郭瑞军肌骨恶性肿瘤超声讲义.docx

郭瑞军肌骨恶性肿瘤超声讲义.docx

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郭瑞军肌骨恶性肿瘤超声讲义

肌肉、骨骼、关节疾病

第一节肌肉骨骼系统常见良性肿瘤

随着超声仪器和高分辨线阵探头的应用，以及越来越多的肌肉骨骼系统疾病的超声研究，超声已成为肌肉骨骼系统放射诊断的重要组成部分。

一、仪器方法

对软组织肿物最好应用高频线阵探头，一般表浅者应用7.0～13.0MHz,而较深者应用5.0～7.0MHz，有时需要3.5～5.0MHz，对于很表浅的软组织肿物还可应用水囊，全景成像技术使得医生可获得扫查区的整个图像,对于肿物与周围组织关系的判定十分有价值。

超声检查应注意纵切和横切扫查并与健侧相同部位对比，还要注意分别在静止和动态时（患者活动）观察，站立位有助于对下肢血管瘤和动-静脉瘘的诊断，部分患者可适当加压观察。

彩色都普勒技术对大血管检查很有用，但对小血管尤其低速血流价值有限。

能量多普勒技术由于对角度的非依赖性及无Aliasing现象，显示出对软组织充血很有价值。

二、最初判断

超声对软组织肿物的诊断不仅仅局限在鉴别囊性与实性，在许多情况能作出明确诊断。

超声检查时医生可询问病变是否由损伤引起，是否疼痛，生长速度如何，病人是否治疗过，尤其是应用抗菌素情况。

超声引导穿刺活检对软组织肿物的诊断很有价值。

液体抽吸可用20-22G针，而对实性肿物，尤其是软组织肉瘤最好应用粗针和自动活检枪，常用18G或更粗的穿刺针。

三、假肿瘤

1．许多软组织肿物由创伤、感染等引起而非肿瘤。

与创伤有关的病变：

最常见的是血肿、骨化性肌炎等（图16-1-1，16-1-2）。

血肿回声是可变的，从开始的低回声发展到无回声伴后方回声增强；骨化性肌炎最常见肩部，臂部,肘部等，早期表现为非特异的低回声区，此时彩色都普勒可显示丰富血流信号，3～4周后，周边部出现钙化，早期无声影，后期常伴有声影。

2．炎性肿物：

有些肿物可由炎症引起，用超声容易诊断.

（1）软组织炎性肿物：

超声对软组织脓肿很敏感，其表现为较厚的不规则壁，内部为低或混合性回声，有时可见气体回声。

超声引导穿刺抽吸可确诊（图16-1-3）。

必须注意脓肿是否与骨皮质相连，若相连则高度提示骨髓炎。

（2）蜂窝织炎：

超声表现为皮下组织明显增厚，其内并见多数条状低回声,彩超可显示该区域血供丰富，超声可明确有无脓肿形成（图16-1-4）。

（3）肌腱炎与腱鞘炎：

前者超声可明确肿物为肿大发炎的肌腱，常表现为低回声且肌腱周围可见积液，后者超声表现为腱鞘明显增厚回声减低并伴有少量积液（图16-1-5）。

3、囊性肿物：

（1）滑膜囊肿：

典型表现为边界清晰的无回声区（图16-1-6）。

应注意有的腘窝可破裂到肌间隙。

（2）巨细胞囊肿：

最多见的部位是手腕和足部，超声表现为易分辨的无或者低回声，后方回声常增强，既使囊肿很小（23mm的）也可产生症状。

第九节软组织肿瘤

软组织肿瘤来自间叶及神经外胚叶的各种组织，即从神经纤维、脂肪、横纹肌、平滑肌、血管、淋巴管、间皮、滑膜及组织细胞发生的肿瘤。

对于软组织肿瘤超声有助于诊断：

有无肿瘤b：

哪一种肿瘤c：

准确的位置和大小形态；d：

与周围组织关系等。

一、脂肪瘤（lipoma）

1．病理特点脂肪瘤外观呈球形、结节状或分叶状，表面有菲薄的包膜。

切面为黄色或淡灰色，质软，常被纤细的纤维组织分隔为大小不一的小叶。

镜下所见:

