和时间等;

 5、家族中是否有贫血患者,双亲是否近亲结婚,是否幼年即有贫血,过去有无

类似发作史;

6、幼年及农村患者还应询问寄生虫感染史,如钩虫、蛔虫感染等; 

7、有无慢性炎症、感染、肝肾疾患、结缔组织疾病及恶性肿瘤史等。

2、家族史; 

3、成年患者询问月经、性功能及生育状况; 

4、肥胖出现的时间、伴随症状、身体变化显著的部位及引起变化的诱因。

 

【皮肤黏膜出血】 

1、初发年龄 自幼出血提示先天性出血性疾病,而成年后发病多为获得性因素所致; 

2、性别 在遗传性出血性疾病中国,血友病几乎均见于男性,血管性血友病男女均可发病。

年轻女性反复出现下治瘀斑常见于单纯性紫癜; 

3、诱因、部位、分布及特点 应注意询问皮肤粘膜出血的部位、大小、分布、持续天数、消退情况及出血的频度; 

4、注意出血的伴随症状 如有无蛋白质、血尿、关节炎、皮疹及多系统损伤的表现; 

5、既往情况 注意询问既往病史及诊断治疗经过,对获得性出血的诊断有重要意义;如是否有感染史、蛇咬伤、恶性肿瘤、休克等病史,是否接受抗凝治疗或其他服药史,女性患者有无月经过多或产时,产后大出血; 

6、个人史 饮食习惯、营养状况、居住环境、职业,是否接触放射性物质及毒物等。

家族中是否有类似初学患者 

【咳嗽与咳痰】 

1、发病年龄,咳嗽时间长短和节律 是急性还是慢性,是突发还是渐进,每天昼夜咳嗽有无差异,如果是长期慢性咳嗽与季节气候有何关系; 

2、咳嗽程度、音色与影响因素 咳嗽程度是重是轻,是间断性还是连续性、发作性咳嗽,咳嗽的音调乖哦阿迪及其音色,收到不同异味刺激时咳嗽时是否加重,是否半年有气喘、胸痛和发热。

 

3、咳嗽是否伴有咳痰 痰的颜色、性状、量,有何特殊气味,痰中是否带血、痰量多时,不同体位对咳嗽有何影响,将痰收集静置是否有分层现象等。

 4、有无特殊职业史 有粉尘、化学物质、鸟粪及动物接触史,可考虑为硅沉着病,铍中毒、石棉沉着病或农民肺等。

 5、是否吸烟 香烟烟雾为有毒气体,吸烟而致咳嗽患者有导致支气管炎和肺癌的危险,被动吸烟(尤其儿童)也是咳嗽的危险因素。

慢性吸烟性咳嗽患者当戒烟后出现1个月以上的咳嗽应考虑肺癌的可能,吸烟者咳嗽伴体重下降,可考虑肺结核、肺癌或HIV感染。

 

6、有无服药史 血管紧素转换酶抑制剂(如卡托普利)可引起咳嗽。

【咯血】 

1、确定是否为咯血 出血是来自呼吸道、消化道,还是鼻、口咽部,有无明显病因及前驱症状,出血的颜色及血中有无混合物等可供鉴别; 

2、咯血的颜色和性状 鲜红色见于出血量大、出血速度较快或支气管动脉出血,暗红色多为支气管静脉出血; 3、是否伴随咳痰,咳痰量、性状与嗅味等 如浆液样粉红泡沫痰是肺水肿的特点,铁锈色痰主要见于大叶性肺炎; 

4、伴随症状 有无发热、胸痛、呼吸困难等伴随症状及其程度,伴随症状与咯血的关系; 

5、个人生活史 有无结核病接触史、吸烟史、职业性粉尘接触史、生食海鲜史,注意月经史,肺寄生虫病所致咯血,子宫膜异位症所致咯血等 6、用药时 是否应用了引起出血的药物,尤其是抗凝剂等。

 

【胸痛】重点采集疼痛的发作时间、性质、部位、频率、持续时间、诱发因素及伴随症状等,也要重视冠状动脉疾病的危险因素(如高血压、高胆固醇血症、糖尿病、吸烟、肥胖和家族史等)、厌食、焦虑、咳嗽与喘息、胸部损伤、肿块或皮疹史、恶性肿瘤史、妊娠和产后期、口服避孕药和创伤史、疼痛与进食的关系、晕厥发作史等,以确定最可能的病因和必要的检查途径 

1、起病缓急、胸痛部位、围大小及其放射部位,疼痛严重度和对患者的影响 2、胸痛性质、轻重及持续时间,发生的诱因,加重与缓解方式,如咳嗽、深呼吸的影响,与活动、进餐、情绪的关系等 

3、有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、心悸、发绀、呼吸困难及其程度 4、是否伴有吞咽困难、吞咽时疼痛加重与反酸等 

