份安全警示会议记录.doc

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安全警示会议记录

时间：

2018-01-12

地点：

医生办公室

培训人：

戴庆妍

记录人：

王晓晴

参会人员签字

戴庆妍

王城景

李松芝

李国翠

张晶

孙二省

赵晓琼

王晓晴

朱月娥

刘岩

病假

会议主题：

不良事件典型案例通报

戴庆妍：

大家下午好。

现将上月院内发生的护理不良事件传达给大家，我们一起分析、讨论，提出相应的整改措施，希望从已发生的不良事件中吸取经验教训，加强安全防范意识，避免类似事件的再次发生。

案例一烫伤不良事件分析

xx科室，患者xxx，女，34岁。

因肛周脓肿入院，12月4日18点夜班护士巡视病房。

发现病人双脚后跟皮肤烫伤，为浅二度，烫伤面积左后跟约6*4cm皮肤水泡。

右脚后跟约9*5cm皮肤水泡。

经询问得知患者术后感觉双脚冷，患者家属擅自使用热水袋，导致双脚后跟烫伤。

患者烫伤后，家属未告知护士，护士发现后及时汇报医生，立即请烫伤科医生会诊并予及时处理。

局部予湿润烫伤膏应用，包扎。

安置患者舒适体位，抬高患肢，避免烫伤处皮肤受压，加强皮肤护理。

予患者及家属心理安慰支持。

家属无异议，予继续观察烫伤处皮肤情况。

按时换药。

此例烫伤的不良事件终因为：

1、护士对防烫伤及保暖的健康教育不到位。

2、患者及家属缺乏使用热水袋相关护理知识。

3、缺少保暖相关护理及管理指导内容。

整改措施：

1、完善入科安全告知书及围手术期护理常规，强调加强对围手术期患者的保暖防烫伤措施。

2、加强患者及家属的防烫伤健康宣教，指导患者及家属采取正确的保暖措施。

3、强调护士对于术后患者要加强巡视，及时满足患者需求。

案例二压疮不良事件分析

xx科室患者xxx，女，44岁，于2012-12-07于全麻下行“腹腔镜下胆囊切除术+胆总管切开取石术+T管引流术+肠粘连松解术”,术毕于18:

50入监护室，全麻状态，患者血压偏低，循环有波动，故暂不予拔管，遵医嘱予镇痛镇静。

2017-12-0802:

00患者体温37.6度，予减少盖被，将被子折叠于床尾予双足保暖，晨05:

30协助患者更换卧位，背部及膝下垫软枕，05:

40遵医嘱停镇静镇痛，06:

00患者意识转清，CPOT疼痛评分1分，07:

25患者生命体征平稳，遵医嘱拔除气管插管，予CPOT疼痛评分1分，但患者较为紧张，且不愿活动，07:

30交接班发现患者左足跟外侧有一3cm*4cm压红中间2.5cm*3.5cm发白，右足跟外侧有一3cm*4cm压红中间1cm*2cm发白，予赛肤润涂抹，抬高肢体局部减压，红光照射，09:

30见右足跟处发红缩小至3cm*3cm，发白消失，左足跟处发红缩小至3cm*3cm，发白处较前红润。

继续如上治疗措施，患者10:

30转入肝胆外科，与原科室护士交接继续处理并观察。

原因分析：

压疮不良事件的终因为：

1、护士对患者足踝皮肤未及时使用减压措施。

2、护士对全麻术后患者皮肤交接评估不全面。

3、科室缺少对手术患者皮肤护理的监管及相关培训。

整改措施：

1、科室加强对手术患者皮肤护理的相关监管及培训。

2、强调各班护士加强对手术病人皮肤情况的交接及评估，根据患者病情及时采取减压措施，避免压疮的发生。

3、科室配备充足的减压工具，保证满足病人皮肤护理的使用。

案例三管道脱落不良事件分析

xx科室患者xxx，男，72岁，因“胃癌”入院，2017-12-17日16:

00患者入厕小便时，正在使用的化疗泵掉落将PICC导管带出，立即予安抚患者，穿刺点消毒、贴膜覆盖并按压止血。

同时通知医生。

测量生命体征平稳。

检查PICC导管完全脱出，体内无残留。

化疗泵内药液遵医嘱经外周静脉给予。

原因分析：

管道脱落不良事件的终因为：

1、护士对化疗泵使用的健康宣教指导不到位。

2、患者反复使用化疗泵对化疗泵使用的注意事项不以为然。

3、科室对此类患者无具体管理措施。

整改措施：

1、科室入科宣教中完善化疗泵使用的相关知识，强调带管活动时要掌握的注意事项。

2、对反复使用化疗泵的患者加强健康宣教，及时评价掌握情况，并在化疗泵上张贴温馨警示标识。

3、科室对长期使用化疗泵且遵医行为差的患者加强监管，耐心讲解和反复交待化疗泵使用的注意事项，使其配合治疗护理。

讨论：

戴庆妍护士长：

这次不良事件中有脑室引流未按时开放不良事件，PICC置管手臂捆绑血压计袖带不良事件和一例阻断案例，给我们敲响警钟，不良事件在我们临床工作中频频发生，和我们科室最相关的是引流管事件，我们在临床中也有可能存在以上问题，今天请大家针对此案例并结合我们科室实际工作进行讨论发言，针对和我们科室相关方面给出宝贵意见和建议。

张晶：

这个事件我觉得该护士缺乏责任心，责任护士对患者病情的重点观察内容不掌握。

科室应加强警示教育，提高护士工作责任心，强调严格交接班，重点问题做到书面、口头、床边交接。

王城景：

科室缺少对重点交接工作的提醒工具。

科室对于需按时准确实施的护理操作可配备必要的提醒工具（如：

闹铃等）。

李松芝：

科室对年轻护士的专科知识培训不到位。

护士长可以加强年轻护士的专科知识培训，便于对病情的重点观察。

李国翠：

我们科室也有很多伤口引流管，在交接班时应重点交接引流管是否妥善固定，引流管是否通畅在位，予家属健康宣教。

孙二省：

上级护士对年轻护士的工作指导不到位。

科室加强对各层级护士业务指导工作落实的督查。

赵晓琼：

既然事情已经发生，应该加强医护人员思想教育，科室要加强核心制度落实的督查与把控，定期组织大家一起学习及考核。

刘岩：

责任护士对引流管观察巡视不到位，未关注引流管引流情况。

对于重点患者应加强巡视，巡视不仅是观察患者病情，也是对自己工作的一个检查。

戴庆妍：

护士缺乏责任心，作为一名护士，起主导作用，一定要加强责任心和慎独精神，不仅是对患者负责，也是对自己负责。

希望大家在以后的工作中能够加强对患者的巡视，重点交接，避免此类事件再次发生。

大家分析了很多，对于以上不良事件原因、预防措施及发生处理方法，我做如下总结：

我们今天开会讨论学习了有脑室引流未按时开放不良事件分析，这件案例在护理工作过程中随时可能发生的，希望大家能够从这个例子中总结经验教训，在今后的工作中得到警示，提高警惕，给予更高的重视。

在工作中要用心去工作，多动脑，多思考，对病人负责，这样才能防患于未然，阻止不良事件的发生,做到病人安全我们安心。

1、科室加强警示教育，提高护士工作责任心，强调严格交接班，重点问题做到书面、口头、床边交。

2、科室对于需按时准确实施的护理操作可配备必要的提醒工具（如：

闹铃等）。

3、加强年轻护士的专科知识培训，便于对病情的重点观察。

4、科室加强对各层级护士业务指导工作落实的督查。

希望大家在以后的工作中能够认真用心地工作，今天会议就到这，谢谢大家！

12-18追踪评价

1.每班交接时严格执行书面、口头、床边交接。

2.12-15组织全科学习专科知识学习。

3.护士站悬挂黑板，特殊交班写在黑板上并配置闹钟。

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