脂肪瘤由成熟的脂肪细胞构成，尽管脂肪瘤富含血管，但由于血管被扩大的脂肪细胞所挤压，难以显示。

2．临床表现脂肪瘤是间胚叶肿瘤中最常见一种，可发生于任何年龄及任何有脂肪存在的部位。

最常发生于体表皮下脂肪组织，好发部位是四肢及躯干的腰背部。

典型的脂肪瘤表现为缓慢生长的无痛性肿块。

位于体表的脂肪瘤质软，可推动，边界清楚，无压痛，位于深部脂肪瘤触诊较困难，一般无压痛。

3．声像图表现体表脂肪瘤常是椭圆形，长轴与皮肤平行。

多数内部回声可比脂肪回声强，少数回声低，一般有包膜，CDFI：

肿瘤内多无血流信号。

肌间脂肪瘤位置深，回声同前，若超声难以明确诊断时，尤其彩色血流成像显示病灶内有血流时则需借助磁共振成像（图9-1-1）。

右臀部低回声

4．鉴别诊断脂肪瘤与软组织陈旧血肿机化的鉴别。

后者有外伤史，声像图上可有液性暗区，后方回声增强比软组织脂肪瘤明显。

5．临床意义超声诊断软组织脂肪瘤，明显优于X线，比CT及磁共振成像廉价，快速,简便，应作为此病诊断的首选方法。

二、脂肪肉瘤（liposarcoma）

1．病理特点肿瘤起源于间叶细胞，形态复杂，可以由近似成熟的脂肪组织直至很原始的梭形或圆形间叶细胞构成。

脂肪肉瘤可分为五种组织学类型：

高分化型、粘液型、圆细胞型、多形型和去分化型脂肪肉瘤。

2．临床表现脂肪肉瘤在所有软组织肉瘤中居第二位，约占所有恶性软组织肿瘤的10%-18%。

脂肪肉瘤常发生于男性（55%-61%），最好发病于50-70岁年龄段。

儿童极少见。

脂肪肉瘤通常表现为边界清楚的无痛性肿块，位于四肢深部结构内，特别是大腿。

病程为几个月或几年。

肿瘤可非常巨大，晚期可出现疼痛及功能障碍。

3．声像图表现多表现为低回声，部分边界清晰，由于生长迅速可见完整假包膜，内部回声不均，常可见坏死液化或钙化，肿瘤后方回声可以衰减也可以增强。

彩超可显示较丰富动静脉血流信号，以树枝状、片状多见。

动脉频谱分析多为高速高阻血流，也见低速低阻血流。

4．鉴别诊断脂肪肉瘤需与纤维肉瘤、滑膜肉瘤、横纹肌肉瘤、恶性纤维组织细胞瘤等鉴别。

这些肿瘤的声像图表现均无特异性，而且图像表现有时十分相似，鉴别相当困难，确诊需依靠超声引导下穿刺活检。

5．临床意义大多数脂肪肉瘤仅呈局部侵润生长，局部切除后复发率较高。

超声不但对术前确定手术方式、切除范围有指导意义，而且可以作为手术后随访的重要手段。

三、纤维肉瘤（fibrosarcoma）

1．病理特点纤维肉瘤是原发的纤维母细胞恶性肿瘤，不向其

他细胞分化，可发生转移和复发。

镜下，纤维肉瘤呈均匀一致或簇状生长，并由梭形细胞构成。

2．临床表现临床上纤维肉瘤表现为生长缓慢的孤立性肿块，直径3-8cm，多侵犯肌肉，可深达骨骼，肿块生长巨大时才引起症状。

大腿和膝部是最常见的发病部位，其次是躯干、小腿远端和前臂。

3．声像图表现肿瘤边界清晰，内部回声呈较均匀的低回声，有时侵犯骨骼，可见骨质破坏。

CDFI：

肿瘤内可见点状血流信号。

4．鉴别诊断组织学、免疫组织化学和超微结构检查是诊断纤维肉瘤以及与结节性筋膜炎、粘液型纤维肉瘤、肌肉筋膜纤维瘤病和其他肉瘤相鉴别的重要手段。

5．临床意义超声引导下肿瘤穿刺，进行病理组织的检查，以确诊。

四、滑膜肉瘤（synoviosarcoma）

1.病理特点起源于滑膜组织的恶性肿瘤，多数滑膜肉瘤位于关节附近。

与其他肉瘤不同，滑膜肉瘤由两种形态学不同的细胞组成（与癌细胞相似的上皮细胞和与纤维肉瘤相似的梭形细胞），形成特征性的双时相模式。

2.临床表现滑膜肉瘤在软组织恶性肿瘤中居第五位，多发生于青壮年，易发生于关节、滑囊和腱鞘等的滑膜。

临床上可触及部位深在的软组织肿物，常伴有疼痛、压痛和毗邻关节的功能障碍。

3.声像图表现肿瘤边界清楚，呈分叶状低回声，内可见散在的强回声斑，后方回声不衰减。

有时侵犯骨骼，可见骨质破坏。

4.鉴别诊断应与其他软组织恶性肿瘤相鉴别，确诊应靠活检。

5.临床意义超声有助于判断肿瘤复发。

超声引导下细针穿刺活检可确诊。

五、横纹肌肉瘤（rhabdomyosarcoma）

1．病理表现是起源于横纹肌的恶性肿瘤，组织学上横纹肌肉瘤分为胚胎型、葡萄型、腺泡型和多形型。

2．临床表现胚胎型横纹肌肉瘤占所有横纹肌肉瘤的50%-60%，好发于15岁以下的儿童和青少年，好发于头颈部、眼眶、泌尿生殖系等。

葡萄型横纹肌肉瘤多发生于被覆粘膜上皮的器官，如阴道和膀胱。

腺泡型横纹肌肉瘤占所有横纹肌肉瘤的20%，发病年龄多为10-25岁，多位于四肢深部组织。

多形型横纹肌肉瘤发病年龄多在40岁以上，好发于股部。

临床上，横纹肌肉瘤生长速度快，有明显侵袭性，预后差。

当肿瘤体积较大时，可引起疼痛和神经压迫症状。

3．声像图表现横纹肌肉瘤为软组织内的椭圆形低回声，边界较清晰，包膜完整，内部回声不均匀，可见斑片状强回声及由出血、坏死、和变性所致的不规则无回声区，后方回声不衰减。

