版肠道病毒71型诊疗专家共识Word文件下载.docx

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此期病例属于手足口病重症病例危重型。

及时发现上述表现并正确治疗，是降低病死率的关键。

第4期（心肺功能衰竭期）：

病情继续发展，会出现心肺功能衰竭，可能与脑干脑炎所致神经源性肺水肿、循环功能衰竭有关。

多发生在病程5天内，年龄以0-3岁为主。

临床表现为心动过速（个别患儿心动过缓）,呼吸急促，口唇紫绀，咳粉红色泡沫痰或血性液体，持续血压降低或休克。

亦有病例以严重脑功能衰竭为主要表现，肺水肿不明显，出现频繁抽搐、严重意识障碍及中枢性呼吸循环衰竭等。

此期病例属于手足口病重症病例危重型，病死率较高。

第5期（恢复期）：

体温逐渐恢复正常，对血管活性药物的依赖逐渐减少，神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢复，少数可遗留神经系统后遗症状。

二、重症病例早期识别

EV71感染重症病例诊疗关键在于及时准确地甄别确认第2期、第3期。

下列指标提示可能发展为重症病例危重型：

（一）持续高热：

体温（腋温）大于39℃，常规退热效果不佳。

（二）神经系统表现：

出现精神萎靡、呕吐、易惊、肢体抖动、无力、站立或坐立不稳等，极个别病例出现食欲亢进。

（三）呼吸异常：

呼吸增快、减慢或节律不整。

若安静状态下呼吸频率超过30-40次/分（按年龄），需警惕神经源性肺水肿。

（四）循环功能障碍：

出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹，心率增快（>

140-150次/分，按年龄）、血压升高、毛细血管再充盈时间延长（>

2秒）。

（五）外周血WBC计数升高：

外周血WBC超过15×

109/L，除外其他感染因素。

（六）血糖升高：

出现应激性高血糖，血糖大于8.3mmol/L。

可疑神经系统受累的病例应及早进行脑脊液检查。

EV71感染重症病例甄别的关键是密切观测患儿的精神状态、有无肢体抖动、易惊、皮肤温度以及呼吸、心率、血压等，并及时记录。

三、治疗要点

EV71感染重症病例从第2期发展到第3期多在1天以内，偶尔在2天或以上。

从第3期发展到第4期有时仅为数小时。

因此，应当根据临床各期不同病理生理过程，采取相应救治措施。

第1期：

无须住院治疗，以对症治疗为主。

门诊医生要告知患儿家长细心观察，一旦出现EV71感染重症病例的早期表现，应当立即就诊。

第2期：

使用甘露醇等脱水利尿剂降低颅内高压；

适当控制液体入量；

对持续高热、有脊髓受累表现或病情进展较快的病例可酌情应用丙种球蛋白。

密切观察体温、呼吸、心率、血压及四肢皮肤温度变化等可能发展为危重型的高危因素，尤其是3岁以内、病程5天以内的病例。

第3期：

应收入ICU治疗。

在第2期治疗基础上，阻断交感神经兴奋性，及时应用血管活性药物，如米力农、酚妥拉明等，同时给予氧疗和呼吸支持。

酌情应用丙种球蛋白、糖皮质激素，不建议预防性应用抗菌药物。

第4期：

在第3期治疗基础上，及早应用呼吸机，进行正压通气或高频通气。

肺水肿和肺出血病例，应适当增加呼气末正压（PEEP）；

不宜频繁吸痰。

低血压休克患者可应用多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素和去甲肾上腺素等。

严重心肺功能衰竭病例，可考虑体外膜氧合治疗。

第5期：

给予支持疗法，促进各脏器功能恢复；

肢体功能障碍者给予康复治疗；

个别病例需长期机械通气治疗以维持生命。

四、治疗措施

（一）一般治疗。

注意隔离，避免交叉感染；

清淡饮食，做好口腔和皮肤护理；

药物及物理降温退热；

