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辅助生育技术

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 辅助 生育 技术2013-08-2309:

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    生殖是人类生存延续的永恒主题，配子的正常发生、成熟、输送、结合、种植和生长是人类得以繁衍的物质基础。

人类的许多生殖细胞适应生理过程发生程序性死亡，但这种程序性死亡过程由于近代环境污染等各种因素的相互作用正在加剧，数量在急剧增加，使生命之源的产生发生障碍，配子结合无能，生命之旅受阻，生殖活动被迫终止。

为了延续生殖过程，在了解生殖过程的基础上，在其发生障碍时给予医学的帮助已势在必行，由此产生了一门新兴技术?

?

辅助生育技术（assistedrepro-ductiverechnology,ART）。

此技术的出现立刻推动了人类生殖科技向更高，更深层次发展，并超越了人类生殖本身的意义。

    辅助生育技术是指对配子、胚胎或者基因物质体内外系统操作而获得新生命的技术。

采用辅助生育技术不仅可以治疗不孕症，而且可以通过该技术观察胚胎发育过程，揭示生殖奥秘，从而使生殖医学成为21世纪生命科学研究的核心。

1978年7月25日世界上第1例试管婴儿在英国LouiseBrown的出生揭开了人类辅助生育技术的新纪元，其成功被认为是20世纪世界医学史上最伟大的事件之一。

1984年，Lutjen等首次报道了采用性激素替代和卵子损赠结合体外受精和胚胎移植（IVF-ET）技术（又称试管婴儿）使一位卵巢早衰妇女成功地获得妊娠并出生正常新生儿。

1987年，Asch和他的合作人员以及Yovich和他的合作人员分别报道了赠卵输卵管移植和捐赠合子输卵管移植后获得妊娠成功。

1984年，世界上第一例冰冻胚胎的婴儿在英国诞生。

1992年比利时自由大学（BrusselsFreeUniversiryCenter）和PaLermo等首次报道了通过单精子卵胞浆内注射（ICSI）技术成功妊娠并获出生新生儿。

自1990年世界上第一例种植前遗传学诊断（PGD）婴儿诞生以来，至今全世界已有超过400个健康PGD婴儿出生。

1997年12月美国一实验报道了人克隆胚胎成功，但由于禁止人克隆的呼声，12天后被销毁。

1998年11月美国Wiscosin大学的Thomson实验室从人体外受精（IVF）的14个胚胎中获得5个胚胎干细胞系（ES）人系，同年同月，美国JohnGearhart实验室报道了人胚胎生殖细胞建系工作。

辅助生育技术的发展已超越了妇产科学的范畴而跨越和涉及到胚胎学、细胞学、分子生物学、心理学、伦理学、法学、遗传学、优生学、免疫学、基因学、器官移植学、显微外科学等学科。

   广义的辅助生育技术还包括人工授精（artificialin-semination,AI）技术。

AI是指用人工方法将精液注入女性体内以取性途径使其妊娠的一种方法。

根据供精者不同可分为丈夫精液AI（artificialinseminationByhusbandsemen，AIH），供精AL（arificialinseminationbybonorsemen,AID）以及混合精液AI（arficialinsemina-tionbymixen,AIM）3种类型。

狭意的辅助生育技术仅指体外受精和胚胎移植（IVF-ET）即第一代试管婴儿）及衍生的技术如与子输卵管内移植（GIFT），单精子卵胞浆内注射（ICSI），种植前前遗传学诊断（PGD）等，这些辅助生育技术难易不同，对应不同的适应证，解决不同的不育问题。

（2）辅助生育技术的进展：

现阶段辅助生育技术仍在不断发展。

在超排卵方案方面，经历了由促性腺激素释放素激动剂（GnTH-a）与促性腺激素联合超排卵到运用高纯度促卵泡激素（HP-FSH）及基因重组促卵泡激素（res-FSH），到目前应用的新一代促性腺激素释放激素拮抗剂不断改进；单精子卵胞浆内注射（ICSI）的安全性问题目前已倍受关注，它可能导致性染色体非整倍率和结构异常率的增加，因为自然界优胜劣汰的自然规律，非阻塞性无精症患者的精子存在较高的染色体异常率，勉强受精虽然可能对胚胎早期发育影响不大，但可能导致出生后异常；种植前遗传学诊断比最初设想的复杂，由于人类胚胎中存在高比例的染色体嵌合型，因此单个卵裂球是否能代表整个胚胎已开始令人质疑；卵子和卵巢组织的冷冻取得新突破；用含高浓度的冷冻保护液和极快速的玻璃化冷冻人类成熟卵子有成功妊娠的报道。