CDFI：

肿瘤周边及内部可见有较丰富的血流信号。

4．鉴别诊断应与其他软组织恶性肿瘤相鉴别，确诊应靠活检。

5．临床意义超声作为一种廉价、快速的检查技术，已成为显示软组织肿块大小和内部特征的常规检查方法。

超声引导下经皮穿刺活检可确诊亦为超声检查的主要目的。

六、韧带样纤维瘤（desmoidfibroma）

1.病理表现韧带样纤维瘤由高度分化的胶原纤维组织构成。

2.临床表现常发生于腹壁、大腿、上臂、肩部及臀部等部位。

临床上肿块生长缓慢，呈侵润性生长，易复发，但不发生转移，可数年不出现症状。

3.声像图表现多数肿瘤边界不清，少数肿瘤边界清，内部回声

均匀或不均匀，沿肌纤维方向生长的椭圆形或不规则形实性低回声，无明显包膜，与周围正常组织分界不清，肿瘤后方回声不衰减。

部分肿瘤包绕肌腱或神经生长，肿瘤内可出现条状较强回声。

CDFI：

肿瘤周边可有较多血流信号显示。

4.鉴别诊断应与软组织纤维瘤等相鉴别，但确诊仍需依靠病理检查。

5.临床意义

七、恶性纤维组织细胞瘤

1．病理表现病变是由类组织细胞和类纤维母细胞混合而成。

视肿瘤内各种组织含量的多少，分为组织细胞型、纤维细胞型和黄瘤型等三种亚型。

2．临床表现近年来越来越多的证据表明恶性纤维组织细胞瘤

不是一种确定的纤维组织细胞肿瘤，而是各种分化不良性肿瘤所共有的形态学表现。

主要发生在肢体、皮下或其他软组织内。

3．声像图表现肿瘤边界较清楚，内部呈较均匀低回声，常混有点片状强回声，后方回声不衰减。

4．鉴别诊断常与肌肉内粘液瘤、粘液性脂肪肉瘤难鉴别，确诊应靠活检。

5．临床意义超声可清楚显示肿瘤的形态轮廓及边界，引导肿瘤穿刺，进行病理组织学的检查。

八、囊状淋巴管瘤

1．病理表现又称囊状水瘤，呈多房状，由胶原纤维和平滑肌包被的肉眼可见的淋巴腔隙组成，其内为大量淡黄色清凉的淋巴液。

2．临床表现多发生于头颈部及腋窝部。

临床上表现为锁骨上

窝、颈后三角或腋窝区分叶状、波动性、无痛性肿块，不与皮肤粘连。

声像图表现肿瘤呈圆形或椭圆形，边界清楚，内呈以无回声为主的多房性囊性肿块。

囊腔相互交通，之间伴厚度不等的线样间隔。

肿瘤并发出血、感染时，肿块呈高回声或液性暗区内有细点状回声，可随体位改变而移动或漂浮。

CDFI：

肿瘤周边及内部未见血流信号显示。

4．鉴别诊断应与腱鞘囊肿、血管瘤和淋巴结结核等相鉴别。

5．临床意义超声检查的主要目的是确切显示发病部位和病变范围，为不同病人选择最佳治疗方案提供依据。

九、血管瘤（hemangioma）：

1．病理特点血管瘤由大量新生血管所构成。

血管瘤多属先天性，出生后或出生后不久便可见到。

血管瘤中最常见的为海绵状血管瘤和毛细血管瘤。

蔓状血管瘤多发生于四肢，常由口径较大、壁厚、扭曲的血管构成较特殊的蔓藤状或蚯蚓状突起；其内的血管可为静脉，亦可为动脉，管壁薄厚不一。

血管内血流缓慢，常伴有血栓形成及机化、钙化。

2．临床表现血管瘤占良性肿瘤的7%，位于皮下、肌肉之间或者肌肉内（图16-1-8）。

