安全认证申请表.docx
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安全认证申请表
附件一
受理编号：
受理时间：
岳阳市建筑施工企业安全认证
申请表
企业名称（章）：
建筑公司
填报日期：
2013年4月15日
填表说明
一、本表应使用计算机打印，字迹工整，不得涂改。
二、受理编号、受理时间由受理申请的评价单位填写。
三、企业应如实逐项填写，不应有空项。
如没有填写的内容请填写“无”。
四、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。
五、本表及附件，一律使用A4型纸打印。
六、本表可在湖南建筑信息网（）下载后用A4型纸打印。
承诺书
本单位承诺，在参加建筑施工企业安全认证中所提交的资料和数据全部真实、合法、有效，复印件和原件内容一致，并对因材料虚假所引发的一切后果负责。
本单位经自我考核评价后认为达到以下等级：
合格
法定代表人签字：
单位盖章：
年月日
一、企业基本情况
企业名称
建筑总公司
企业地址（邮编）及注册地
72号
营业执照注册号
000004013
经济类型
集体所有制
设立时间
1988年7月30日
联系人
职务
手机号码
电话
传真
电子邮箱
建筑施工企业安全生产许可证编号
（湘）JZ安许可证（2004）00-01（4）
企业资质
等级及批
准时间
证书编号A201204304/4
主项房屋建筑工程施工总承包贰级
增项（4）
增项
（1）
增项（5）
增项
（2）
增项（6）
增项（3）
增项（7）
企业法定代表人
职务
总经理
职称
工程师
企业分管安全生产副经理
职务
副经理
职称
高工
安全生产管理机构负责人
职务
副经理
职称
高级工程师
安全生产管理机构名称
企业总人数
专职安全生产管理人数
7人
申请安全认证之月起前12个月以来的安全生产事故情况
2012年
共发生事故0起；死亡无人；重伤无人
其中发生一般事故0起；较大及以上事故无起
2013年
共发生事故0起；死亡无人；重伤无人
其中发生一般事故0起；较大及以上事故无起
二、企业安全生产业绩
申请安全认证之月起前12个月以来受安全生产主管部门奖励情况
时间
奖项
工程项目名称
申请安全认证之月起前12个月以来受安全生产主管部门处罚情况
时间
罚项
工程项目名称
新瑞化工项目负责人名单
序号
姓名
职务
安全生产考核情况
考核发证单位
发证时间
证书编号
1
项目经理
省建设厅
2
技术负责人
省建设厅
3
施工员
省建设厅
4
质检员
省建设厅
5
造价员
省建设厅
6
材料员
省建设厅
7
资料员
省建设厅
专职安全生产管理人员名单
序号
姓名
性别
学历
技术职称
专业
安全生产考核情况
考核发证单位
发证时间
证书编号
1
男
大专
专职安全员
工民建
省建设厅
特种作业人员名单
序号
姓名
性别
工种
特种作业操作资格证书
考核发证单位
发证时间
证书编号
1
男
起重工
市建设局
2007-6.26
2
男
焊接工
市安监局
06.10.11
3
男
架子工
市建设局
06.11.15
4
男
电工
市安监局
06.11.15
5
男
架子工
市安监局
09.11.19
6
男
起重工
市建设局
09.07.01
附件二
建筑施工企业安全生产自评汇总表
评价类型：
□市场准入□发生事故□不良业绩□资质评价□日常管理□年终评价
□其他
企业名称：
岳阳县建筑总公司经济类型：
集体所有制
资质等级：
二级上年度施工产值：
在册人数：
评价内容
评价结果
零分项（个）
应得分数（分）
实得分数（分）
权重
系数
加权
分数
无施工项目
表A-1
安全生产管理
0.3
表A-2
安全技术管理
0.2
表A-3
设备和设施管理
0.2
表A-4
企业市场行为
0.3
汇总分数
=
表A-1～表A-4加权值
0.6