近年来核移植技术的发展为卵子重建提供了新的解决方法：

将生殖泡从高龄妇女不成熟卵子中分离出来，并与去除生殖泡的年轻妇女的卵浆融合，重建后的卵子再经过体外成熟用辅助授精发育成胚胎，从而使高龄不孕妇女有机会成为孩子遗传学和生物学的双重母亲。

   与传统的辅助生育技术相比，新发展的辅助生育技术在适应人群上不断扩大。

不仅用于治疗不孕症，还可满足人群的特殊要求，如有些人在年轻时由于工作的需要或经济问题不能生孩子，就将在最佳生育期的精子和胚胎冻存起来，在条件允许时妊娠。

另外，现代生物技术的不断发明，人类基因计划的完成，使生殖医学的研究变得异常活跃。

与生殖相关的生物学技术包括：

合成和基因扩增技术、基因工程、蛋白质工程转基因动物和胚胎移植、生殖细胞冷冻和胚胎冷冻技术、体外受精和胚胎移植技术、组织细胞克隆和器官移植技术、体外受精和胚胎移植技术、组织细胞克隆和器官移植技术、体外受精和胚胎移植技术、组织细胞克隆和器官移植技术、生物芯片等。

DollyR的克隆过程是应用一种微处理技术将所有的遗传信息从一个刚刚排出的卵子中移出，将供者细胞核（来自6岁的母羊的乳腺细胞）植入卵子，该乳腺细胞核中的遗传信息在胚胎中表达，发育成7个月大的小羊取名Dolly。

理论上讲克隆人是完全有可能的，虽然许多国家禁止将克隆技术直接用于人类，但人类细胞组织和器官的克隆正用于医学研究。

   这项技术开展之初，艾德瓦特（Edwatds），这位辅助生育技术的主要开创者，就反复强调了着手解决与辅助生育技术有关的伦理学问题的重要性。

例举几个相关的伦理学问题：

①代孕母亲涉及的伦理问题。

代孕母亲分娩婴儿的，能从其中得到报酬，因此这完全是一种商业行为，可能使某些人出于经济目的，使自己的子宫成为制造婴儿、换取金钱的工具。

同时，这样就形成了遗学父母，生物学父母，社会学父母之间错综复杂的关系，容易出现法律上的纠纷。

②冷冻技术涉及的伦理学问题。

冷冻胚胎的命运由谁来决定？

冷冻胚胎在法律上是否作为一个人？

胚胎冷冻后延迟种植时间过长，是否会引起辈分的改变等。

③随着克隆技术的应用，有利于干细胞克隆组织或器官提供医学应用，但克隆人将是值得商榷的伦理问题。

④通过辅助生育技术可以使单身男士和单身女士通过代孕和人工受精做未婚父亲和未婚母亲，从而产生未婚单亲家庭。

同样，男、女同性恋者也可借助辅助生育技术组成同性双亲家庭，从而影响到社会和稳定。

目录

∙•辅助生育技术的内容

∙•诱发排卵和超排卵

∙•体外受精与胚胎移植

∙•配子／合子／胚胎输卵管内移植输卵管移植

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辅助生育技术的内容 编辑本段回目录

（一）体外技术授精与胚胎移植（invitrofertilizationandembryotransfer,IVF-ET）

从人体取出配子使之在体外条件下授精后形成胚胎，然后移植所获胚胎至子宫腔让其植入从而建立妊娠的技术，又称试管婴儿。

（二）卵母细胞浆内单精子注射（intracytoplasmicsperminjection，ICSI）

卵母细胞浆内单精子注射是利用显微操作技术将单个精子直接注入卵母细胞浆内以建立妊娠的技术。

（三）人类胚胎种植前遗传学诊断

种植前遗传学诊断（preimplantation genetic diagnosis,PGD）以体外授精与胚胎移植技术为发展基础，结合显微操作技术、胚胎学、遗传学和分子生物学研究，特别是单细胞DNA分析技术的研究而发展的新技术。

