安全生产辐射安全许可证Word格式.docx
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所附材料：
（请在所提供材料前的□内打“√”）
□1.企业法人营业执照或事业单位法人证正本复印件及法定代表人身份证复印件；
□2.经审批的环境影响评价文件；
□3.已有或拟有放射源和射线装置明细表；
□4.满足《放射性同位素与射线装置安全许可管理办法》第十三条至第十六条相应规定的证明材料；
□5.环境保护主管部门要求提供的其他资料：
。
所附申报材料应按以上顺序排列，使用明显的标志区分，并装订成册。
法定代表人声明：
本申请表所提供的全部资料均为真实信息。
本人已熟悉《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》（国务院令第449号）的要求，愿依法对本申请表的申请事项的安全和防护工作负责，并依法对其造成的放射性危害承担责任。
法定代表人签字：
日期：
辐射安全许可内容申请
（一）放射源
（本表按规划设计规模量填写）
规划装置
名称
规划销售、
使用的放射性
核素名称
核素类别
规划设计的
放射性总活度
（贝可）
活动种类
（二）非密封放射性物质
工作场所名称
等级
放射性核素名称
日等效最大操作量
最大等效年用量
（三）射线装置
规划生产、销售、
使用的射线装置类别
使用的射线装置数量
辐射安全与环境保护管理机构
及专/兼职管理人员表
机构名称
电话
管理人员
姓名
性别
职务或职称
工作部门
专/兼职
成员
监测设备、报警仪器和辐射防护用品登记表
仪器名称
型号
购置日期
仪器状态
备注
辐射防护用品（含个人剂量监测）
辐射工作人员登记表
年龄
工作岗位
毕业学校
学历及专业
辐射安全与
防护培训时间
附件2：
放射源分类表
I类源
II类源
III类源
IV类源
V类源
Am-241
≥6×
1013
1011
1010
108
≥1×
104
Am-241/Be
Au-198
≥2×
1014
1012
109
106
Ba-133
C-14
≥5×
1016
107
Cd-109
Ce-141
1015
Ce-144
≥9×
105
Cf-252
Cl-36
Cm-242
≥4×
Cm-244
Co-57
≥7×
Co-60
≥3×
Cr-51
Cs-134
Cs-137
Eu-152
Eu-154
Fe-55
≥8×
1017
Gd-153
Ge-68
H-3
1018
Hg-203
I-125
I-131
Ir-192
Kr-85
Mo-99
Nb-95
Ni-63
Np-237（Pa-233）
103
P-32
Pd-103
Pm-147
Po-210
Pu-238
Pu-239/Be
Pu-239
Pu-240
Pu-242
Ra-226
Re-188
Ru-103（Rh-103m）
Ru-106
（Rh-106）
S-35
Se-75
Sr-89
Sr-90
（Y-90）
Tc-99m
Te-132（I-132）
Th-230
Tl-204
Tm-170
Y-90
Y-91
Yb-169
Zn-65
Zr-95
注：
1．Am-241用于固定式烟雾报警器时的豁免值为1×
105贝可；
2．核素份额不明的混合源，按其危险度最大的核素分类，其总活度视为该核素的活度；
3.上述放射源分类原则对非密封源适用。
非密封源工作场所按放射性核素日等效最大操作量分为甲、乙、丙三级，具体分级标准见《电离辐射防护与辐射源安全标准》（GB18871-2002）。
甲级非密封源工作场所的安全管理参照Ⅰ类放射源。
乙级和丙级非密封源工作场所的安全管理参照Ⅱ、Ⅲ类放射源。
非密封放射性物质工作场所分级表
级别
日等效最大操作量/贝克
大于4×
2×
107－-4×
豁免活度值以上－－2×
附件3：
射线装置分类表
装置类别
医用射线装置
非医用射线装置
类射线装置
100兆电子伏以上的射线装置
生产放射性同位素的加速器（不含 制备PET用放射性药物的加速器）
能量大于100兆电子伏的加速器
类射线
装置
放射医疗用加速器
工业探伤加速器
制备正电子发射计算机断层显像装置（PET）用放射性药物的加速器
安全检查用加速器
质子治疗装置
辐照装置用加速器
重离子治疗加速器
其他非医用加速器
其他医用加速器