保持患儿安静；

惊厥病例使用地西泮、咪达唑仑、苯巴比妥等抗惊厥；

吸氧，保持气道通畅；

注意营养支持，维持水、电解质平衡。

（二）液体疗法。

EV71感染重症病例可出现脑水肿、肺水肿及心功能衰竭，应适当控制液体入量。

在脱水降颅压的同时限制液体摄入。

给予生理需要量60-80ml/（kg·

d）（脱水剂不计算在内），建议匀速给予，即2.5-3.3ml/（kg·

h）。

注意维持血压稳定。

休克病例在应用血管活性药物同时，予生理盐水10-20ml/kg进行液体复苏，30分钟内输入，此后可酌情补液，避免短期内大量扩容。

仍不能纠正者给予胶体液输注。

有条件的医疗机构可采用中心静脉压（CVP）、有创动脉血压（ABP）、脉搏指数连续心输出量监测（PICCO）指导补液。

（三）脱水药物应用。

应在严密监测下使用脱水药物。

无低血压和循环障碍的脑炎及肺水肿患者，液体管理以脱水剂和限制液体为主；

如患者出现休克和循环衰竭，应在纠正休克、补充循环血量的前提下使用脱水药物。

常用脱水药物包括：

1.高渗脱水剂：

（1）20％甘露醇0.5-1.0g/（kg·

次），q4-8h，20-30min快速静脉注射，静脉注射10min后即可发挥脱水作用，作用可维持3-6h。

严重颅内高压或脑疝时，可加大剂量至1.5-2g/（kg·

次），2-4h一次。

（2）10％甘油果糖0.5-1.0g/（kg·

次），q4-8h，快速静脉滴注，注射10-30min后开始利尿，30min时作用最强，作用可维持24h。

危重病例可采用以上两药交替使用，3-4h使用一次。

2.利尿剂：

有心功能障碍者，可先注射速尿1-2mg/kg，进行评估后再确定使用脱水药物和其他救治措施（如气管插管使用呼吸机）。

3.人血白蛋白：

人血白蛋白通过提高血液胶体渗透压，减轻脑水肿，且半衰期长，作用时间较长。

用法：

0.4g/（Kg·

次），常与利尿剂合用。

（四）血管活性药物使用。

1．第3期：

此期血流动力学常是高动力高阻力，表现为皮肤花纹、四肢发凉，但并非真正休克状态，以使用扩血管药物为主。

常用米力农注射液：

负荷量50-75μg/kg，维持量0.25-0.75μg/（kg·

min），一般使用不超过72小时。

血压高者将血压控制在该年龄段严重高血压值以下、正常血压以上，可用酚妥拉明1-20μg/（kg·

min），或硝普钠0.5-5μg/（kg·

min），一般由小剂量开始逐渐增加剂量，逐渐调整至合适剂量。

附：

儿童严重高血压定义

年龄

血压

<

7天

8-30天

2岁

3-5岁

收缩压（mmHg）

>

106

110

118

舒张压（mmHg）

82

84

2．第4期：

治疗同第3期。

如血压下降，低于同年龄正常下限，停用血管扩张剂，可使用正性肌力及升压药物。

可给予多巴胺（5-15μg/kg·

min）、多巴酚丁胺（2-20μg/kg·

min）、肾上腺素（0.05-2μg/kg·

min）、去甲肾上腺素（0.05-2μg/kg·

min）等。

儿茶酚胺类药物应从低剂量开始，以能维持接近正常血压的最小剂量为佳。

以上药物无效者，可试用左西孟旦（起始以12-24μg/kg负荷剂量静注，而后以0.1μg/kg·

min维持）、血管加压素（每4小时静脉缓慢注射20μg 

/kg，用药时间视血流动力学改善情况而定）等。

（五）静脉丙种球蛋白（IVIG）应用。

在病毒感染治疗中应用IVIG，主要是针对严重脓毒症。

从EV71感染重症病例发病机制看，有证据支持下丘脑和/或延髓的损伤导致交感神经系统兴奋，发生神经源性肺水肿和心脏损害，但EV71感染能否导致严重脓毒症尚不清楚，而且IVIG治疗EV71感染重症病例的确切疗效尚缺乏足够的循证医学证据。