PGD通常是从体外受精后6－10细胞阶段的胚胎活检1～2个细胞进行DNA分析，将诊断无遗传病的胚胎移植入子宫，从而防止遗传病患儿的妊娠。

二、辅助生育技术派生的助孕技术主要包括

（一）宫腔内人工授精（intrauterineinsemination,IUI）

IUI的精子必须经过处理，所谓优选精子，是指去掉精浆及前列腺素及细菌等，冷冻精子更可以去掉致病细菌，目前很多人主张用控制性超排卵结合IUI，可达到很高的妊娠率。

宫腔内人工授精有AIH（artificialinseminationhusband）,AID（artificialinseminationdonor）.

（二）配子输卵管内移植（Gameteintrafallopiantubetransfer,GIFT）

采用GIFT助孕是将精子的浓度增加与卵子一起放入输卵管内企图模仿自然受精过程以达到提高妊娠率，自1984年Asch报告第一例GIFT妊娠成功，这成为继IVF-ET之后的大多数助孕技术中常用的技术，与IVF-ET作为变更使用的助孕技术。

（三）胚胎输卵管移植（tubalembryotransfer,TET）

男性因素不育进行GIFT治疗只有15％妊娠率，人们设想如将卵子在体外先受精成胚胎然后再放入输卵管内其成功率会增加。

本方法放入胚胎越多，妊娠率越高。

（四）合子输卵管移植（zygoteintrafallopiantransfetr,ZIFT）

取卵子与受精步骤与IVF-ET相同，但于培养16～22小时达原核阶段则以腹腔镜技术将合子通过导管送入输卵管壶腹部，每侧送入2个。

（五）配子宫腔移植（gameteintrauteninetransfer,GIUT）

经阴道B超或经腹腔镜取卵与经处理精子混合输入子宫腔内让其受精。

（六）经腹腔精子与卵子移植（peritonealoocyteandspermtrasfer,POST）

早期POST是经腹途径，由于阴道取卵提供比腹部更方便途径，阴道探头能靠近卵巢，使声像清楚，操作上相对简单，本方法适应于非输卵管因素不明原因不育。

但同样要经超排卵，阴道取卵过程，但强调避免过多出血，然后将4´106/ml精子与4个卵子经穿剌针引导放入输卵管伞部与卵巢旁。

（七）直接经腹腔内人工授精（directintraperitonealinsemination,DIPI）

用经洗精处理的精液0.5～1.0ml，用22cm19G长针经阴道穹窿注入子宫直肠窝内，本法操作不难，成功率通常较经超排卵治疗的IUI低，宜用于宫颈口狭窄IUI操作困难病者。

（八）赠卵子与赠胚胎（Oocyteandembrydonation）

赠卵子和赠胚胎是应用体外授精与胚胎移植的方法以供赠的卵子形成胚胎或供赠的胚胎移植至受者母体的子宫中使缺乏产生卵子或胚胎能力的不育症患者建立妊娠的技术。

人类胚胎的辅助孵出（assistedhatching,AH），辅助孵出是以物理、化学等技术人工地帮助胚胎从透明带孵出的辅助生育技术。

辅助生育技术指涉及对人卵子进行操作的治疗不育症的一系列技术。

典型的如体外受精与胚胎移植（invitrofertilizationandembryotransfer,IVF-ET）技术、单精子卵母细胞浆内显微注射（intracytoplasmicsperminjection,ICSI）技术等。

广义的辅助生育技术尚包括如宫腔内人工受精、超排卵等一些较简单的不育治疗方法。

体外受精技术诞生后近二十余年，辅助生育技术已获得广泛和深入的发展，成为不育症治疗最有效的手段。

诱发排卵和超排卵 编辑本段回目录

诱发排卵（InducedOvulation）指病人存在排卵障碍的情况下采用药物或手术（如多囊卵巢的楔形切除）的方法诱导排卵的发生，一般以诱发单卵泡或少数卵泡的发育为目的；超排卵（Superovulation）又称控制的卵巢刺激（ControlledOvarianStimulation）技术，指以药物的手段在可控制的范围内诱发多卵泡的发育和成熟，治疗的对象可能本身有正常的排卵功能。