血管瘤生长缓慢，边界不清，质地柔软可有压缩性。

较小的血管瘤可无疼痛。

病人多因局部疼痛、肿胀就诊。

3．声像图表现常见超声多表现为边界不清的混合回声，内部回声不均匀。

扩张的血管或血窦为形态、大小不一的液性暗区，典型者呈蜂窝状回声。

扩张的血管或血窦血流缓慢，可见血栓形成及钙化，即静脉石。

声像图表现为肿块内呈强回声，后方伴声影。

肿物大者可有压缩性。

CDFI肿物内可见丰富动,静脉血流。

值得注意的是当压迫肿物时或者当患者体位改变时肿物的回声可以增强，肿物可以增大；压缩肿物后或者变动体位后肿物内血流信号可以增多（图16-1-9）。

4．鉴别诊断应与囊状淋巴管瘤、淋巴结结核等相鉴别。

5．临床意义超声诊断血管瘤较容易，可了解肿瘤的范围及肌肉受侵犯的程度，为手术切除提供指导。

十、神经鞘瘤（neurilemoma）

1．病理表现神经鞘瘤是一种起源于神经髓鞘的良性肿瘤，生长缓慢，由雪旺（Schwann）细胞及周围胶原基质组成。

肿瘤质硬，边界清楚，有包膜。

瘤体较大者可有黄色区及囊变区。

2．临床表现神经鞘瘤多发生于头、颈部及肢体的神经主干，其次是四肢的屈侧，尤其是靠近肘、腕和膝关节处。

其生长缓慢，常表现为无痛性软组织肿块，压迫神经时可引起相应的症状、体征。

3．声像图表现外周神经鞘瘤多为低回声，常为椭圆形或梭形，边界清晰，包膜完整，后方回声增强。

神经鞘瘤内无纤维结构（图16-1-10,）。

若能明确肿物与两端正常神经相连即可确诊为神经源性肿瘤。

CDFI：

肿瘤内多无血流信号显示。

4．鉴别诊断与神经纤维瘤难以鉴别，声像图很相似，确诊应靠活检。

5．临床意义

十一、血管球瘤（glomustumor）

1．病理表现是由类似正常血管球体平滑肌细胞构成的肿瘤。

正常球体是一种动静脉吻合，位于指（跖）甲下区、指（跖）和手掌，在体温调节中起重要作用。

血管球瘤即含肌纤维又有上皮样球细胞。

2．临床表现血管球瘤较少见，最常见的发病部位是手指甲下组织，也可见于手掌、腕部、前臂和足部。

临床上表现为特征性的蓝色结节，温度的变化常可诱发病变部位的放射性疼痛。

3．声像图表现超声上表现为均匀低回声或无回声结节，肿瘤平均大小6mm。

发生于指尖的血管球瘤表现为甲下间隙内增厚的明显低回声或无回声带。

正常甲下间隙厚度仅为1-2mm。

若肿瘤位于甲床侧方或掌指软组织中，其形态多为椭圆形或同心圆形。

4．鉴别诊断

5．临床意义

十二、莫顿神经瘤

1．病理表现

2．临床表现

3．声像图表现

4．鉴别诊断

5.临床意义

十三、软组织转移瘤

1．病理表现

2．临床表现软组织转移瘤较原发性恶性肿瘤少见，可发生于黑色素瘤、肺癌、恶性淋巴瘤、软组织肉瘤、乳腺癌、结肠癌、肾癌、前列腺癌、睾丸癌、卵巢癌等。

当肌肉内出现肿块时，应首先考虑为原发性肿瘤，其次为转移瘤。

大多数转移瘤可找到原发病灶，极少数转移瘤找不到原发病灶。

3.声像图表现转移病灶发生于皮下或肌肉内，边界清楚或不清楚，形态规则或呈分叶状，内部回声多为低回声，均匀或不均匀，后方回声衰减或增强。