基于文献报道和多数临床专家经验，第2期不建议常规使用IVIG，有脑脊髓炎和高热等中毒症状严重的病例可考虑使用。

第3期应用IVIG可能起到一定的阻断病情作用，建议应用指征为：

精神萎靡、肢体抖动频繁；

急性肢体麻痹；

安静状态下呼吸频率超过30-40次/分（按年龄）；

出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹，心率增快>

140-150次/分（按年龄）。

可按照1.0g/（kg·

d）（连续应用2天）应用。

第4期使用IVIG的疗效有限。

目前，已有国内企业生产出特异性EV71免疫球蛋白和含有EV71中和抗体的IVIG，但尚未应用于临床。

（六）糖皮质激素应用。

糖皮质激素有助于抑制炎症反应，降低微血管通透性，稳定细胞膜并恢复钠泵功能，防止或减弱自由基引起的脂质过氧化反应。

多数专家认为，糖皮质激素有助于减轻EV71感染所致的脑水肿和肺水肿，但尚缺乏充分循证医学证据支持。

第2期一般不主张使用糖皮质激素。

第3期和第4期可酌情给予糖皮质激素治疗。

可选用甲基泼尼松龙1-2mg/（kg·

d），氢化可的松3-5mg/（kg·

d），地塞米松0.2-0.5mg/（kg·

d）。

病情稳定后，尽早停用。

是否应用大剂量糖皮质激素冲击治疗还存在争议。

（七）抗病毒药物应用。

目前尚无确切有效的抗EV71病毒药物。

利巴韦林体外试验证实有抑制EV71复制和部分灭活病毒作用，可考虑使用，用法为10-15mg/（kg·

d），分2次静脉滴注，疗程3-5天。

（八）机械通气应用。

1．机械通气时机。

早期气管插管应用机械通气，尤其是PEEP对减少肺部渗出、阻止肺水肿及肺出血发展、改善通气和提高血氧饱和度非常关键。

机械通气指征为：

（1）呼吸急促、减慢或节律改变；

（2）气道分泌物呈淡红色或血性；

（3）短期内肺部出现湿性啰音；

（4）胸部X线检查提示肺部渗出性病变；

（5）脉搏容积血氧饱和度（SpO2）或动脉血氧分压（PaO2）明显下降；

（6）频繁抽搐伴深度昏迷；

（7）面色苍白、紫绀；

血压下降。

2．机械通气模式。

常用压力控制通气，也可选用其他模式。

有气漏或顽固性低氧血症者可使用高频振荡通气。

3．机械通气参数调节。

（1）目标：

维持PaO2在60-80mmHg以上，二氧化碳分压（PaCO2）在35-45mmHg，控制肺水肿和肺出血。

（2）有肺水肿或肺出血者，建议呼吸机初调参数：

吸入氧浓度60%-100%，PIP20-30cmH2O（含PEEP），PEEP6-12cmH2O，f20-40次/分，潮气量6-8ml/kg。

呼吸机参数可根据病情变化及时调高与降低，若肺出血未控制或血氧未改善，可每次增加PEEP2cmH2O，一般不超过20cmH2O，注意同时调节PIP，确保潮气量稳定。

（3）仅有中枢性呼吸衰竭者，吸入氧浓度21%-40%，PIP15-25cmH2O（含PEEP），PEEP4-5cmH2O，f20-40次/分，潮气量6-8ml/kg。

（4）呼吸道管理：

避免频繁、长时间吸痰造成气道压力降低，且要保持气道通畅，防止血凝块堵塞气管导管。

此外，适当给予镇静、镇痛药，常用药物包括：

咪唑安定0.1-0.3mg/（kg·

h），芬太尼1-4μg/（kg·

h）；

预防呼吸机相关性肺炎及呼吸机相关性肺损伤。

4．撤机指征。

（1）自主呼吸恢复正常，咳嗽反射良好；

（2）氧合指数（OI=PaO2/FiO2×

100）≥300mmHg，胸片好转；

（3）意识状态好转；

（4）循环稳定；

（5）无其他威胁生命的并发症。

（九）体外膜氧合（extracorporealmembraneoxygenation，ECMO）应用。

虽然ECMO已成功救治很多心肺功能衰竭患者，但治疗EV71感染重症病例的经验很少。

当EV71感染重症病例经机械通气、血管活性药物和液体疗法等治疗无好转，可考虑应用ECMO。

而脑功能衰竭患者不宜应用ECMO。