诱发排卵和超排卵是治疗不育症的重要手段，也是辅助生育技术的基础技术之一。

一、诱发排卵和超排卵常用的药物

（一）枸橼酸克罗米酚

   枸橼酸克罗米酚（clomiphenecitrate，CC）为最常用的促排卵药，化学结构与雌激素近似，兼有雌激素和抗雌激素的作用。

可能是通过竞争性结合下丘脑细胞内的雌激素受体，影响下丘脑-垂体-卵巢轴的功能，间接促进卵巢内的卵泡生长、发育、成熟和排卵。

其作用的发挥有赖于丘脑-垂体-卵巢轴正负反馈机制的完整性。

可于月经的第3天至第5天开始给药，每天口服50～100毫克，连用5天。

对常规5天给药反应欠佳者可适当增加用药的剂量，但应密切注意副反应的发生如血管舒缩性潮红、卵巢增大、腹部不适及少见的视物模糊、恶心、呕吐、头痛、疲乏等，停药后数天至数周可消失。

使用克罗米酚也应注意卵巢过度刺激综合征发生的可能。

有人认为过度增加剂量或延长使用时间将会降低子宫内膜对胚胎的接受性或增加自然流产率。

（二）卵泡刺激素

 卵泡刺激素（folliclestimulatinghormone，FSH）包括尿提取FSH（u-FSH）、尿提取高纯度FSH（u-FSHHP）、基因重组人FSH（r-hFSH）。

重组FSH与生理FSH的作用相似，对卵泡的募集和生长有直接增强作用，现已常规应用于超排卵的各种方案中。

FSH的应用剂量及时间依据个体反应性和治疗方案的差异而不同。

可于卵泡早期如月经第3天至第5天开始每天肌注75-150iu，至恰当的卵巢反应性的出现，再使用hCG诱发排卵。

对反应不良者，可以加大使用剂量。

使用过程中应通过超声显像和激素测定进行监护，以防止卵巢过度刺激综合征的发生。

极少出现注射部位局部的反应、发热、关节痛等。

（三）人类绝经期促性腺激素

 人类绝经期促性腺激素（humanmenopausalgonadotropin，HMG）是从绝经期妇女尿中提取的人体绝经期促性腺激素，含1:

1的FSH和LH，尤适用于下丘脑、垂体性无排卵或低促性腺激素性腺功能低下闭经的治疗。

因含有LH，不适用于基础LH水平升高的病人如多囊卵巢综合征患者。

（四）人绒毛膜促性腺激素

人绒毛膜促性腺激素（humanchorionicgonadotropin，hCG）的化学结构及生物学活性与LH类似，在体内第一半衰期为5～6小时，第二半衰期为23.9小时，故一次注射hCG10000IU可产生相当于自然周期排卵前LH峰值的20倍效能，且作用持久，可促发卵泡成熟及排卵，也用于支持黄体功能，于排卵后每2～3天一次应用小剂量hCG1000～2000IU。

（五）促性腺激素释放激素及其类似物

1．促性腺激素释放激素

促性腺激素释放激素（gonadotropinreleasinghormone,GnRH）是天然十肽，从下丘脑以一系列小脉冲的形式每60-120分钟一次释放，进入垂体后与受体结合，导致LH和FSH释放，FSH刺激卵巢卵泡发育排卵，当下丘脑闭经时，可利用外源性的ＧnRH脉冲泵给药，达到排卵目的。

2．促性腺激素释放激素激动剂

促性腺激素释放激素激动剂（gonadotropinreleasinghormoneagonist）是体外受精与胚胎移植的控制性超排卵中常用药物,有多种制剂，如zoladex（诺雷德）、decapeptyl（达必佳）、diphereline（达菲林）和enantone（抑那通）、buserelin（suprecur）等。

这些制剂在天然GnRH十肽基础上的第6、10位以不同的氨基酸、酰胺取代原来氨基酸的结构。

这种改变可使其对GnRH受体有更高的亲合力，效能较天然的增加上百倍，且更为持久。

用药初期因其激动作用有一个短促的血浆促性腺激素高峰，持续应用使垂体的受体明显地丢失并得不到补充，因而垂体不能对内源性或外源性的促性腺激素释放激素进一步发生反应；持续而非脉冲式兴奋垂体可能增加它的无反应性，导致垂体的LH和FSH分泌显著减少，呈药物去垂体状态，这称垂体降调节，但可随停药而恢复。