CDFI：

多数肿瘤内部血流信号增多。

4.鉴别诊断应与原发性软组织肿瘤相鉴别。

前者可找到原发病灶，确诊应靠活检。

5.临床意义超声检查敏感、无创、价格便宜，但特异性低。

在鉴别弥漫性和边界清楚的病变，实性、囊性及囊实性病变，以及指导经皮穿刺活检方面，超声具有明显优势。

彩色多普勒可观察实性肿瘤内部血供，监测非手术治疗的疗效。

十四、平滑肌肉瘤（leiomyosarcoma）

1．病理表现所有平滑肌肉瘤的组织学表现相同，但根据临床

表现和生物学行为可分为三个亚型：

皮肤及皮下平滑肌肉瘤、深部软组织平滑肌肉瘤、血管平滑肌肉瘤。

肿瘤圆形，呈结节状，切面呈灰红色，有出血坏死灶。

2．临床表现为少见的软组织恶性肿瘤，约占软组织肉瘤中7％，主要发生于成人，女性多于男性。

皮下平滑肌肉瘤表现为边缘清楚的肿块，并有假包膜形成，生长快，局部皮肤隆起。

3．声像图表现

4．鉴别诊断

5．临床意义

十六、神经纤维瘤

1．病理表现多数神经纤维瘤中央区由紧密排列的嗜酸性纤维（内富含细胞）和疏松的非纤维基质（如粘液样物质）组成。

与神经鞘瘤相反，大多数神经纤维瘤为实性肿块，囊性变，细胞稀疏区和黄色瘤样物质少见，钙化和骨化多见。

2．临床表现神经纤维瘤是一种生长缓慢的神经源性良性肿瘤，可单发或多发。

临床上表现为皮下软组织无痛性肿块，沿神经长轴分布，质地略韧，有弹性，可移动。

肿瘤压迫神经时可引起相应的症状、体征。

3．声像图表现与神经鞘瘤相同，神经纤维瘤内部呈均匀低回声，边界清楚，包膜完整，后方回声增强。

高频超声可显示肿瘤与神经之间的联接。

4．鉴别诊断超声诊断神经纤维瘤时应与纤维瘤、神经鞘瘤相鉴别。

神经鞘瘤推移神经束，呈偏心性生长表现；神经纤维瘤包绕神经束，呈中心性生长表现。

神经鞘瘤内常见囊变、坏死、出血，而神经纤维瘤内少见。

5．临床意义

第十节骨肿瘤和瘤样变

一、骨软骨瘤（osteochndroma）

1．病理表现肿瘤顶端为透明软骨覆盖，形成软骨帽盖。

软骨下为软骨化骨区，是肿瘤的主体，为含有黄骨髓的松骨质与骨干相连。

2．临床表现骨软骨瘤是常见的良性骨肿瘤，可多发，也可多发，是附着于干骺端的骨性突起，因基底形状不同可分为带蒂和广基两种类型，均与骨干相连。

可发生于任何软骨内化骨的骨骼上，多见于长骨的干骺端，最多见于股骨和肱骨，其次是肩和骨盆。

骨软骨瘤本身无症状，但可因压迫周围组织而影响功能。

3．声像图表现表现为自干骺端向外突出的骨性突起。

肿瘤的基底部为正常骨组织，可以是长蒂形或基底较宽。

骨皮质与正常骨皮质相连续，后方伴声影。

骨软骨瘤表面的骨软骨帽声像图表现为低回声，覆盖于肿瘤表面，边界清楚。

骨软骨瘤表面与软组织摩擦形成滑囊。

当滑囊积液扩张时，声像图上在软骨帽周围出现无回声暗区，使软骨帽的表面界限更清楚。

CDFI：

肿瘤本身无血流信号显示。

4．鉴别诊断

5．临床意义骨软骨瘤的X线图像很典型，结合X线平片可确诊。

