示范文本企业经营地址变更Word格式.docx

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目录

1、载明真实原因的变更申请书；

2、药品经营许可证变更申请表（一式两份）；

3、拟变更的经营场所等房屋产权及使用权证明；

4、拟变更的经营场所地理位置图及功能布局平面图（标明详细地址、部门名称、面积）

5、拟变更企业所在地食品药品监管部门出具的该企业无“因违法经营已被食品药品监管部门立案调查，尚未结案的；

或已经作出行政处罚决定，尚未履行处罚”的情况证明；

6、拟变更企业对提交材料真实性的保证声明；

7、《药品经营许可证》正、副本原件以及正本复印件和《营业执照》复印件。

变更申请书

阜阳市食品药品监督管理局：

我药店（药房）原经营场所因（原因），现申请地址由变更到。

特此申请

（法人代表签字）

药房（盖章）

年月日

药品经营许可证变更

申请表

填表单位：

分支机构的填写总公司名称（盖章）

填表日期：

年月日

填表说明

一、《药品经营许可证》变更申请表一律用钢笔填写或打印，字迹工整、清晰；

二、“企业名称、经济性质、法定代表人、企业负责人、质量负责人、注册地址、仓库地址、隶属单位、经营范围”等栏目应填写变更前内容；

三、“申请变更事项”一栏填写拟变更的事项（不变更的不填）；

四、变更所附材料名称按照《安徽省药品经营许可证管理办法实施细则》要求填写，缺一不可；

五、本表一式三份（所附材料一份）。

申请批准后，退县级食品药品监督管理局一份、申请企业一份，市食品药品监督管理局留存一份。

六、变更所附材料均采用A4纸打印或复印。

企业名称

许可证编号

经济性质

法定代表人

企业负责人

质量负责人

隶属单位

经营地址

仓库地址

经营范围

联系人

联系电话

固定电话

移动电话

申请变更内容

□1、企业名称变更为：

□2、法定代表人变更为：

□3、企业负责人变更为：

□4、质量负责人变更为：

□5、经营地址变更为：

□6、仓库地址：

□变更为

□增加□减少仓库

□7、经营范围：

□增加：

□注销：

□8、经济性质变更为：

□9、隶属单位变更为：

□注销

□10、其他：

变更所附材料名称：

1、

2、

3、

4、

县（市）区局上报意见：

（盖章）

年月日

市局审批意见：

年月日

核定变更事项：

市局窗口经办人

市局窗口行政审批负责人

阜阳市大药房拟设经营场所

布局平面图

大药房经营场所

地理位置图北

自我保证声明

本人所提交的变更材料真实有效，如有虚假，愿承担一切法律责任。

保证人：

（由法定代表人签字）