3．促性腺激素释放激素拮抗剂

促性腺激素释放激素拮抗剂（gonadotropinreleasinghormoneantagonist）是对GnRH的第1、2、3、6、10位氨基酸的修饰形成的拮抗物,与GnRH受体结合后却不产生信号的转导，从而阻断GnRH对垂体的作用，同样达到垂体降调节的目的。

在促超排卵中使用GnRH-a基本有如下目的：

⑴利用垂体的降调节，减少早发LH峰（PrematureLHSurge）的发生；⑵利用垂体的降调节，减少内源性的LH分泌，降低血浆内的LH水平；⑶在卵泡的募集阶段使用激动剂，利用用药初期的血浆促性腺素高峰，从而增加卵泡募集的数量；⑷改善卵泡发育的同步化，争取在同一时点有更多的卵泡成熟；⑸可以更主动地决定hCG的使用时间，有利于工作的安排。

（六）溴隐亭

溴隐亭（bromocriptin）能抑制垂体分泌催乳激素，适用于无排卵伴有高催乳激素血症者；剂量2.5mg开始，若无反应，可逐步增加剂量；一般连续用药3～4周时垂体催乳素降至正常，月经恢复并维持适当剂量溴隐亭，催乳素正常者多可排卵。

若无排卵可加用克罗米芬。

新型的溴隐亭长效注射剂（ParlodelLAR）可克服口服造成的胃肠道不良反应。

注射第一天即可使血PRL迅速下降，并可使PRL的水平低于治疗前达28天，达到迅速及长时间抑制PRL水平。

ParlodelLAR适用于有明显胃肠道反应的患者及较大腺瘤的患者。

诺果宁（Norprolac）

诺果宁（Norprolac）是一种新型的消旋非麦角类长效多巴胺激动剂，对于大腺瘤、对溴隐亭耐药或不能耐受的高泌乳素血症治疗更有效。

二、超排卵治疗

（一）适应症

1．下丘脑-垂体功能衰竭时的替代性治疗或下丘脑-垂体功能不全时的刺激性治疗；

2．其它无排卵性不育症经简单的诱发排卵失败的患者；

3．作为其它辅助生育技术的一部分如IVF-ET的超排卵。

（二）禁忌症

激素依赖性肿瘤患者、激素依赖性恶性肿瘤及其治愈后、不明原因的卵巢增大或卵巢赘生物、盆腔急性炎症等。

（三）技术过程注意事项

1．防范严重并发症的发生，应根据患者的具体情况包括年龄、内分泌状态、原来存在的病理生理情况、过去对超排卵的反应性等因素全面评估后制订超排卵方案；

2．首次超排卵治疗推荐使用FSH的启动剂量为每天150iu以下，有指征的可使用225iu，须有特别强烈指征者才可使用300iu以上剂量；

3.超排卵过程一定要配合以适当的监护措施，最少应得到B超的监护，强烈推荐结合激素测定的监测方法；监测的过程要注意了解患者的卵巢对外源性促性腺激素的反应性、卵泡的生长发育情况，观察排卵、黄体功能，发现早期妊娠，及早发现并发症的发生，从而指导药物的选择、药物剂量的调整、选择正确的hCG使用的时间乃至并发症的预防和处理。

（四）超排卵方案

典型的超排卵方案通常包括垂体降调节、诱发多卵泡发育和成熟、刺激排卵以及黄体功能的支持等内容。

在常规方案中，降调节多始于黄体中期，直至下一周期注射hCG时停药；促性腺激素常于月经的第３～５天开始，直至卵泡达到成熟的标准（主导卵泡平均直径1个大于18mm或2个大于17mm或3个大于16mm、或根据血雌激素水平决定）。