5、其他 职业和嗜好,过去有无类似发作及其诱因、缓解方式等。

 【呼吸困难】 

1、起病缓急,是突发还是渐进,发生的原因和诱因,有无药物、毒物接触史(药物/毒物的种类、名称、用量、用法及接触时间)和导致免疫功能低下的各种情况 

2、呼吸困难的具体表现,是吸气性、呼气性、还是吸气、呼吸都感到困难,与活动、体位的关系,昼夜是否一样 

3、是否伴有发热、胸痛、咳嗽、咳痰、发绀,咳痰的性状,有无咯血,喀血量及血的性状 

4、有无排尿、饮食异常,及高血压、肾病与代性疾病病史 5、有无头痛、意识障碍,颅脑外伤史等 

【发绀】 

1、发绀的诱因和表现 出生后即出现发绀者,幼年蹲踞式提升先天性心脏病;自幼发绀、无心肺疾病病史及异常血红蛋白则见于先天性高铁血红蛋白血症。

儿童有无喘鸣性喉痉挛、喉气管炎及急性声门下喉炎 

2、发绀的缓急 急性或亚急性发作的发绀见于急性心肌梗死、气胸、肺栓塞、肺炎或上呼吸道阻塞,慢性发病者见于高铁血红蛋白血症、COPD、肺纤维化或肺动静脉瘘 

3、有无办法的呼吸困难 如伴有明显呼吸困难,提示肺源性或心源性发绀(如发绀型先天性心脏、肺气肿、肺纤维化或肺栓塞)。

注意体温和肢体温度等 

4、有无相关病史 有无与发绀相关的病史或药物、化学物质、变质蔬菜摄入史,磺胺药及煤焦油制品可导致高铁血红蛋白血症和高硫血红蛋白血症

5、全身性、局限性或单肢发绀  深度休克可致全身性发绀;循环障碍、雷诺病可致四肢发绀;动脉栓塞或静脉血栓形成可致单肢发绀。

 【心悸】 

1、发作诱因、时间、频率、发作特点、病程。

 

2、有无心前区痛、发热、头晕、头痛、晕厥、抽搐、呼吸困难、消瘦及多汗、失眠、焦虑等相关症状 

3、有无心脏病、分泌系统疾病(如甲状腺功能亢进症、嗜铬细胞瘤)、呼吸系统疾病(如肺气肿等)、血液系统疾病(如贫血等)、神经症等病史。

 

4、有无使用某些药物,如肾上腺素、麻黄碱、咖啡因、阿托品、甲状腺素、氨茶碱、钙离子拮抗剂(如硝苯地平)等 

5、嗜好浓茶、咖啡、烟酒情况,有无精神刺激史

 【恶心与呕吐】 

1、呕吐的起病 有无确定的病因或诱因,急性起病还是缓慢起病,与进食的关系;过去腹部手术史,女性患者的月经史等 

2、呕吐的时间 晨起还是夜间,间歇还是持续,与饮食、活动等有无关系 3、呕吐物的特征 呕吐物性状及臭味等 

4、发作的诱因 如体位、进食、咽部刺激等诱因 5、伴随症状 如前述,有助于确定病因  

6、诊治情况 是否做X线钡餐、胃镜、腹部B超、血糖、尿素氮等检查 

【咽下困难】 

1、咽下困难的起病 有无病因、诱因,如误服腐蚀剂、化学药物及咽下异物类;口咽部、食管、胃病变 

2、咽下困难的病程及经过 病程长无进行性加重多为良性病变,病程短且进行性加重多为恶性病变 

3、咽下困难与饮食种类的关系 固体还是液体更困难 

4、咽下梗阻的部位 机械性眼下困难者,患者所指部位一般与病变部位吻合 5、其他伴随症状及全身情况 如胸痛、流涎、发音异常、声嘶、贫血,消瘦等

 【消化不良】 

1、询问患者的确切症状与症状群,明确“消化不良”的含义  不同地区、不同民族、不同文化程度患者有不同表达方式,在询问患者确切感受之后分析归纳是否为消化不良。

如患者述说上腹“发堵”、“反胃”、“嘈杂”等只有综合其确切感受才能确定;而患者述及消化不良同时有胃潴留、呕吐或上腹肿块,则这些症状体征的深入了解显得更为重要 

2、症状起始与持续时间 如45岁以后起病,持续性、进行性加重,更应重视各种器质性原因,而年轻患者,病程虽长,症状间歇应更多考虑功能性原因。

询问过去有无胃肠、肝胆胰的痼疾及手术史,对目前症状的诊断有参考价值 3、发作的病因与诱因 如有各种上消化道刺激的因素(如食物或药物等),原有上消化道疾病,应更多注意器质性原因,如因精神、心理因素,工作压力、生活条件等引起,或诱因固定,可多考虑功能性原因。

 

4、症状缓解的方式 如抑酸剂、进食可缓解,多为高酸分泌性疾病,器质性功能性皆可;如进食加重伴消瘦、纳差,应特别注意运动,分泌受损的各种器质性疾病 

5、有无警示症状 伴有上述警示症状者,应予及时检查 

6、病后一般甲亢情况变化 对估计疾病程度及器质性损害均有提示意义。

【腹痛】 

1、腹痛起病情况 有无饮食、外科手术等诱因,除注意病因、诱因外,应特别注意缓解的因素 

2、腹痛的性质 通常先用一般提问询问怎样痛,如不能得到满意回答,可用选择提问是烧灼样、绞痛样、刀割样还是隐隐作痛、胀痛等 3、腹痛的部位 明确指出最痛的部位,特别是开始发病时,以便判断疾病的部位,能确切指出腹痛的部位者较不能指出者诊断意义更大,前者多为器质性疾病,而后者应多注意精神、心理因素的作用 

4、疼痛的严重度 可根据如前述的患者述,尚可观察患者面色、表情、出汗与体位等加以判断 

5、腹痛的时间 特别是与进食、活动、体位的关系 

6、腹痛的伴随症状 如前述。

对确立疾病的性质、严重度均十分重要 

【呕血】 

1、确定是否呕血  应注意排除鼻咽部出血和咯血 

2、呕血的诱因 有无饮食不节、大量饮酒、毒物或特殊药物摄入史 3、呕血的颜色 可以帮助推测出血的部位和速度,如食管病变出血多为鲜红色或暗红色;胃病变的出血则多呈咖啡渣样 4、呕血量和性状 可作为估计出血量的参考,但由于部分出血滞留在胃肠道,

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