中子发生器
X射线深部治疗机
工业用X射线CT机
数字减影血管造影装置
X射线探伤机
Ⅲ类射线
医用X射线CT机
行李包裹X射线安检装置
放射诊断用普通X射线机
X射线衍射仪
计算机X射线摄影装置
兽医用X射线机
数字化X射线摄影装置
其他非医用X射线机
牙科X射线机
乳腺X射线机
放射治疗模拟定位机
其他医用X射线机
附件4：
环评分类表
环评
类型
单 位
报
告
书
1.生产放射性同位素（制备PET用放射性药物的除外）
2.使用Ⅰ类放射源（医疗使用的除外）
3.销售（含建造）、使用Ⅰ类射线装置
4.甲级实验室
表
1.制备PET用放射性药物的
2.销售Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅲ类、Ⅳ类放射源的
3.医疗使用Ⅰ类放射源的
4.使用Ⅱ类、Ⅲ类、Ⅳ类放射源的
5.生产、销售、使用Ⅱ类射线装置
6.乙级、丙级实验室
登
记
1.销售和使用Ⅴ类放射源
2.生产、销售、使用Ⅲ类射线装置
根据《放射性同位素与射线装置安全许可管理办法》归纳
附表5：
要求配备的防护用品和监测仪器
环评类型
要 求
生产放射性同位素
总局要求
销售、使用Ⅰ类放射源
销售（含建造）销售使用Ⅰ类射线装置
甲级非密封放射性物质工作场所
防护用品
手套、多层口罩、铅屏蔽废物桶、专用去污用品、个人剂量片
监测仪器
表面沾污测量仪、γ剂量率仪
销售Ⅱ类、Ⅲ类、Ⅳ类放射源
铅容器、个人剂量片
γ剂量率仪
使用Ⅱ、Ⅲ类、Ⅳ类放射源
个人剂量片
γ剂量率仪、个人剂量报警器
生产、销售Ⅱ类射线装置
防护服、铅手套、铅眼镜
γ－X剂量率仪、个人剂量报警器/每人
使用Ⅱ类射线装置
铅围裙、铅眼镜、个人剂量片
γ－X剂量率仪、个人剂量报警器
乙、丙级非密封放射性物质工作场所
销售和使用Ⅴ类放射源
个人剂量报警器（袖珍型辐射仪）
生产、销售Ⅲ类射线装置
铅围裙、个人剂量片
袖珍型γ－X剂量率仪/每单位
使用Ⅲ类射线装置
附件5：
放射性同位素转让审批表
受理编号：
批准文号：
环辐审〔〕号
转入单位填写
转出单位填写
许可证编号：
单位名称（盖章）：
通讯地址：
经办人：
电话/传真：
邮编:
放射性同位素用途：
转入理由：
□使用□销售□回收
□加工组装□其他
附件：
□1.转入单位许可证□2.转出单位许可证□3.转让协议□4.废旧放射源处理方案□5.其他
放射性同位素清单
序号
核素
出厂日期
出厂活度（贝可）
标号/频次
编码
转入单位所在地省级环保部门审批意见:
□同意转入□不同意转入（另附理由）
（盖章）
经办人日期
填表说明：
1．本申请表一式四份，转入单位、转出单位及各自所在地的省级人民政府环境保护主管部门各1份，有效期为6个月。
2．本表格式与内容不得擅自更改。
放射性同位素清单容量不够的，可另附放射性同位素清单，并加盖转入单位公章。
3．转让放射源的，标号/频次栏填写放射源对应标号；
转让非密封放射性物质的，标号/频次栏填写“转让次数/6个月”。
转让放射源时在编码栏填写对应编码。
4．转让活动完成之日起20日内，转入、转出单位应将本表送各自所在地省级人民政府环境保护主管部门1份。
附件7：
编号：
福 建 省
伴有辐射项目环境影响登记表
项目名称
建设单位（盖章）
项目地点
法人代表
联系人
联系电话
邮政编码
报送日期
福 建 省 环 境 保 护 局 制
填 表 说 明
1．本表适用于经环境保护主管部门认可的对环境影响较小的伴有辐射项目。
2．本表由使用单位填报，一式六份。
3．填表时，要求用钢笔填写，字迹工整，资料齐全。
表1
单位名称
地 址
法人姓名
电话
邮编
项目名称
建设地点
同
位
素
辐
射
源
用途或设备名称
开放或密封
核 素
年用量或密封源出厂活度（Bq）
线
装
置
名称及型号
管电压（KV）
输出电流（mA）
用 途
表2
工艺流程或使用方式说明：
主要污染源及污染途径：
表3
环境现状：
防护措施、管理制度及废弃物（废水、废气、废物）的处置情况：
填表单位（盖章）
年 月 日
表4
项目主管部门预审意见：
县（区）环保部门意见：
盖 章
年 月 日
设区市环保部门审批意见：
经办人签字：
盖 章
年 月 日 年 月 日
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