刺激排卵是使用hCG模拟排卵前的LH峰诱发卵泡的最后成熟并激发排卵机制。

hCG的使用多在最后一次使用FSH或HMG后的36小时，然后在hCG使用后的36小时回收卵子，在以后的黄体期，使用hCG或黄体酮进行黄体功能的支持。

促超排卵方案的各个环节可依据不同的情况可以进行适当或必要的调整，方案的选择或用药或剂量的调整，应综合考虑以下问题：

各种药物作用的差异、治疗的目的、患者对促超排卵的反应性、患者的卵泡发育模式、患者的年龄、患者是否存在其它病理情况等各种因素，以实现治疗方案的个体化。

体外受精与胚胎移植 编辑本段回目录

从人体取出配子使之在体外条件下受精后形成胚胎，然后移植所获胚胎至子宫腔让其植入从而建立妊娠的技术，又称试管婴儿。

（一）适应症

1．碘油造影、腹腔镜术或手术证实输卵管性不育：

如严重盆腔粘连、双侧输卵管梗阻、双输卵管切除术后、双输卵管结扎术后（必须符合计划生育政策）等；

2．盆腔子宫内膜异位症，反复其它治疗未能妊娠；

3．顽固性PCOS经反复治疗失败；

4．不明原因不孕，反复的一般治疗（包括多次超排卵）失败；

5．男性因素的不育症：

如少、弱精经一般的治疗（包括宫腔内人工受精或结合使用促超排卵技术）后仍未能获得妊娠的病人。

（二）治疗前检查

女方：

进入IVF前的患者需做下列检查：

   一般的体格检查、血液常规、血型、尿常规、肝功能、肾功能、胸部X光检查、卵泡早期血清激素水平（LH、FSH、PRL、T、E2）、常规妇科检查、宫颈分泌物的支原体、衣原体检查；

男方：

精液常规>（2次）；

在确认患者没有不能耐受促超排卵及妊娠的内、外科疾病，肿瘤等，确认病人具备恰当的适应证和没有禁忌症后，进入治疗程序。

（三）技术步骤或注意事项

1．技术要求包括熟练的超排卵及其监测、取卵、体外受精、胚胎培养、胚胎移植技术；

2．治疗开始之前应向夫妇双方详细解释治疗的全过程、可能发生的并发症及其治疗方法，包括可能出现的女方对促超排卵无反应、取卵失败及不受精等导致的治疗失败。

3．常规方案为月经周期的黄体中、晚期使用GnRH-a（短效），并于下月经周期第3～5天用FSH启动，常规启动的剂量为150～225iu；应根据患者的具体情况对超排卵方案包括使用药物的类型、剂量、使时间等作具体的调整；

4．出常规方案的促性腺激素剂量的促排卵方案只能在以下病人使用：

以前的治疗显示病人对超排卵治疗反应不良、重复三次卵泡早期的血FSH水平>15iu/mL或高于正常参考值+2个标准差、年龄大于40岁；

5．各种方案的超排过程中，若注射Gn>7天，双卵巢无合适卵泡发育进行增加剂量后7天卵泡数仍<3个，血清E2值水平仍<1835pmol／L（500pg/ml）为反应不良，建议取消本次IVF-ET治疗周期；

6．根据使用的治疗方案制定最少包括超声显像和血激素水平测定等措施的监测方案并认真执行；

7．以黄体期使用促性腺激素释放激类似物的长方案为例，当使用GnRH-a一周后至月经来潮之前，若阴道B超下发生单/双卵巢出现有单纯性囊肿直径>1cm且<4cm时，需要在严格消毒下行阴道穿剌抽出囊肿液送病理科检查，若无异常，方可继续方案；

8．当使用FSH，B超监测双卵巢有卵泡直径>14mm时需每天监测尿的LH峰；

9．当有>3个卵泡的平均直径达到16mm以上或2个大于17mm或1个大于18mm时，可考虑主导卵泡已达成熟阶段并使用hCG；

10．以下情况应停用hCG，取消本周期：

当双卵巢明显增大、卵泡数>20个时，必须检查血E2水平，如E2水平>11000pmol／L（3000pg/ml）时,或当双卵巢明显增大>10cm,或当卵泡数>30个时，伴随有或没有腹水的出现，估计发生OHSS可能性大时；

11．hCG使用剂量常规为10000iu，注射后36～38小时取卵；

12．取卵手术以经阴道超声显像引导下的卵泡穿刺引流术最为常用；手术过程既要注意无菌，也要注意无毒，以避免培养系统的影响；以无菌生理盐水清洗外阴及阴道，注意用力过度可能诱发卵泡破裂；可采用静脉麻醉或术前30分钟采用镇痛或镇静剂如肌注杜冷丁等，术前排空膀胱，取截石位，无菌生理盐水反复冲洗外阴和阴道。

手术时尽量减少穿刺次数，避免损伤肠管、血管、输尿管、膀胱等，必要时可应用抗生素预