有施工项目
表A-5
施工现场安全管理
0.4
汇总分数
=汇总分数
×0.6+表A-5×0.4
评价意见：
评价负责人（签名）
评价人员
（签名）
企业负责人（签名）
企业签章
年月日
附件三
企业在建工程项目汇总表
企业名称：
（盖章）在建项目个数：
填报时间：
序
号
项目
名称
项目所在地
工程
类别
工程
规模及工程
造价
（万元）
开工
时间及形象进度
项目负责人及建造师证注册编号、安全生产考核合格证编号
技术负责人及职称证书编号
专职安全员及安全生产考核合格证编号
施工员及证书编号
质量员及证书编号
标准员及证书编号
机械员及证书编号
材料员及证书编号
资料员及证书编号
施工现场达标验收情况
1
县城区
办公楼
2141㎡
主体
2
县城区
公建
34659.17㎡
主体
3
黄沙街镇
公建
1178㎡
装饰装修
附件四
建筑施工安全检评定
企业名称：
建筑总公司经济类型：
集体所有制资质等级：
二级
单位工程
（施工
现场）
名称
建筑
面积
（㎡）
结构
类型
总计得分（满分分值100分）
项目名称及分值
安全管理（满分分值为10分）
文明施工（满分分值为20分）
脚手架（满分分值为10分）
基坑支护与模板工程（满分分值为10分）
“三宝”、“四口”防护（满分分值为10分）
施工用电（满分分值为10分）
物料提升机与外用电梯（满分
分值为
10分）
塔吊（满分分值为10分）
起重吊装（满分分值为5分）
施工机具（满分分值为5分）
2441㎡
94
9.5
18
10
10
9
9
9
10
5
4.5
评语：
该工程项目负责人，从安全生产以及标准化方面，思想比较重视基本按照有关标准化规范进行操作和运行，今天的安全生产过程中严格按标准化的要求作业。
检查单位
总公司安全科
负责人
受检项目
基础工程
项目经理
年月日
附件五
湖南省建筑施工企业省级安全认证流程图
岳阳县黄沙街镇中心幼儿园生活用房项目负责人名单
序号
姓名
职务
安全生产考核情况
考核发证单位
发证时间
证书编号
1
项目经理
省建设厅
2008.04.17
2
技术负责人
省建设厅
2010.07.23
专职安全生产管理人员名单
序号
姓名
性别
学历
技术职称
专业
安全生产考核情况
考核发证单位
发证时间
证书编号
1
男
大专
专职安全员
工民建
省建设厅
2012.03.27
特种作业人员名单
序号
姓名
性别
工种
特种作业操作资格证书
考核发证单位
发证时间
证书编号
1
男
起重工
市建设局
2008.5.14
2
男
焊接工
市安监局
2009.11.19
3
男
中级架子工
市建设局
2006.11.15
4
男
中级架子工
市建设局
2006.11.15
5
男
电工
市安监站
2009.11.19
6
男
电工
市安监站
2009.8.5
附件四
建筑施工安全检评定
企业名称：
建筑总公司经济类型：
集体所有制资质等级：
二级
单位工程
（施工
现场）
名称
建筑
面积
（㎡）
结构
类型
总计得分（满分分值100分）
项目名称及分值
安全管理（满分分值为10分）
文明施工（满分分值为20分）
脚手架（满分分值为10分）
基坑支护与模板工程（满分分值为10分）
“三宝”、“四口”防护（满分分值为10分）
施工用电（满分分值为10分）
物料提升机与外用电梯（满分
分值为
10分）
塔吊（满分分值为10分）
起重吊装（满分分值为5分）
施工机具（满分分值为5分）
1201㎡
92
9
17
10
10
9
8
10
10
5
4
评语：
该工程项目部负责人到岗比较齐，思想比较重视，把公司对安全质量标准化的要求基本落到实处，望今后的安全生产中再接再厉。
检查单位
总公司安全科
负责人
受检项目
基础工程
项目经理
年月日
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