二、骨巨细胞瘤（giantcelltumor）

1．病理表现骨巨细胞瘤起源于骨髓结缔组织的间充质细胞，是由单核基质细胞和多核巨细胞构成的一种肿瘤。

肿瘤组织质地松脆，血供丰富，常有出血、坏死和囊性变。

2．临床表现绝大多数骨巨细胞瘤发病年龄在20－40岁，好发于四肢长骨的骨端。

最常见症状为疼痛，可持续数月，活动后疼痛加重，休息后缓解。

其次为局部肿胀和关节活动受限。

3．声像图表现骨巨细胞瘤好发于股骨远端、胫骨近端和桡骨远端。

肿瘤在骨端呈局限性骨性膨隆，多为偏心性生长。

骨皮质破坏，变薄或连续性中断。

肿瘤区呈较均匀低回声或中等回声；肿瘤坏死、出血时，内部回声不均匀，可见液性暗区。

肿瘤与正常骨质间界限清楚，接近肿瘤的一侧骨皮质明显变薄。

肿瘤透声性良好，其对侧边缘回声不减弱或增强。

肿瘤穿破骨皮质后形成软组织肿块，边界清楚，内部回声均匀，包膜完整。

除继发病理性骨折，一般巨细胞瘤不产生反应性骨膜增厚。

4．鉴别诊断

5．临床意义X线平片是不可缺少的检查，表现为发生于长骨的偏心性溶骨性病变，边缘清晰锐利并有膨胀，皮质变薄。

CT检查可明确骨巨细胞瘤骨质破坏的范围,骨皮质破坏的程度及软组织肿块的情况。

确诊需依靠活组织检查。

三、软骨瘤（chondroma）

1．病理表现软骨瘤由透明软骨组织构成，发生于髓腔者

称为内生软骨瘤，发生于皮质骨或骨膜下者称为外生软骨瘤。

2．临床表现软骨瘤为良性肿瘤，发病率仅次于骨软骨瘤。

手足短骨最为常见，偶见于四肢长骨、骨盆、脊柱、锁骨、肩胛骨、肋骨等。

肿瘤生长缓慢，病程长达数年、十数年。

病人通常症状不明显，或是在局部形成肿块，较硬，常无压痛或有轻度至中度的间歇性疼痛。

3．声像图表现内生软骨瘤在骨内呈膨胀性生长，声像图上表

现为骨皮质变薄，肿瘤区边缘不规则但边界清楚，内部为较均匀的低回声，常伴有钙化，表现为肿瘤内部出现散在强回声斑。

当肿瘤粘液变性或出血时，可出现无回声暗区。

发生病理性骨折时，可见骨皮质回声中断和位移。

4．鉴别诊断内生软骨瘤的X线平片很典型，基本X线征象为

（1）膨胀性骨破坏，边界清楚。

（2）多数软骨瘤内可见砂砾样、斑点状钙化。

（3）骨质膨胀破坏，周边骨壳变薄。

一般结合X线平片可确诊。

5．临床意义

四、骨肉瘤（osteosarcoma）

1．病理表现骨肉瘤由肿瘤性梭形间质细胞、软骨样组织和

肿瘤骨组成。

三种成分的比例和分布在每个病例中都不尽相同，因而每个标本的致密程度不一。

肿瘤可呈粉红色、灰色、灰白色“鱼肉样”改变。

肿瘤破坏骨质并刺激骨膜产生骨膜反应增厚，穿破骨皮质侵及软组织形成软组织肿块。

肿瘤内血供丰富，易出血、坏死、囊性变。

2．临床表现骨肉瘤是原发性恶性骨肿瘤中发病率最高、恶性程

度最大的肿瘤，好发于青少年长骨的干骺端、股骨远端、胫骨和肱骨近端。

骨肉瘤典型症状是疼痛，开始时较轻，以后变得严重而持续。

患者可触及肿块，且迅速增大，病程发展快，关节活动受限。

表浅皮下组织可见静脉怒张。

3.声像图表现

⑴骨质破坏表现为病变骨表面粗糙不平整，回声增强，连续性中断，不同程度的骨缺损，导致骨表面凹凸不平呈蚕蚀状，并向髓腔内发展（图16-2-1）。

骨破坏的基础上有不同程度肿瘤骨形成，表现为斑块状或斑点状强回声（图16-2-2）。

骨破坏与肿瘤骨一起恰似“珊瑚”状。

⑵骨膜反应常见的有骨膜增厚，回声增强。

在肿瘤骨与正常骨交界处可见骨膜抬高，且向肿瘤包绕，形成三角形结构，与放射影像学描述的Codman三角一致（图16-2-3）。

在沿骨长轴做横切扫查时可见与骨皮质表面垂直的放射状强回声排列成栅状，基底部骨皮质中断，与X线描述的日光样骨膜反应相符。

⑶骨破坏周围的软组织肿物肿瘤破坏骨质侵犯软组织时，即形成包绕病变骨、肿瘤新生骨的软组织肿物。

多表现为包绕强回声肿瘤骨及新生肿瘤骨的软组织肿物，好象“珊瑚”在水中之感，一般范围较大，边界不清,无包膜结构。

软组织肿块中常有环状、斑片状或斑点状新生肿瘤骨。

软组织肿物范围无论肿瘤近、远端均远远大于病变骨，常呈浸润性生长。

较大的肿瘤内发生出血和坏死时，可出现无回声区，使肿瘤内部回声更加不均匀。

（4）CDFI：

骨肉瘤内部及/或边缘均可探及动、静脉血流，且以动脉血流为主。

肿瘤血管较粗大，互相交通，分布密集，血流极丰富。

在骨皮质中断处常常见到小动脉穿行进入髓腔内。

肿瘤血管多为浅层优势，即肿瘤浅层或肿瘤边缘处血管多见而肿瘤深层或中心部血管相对减少或消失。

4．鉴别诊断诊断骨肉瘤应与骨巨细胞瘤、软骨肉瘤及转移性骨肿瘤等相鉴别。

骨巨细胞瘤好发于20-40岁青壮年，好发部位为长骨骨端，肿瘤区呈较均匀低回声或中等回声，骨皮质变薄，无骨膜反应。

软骨肉瘤多见于成年人，肿瘤内部回声不均匀，可见大量强回声斑，后方伴声影。

转移性骨肿瘤多见于老年人，多有原发病史，根据发病年龄、部位、肿瘤的回声特点等可与骨肉瘤相鉴别。

5．临床意义超声诊断骨肉瘤并不困难，结合X线和活检可确诊。

超声可判定肿瘤的大小及其对周围血管、腔隙的影响，可对病灶动态观察，监测术后复发、化疗及放疗的疗效。

超声引导下进行肿瘤穿刺活检，可避开邻近大血管及肿瘤的坏死区。

五、软骨肉瘤（chondrosarcoma）

1．病理表现软骨肉瘤是由肉瘤性成软骨细胞及软骨基质构成的恶性肿瘤，起源于软骨或成软骨结缔组织，亦可由软骨瘤、骨软骨瘤恶化而来。

根据肿瘤发生部位分为中心型和边缘型两种，发生于骨髓的间叶组织和由内生软骨瘤恶变者为中心型，起源于骨膜或由软骨瘤恶变者为边缘型。

2．临床表现软骨肉瘤多发于30－60岁成年人，平均年龄40－45岁，男性多于女性。

约45％的病例侵犯长管状骨，其次是髂骨（25％）和肋骨（8％）。

主要和最常见的症状是持续性局部疼痛，约5％病人因出现病理性骨折来就诊。

3．声像图表现中央型软骨肉瘤发生于骨的干骺端。

边缘型软骨肉瘤多继发于骨软骨瘤或软骨瘤，发生于干骺端骨皮质外。

局部骨皮质破坏被肿瘤所代替，肿瘤区内部呈不均匀低回声。

肿瘤的主要成分是分化程度不同的瘤软骨细胞，其中常有钙化和瘤骨，故钙化是突