三甲条款中有关病历的内容.docx

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三甲评审中对病历书写的要求

答：

（1）、门急诊病历：

门（急）诊病历书写符合《中医病历书写基本规范》，体现中医理念和思维。

病历中需体现四诊内容，主病或主症采用中医治疗方法，理法方药保持一致性，同时做到合理用药、不重复用药。

（2）、住院病历：

①住院部科室应根据科室实际情况制定并执行科室优势病种诊疗方案，优势病种的住院病历的基本诊断、治疗思路、方法和技术应用与诊疗方案相一致。

②住院部科室应根据科室实际情况制定并执行科室围手术期中医诊疗方案，手术病例应正确配合使用中医药治疗。

③执行《中医住院病案首页数据填写质量规范》，按照《中医住院病案首页数据质量管理与质控指标》和《中医住院病案首页质控考核细则》，住院病案首页书写规范,与病程记录、医嘱、收费相符合。

④病历四诊资料必须完整，四诊资料足以支持辨证。

入院记录以及病程记录体现理法方药一致性、病案首页或首次病程记录中有中医医疗技术应用的，病程中应有具体记载（如）部位、穴位等）。

中医方药记录格式及书写符合《中药处方格式及书写规范》要求、中药处方格式及书写符合《中药处方格式及书写规范》要求、电子病历管理符合《中医电子病历基本规范（试行）》、辨证使用中成药（含中药注射剂）

⑤病程记录体现上级医师正确指导下级医师进行中医药诊治工作：

查房记录中上级医师必须有中医药查房内容，包括中医诊断、辨证分析与治则治法、处方，上级医师对病情有指导作用,有用药要点讲解记录，或有对用药要点的指导，对下级医师的诊疗缺陷应及时纠正。

（入院第二天的主治查房与第三天的（副）主任查房，上级意见不能雷同）。

⑥住院病历正确记录中医辨证使用中成药，包含重要注射制剂、院内制剂，不重复用药，不重复使用中医医疗技术，合理使用中医医疗技术。

⑦住院病历的康复医疗服务项需体现中医特色（有中医技术参与）；急性期、重症及疑难病例有中医特色康复医疗项目；开展疾病床旁早期康复医疗。

⑧住院病例中的临床路径病历需执行中医临床路径（诊断、症型、用药、治疗以及检验检查项目，首记的诊疗计划有描述进入临床路径的语句）。

优势病种病历需执行优势病种中医诊疗方案。

⑨急危重症、疑难复杂病例，须使用中医技术方法（参与或主导）（包括中药饮片、中成药、中药注射液、中医适宜技术等）。

⑩病历中的诊断及治疗上有记录应用本专业有代表性的名老中医（与科室人员建立师承关系的名老中医）的学术思想及实践经验。

（11）病历中开具中药饮片处方需规范完整，药名书写正确，脚注明确（先煎、后下、布包、烊化等），并注意十八反、十九畏（仍使用须双签名）。

（12）使用中药饮片出现中药不良反应事件的，必须在病历中记录。

（13）积极应用中医护理技术，有使用者需在病历中记录（项目名称、部位、数量、频次等）。

（14）病历中需有体现医患沟通的内容，如“病情告知书、病危/病重通知书、委托书、特殊治疗/药物使用知情同意书、医保相关告知书等等”，签字、日期时间、手指摸等到位。

（15）住院病人出现急救抢救的，按抢救流程，可口头下达临时医嘱，时候即使补录医嘱。

（16）手术病历中的术者签名应确保符合手术分级管理相关要求。

（17）手术病历必须执行患者病情评估制度，三四级手术需有术前讨论，术前小结或术前讨论均需描述“手术治疗计划，术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等”。

（18）手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择，以及其他可选择的诊疗方法等均需落实到知情同意书上，同意书上的谈话医师必须为手术医师（签字），知情同意结果记录于病程中。

（19）手术病历预防使用抗菌药物要规范（抗生素选择、剂量、使用时间、频次等）。

（20）术后首次病程记录于术后即时完成，手术主刀医师在术后24小时内完成手术记录（特殊情况下，由一助书写，主刀签名）。

（21）肿瘤手术离体组织必须100%病理学检查送检，明确术后诊断，并记录相关病理诊断。

（22）实行麻醉的手术病历，需有麻醉前病情评估内容及麻醉前讨论，制定麻醉计划，有麻醉相关知情同意书（包括治疗风险、优点及其他可能的选择）。

有麻醉的效果评定。

（23）手术病历必须有并填写完整手术安全核查表。

（24）有开展“自体输血”的病历（请科室登记以备检）。

手术病历有输血的，必须严格掌握输血适应症。

（25）ICU转入、转出病历需符合相关标准和流程。

必须对转入ICU的患者进行疾病严重程度评估。

（26）ICU管床医师必须为主治医师及以上人员（医疗文书签名、开具医嘱签名）。

（27）使用抗菌药物的病历须符合抗菌药物使用相关规定，合理使用（抗生素选择、剂量、使用时间、频次等）。

使用限制级抗菌药物治疗的住院病历应加强患者微生物检验样本送检；使用特殊级抗菌药物治疗的住院病历全部进行微生物检验样本送检。

Ⅰ类切口抗菌药物使用病历严格把握预防性抗菌药物使用。

（28）A、输血病历均须签署“输血治疗知情同意书”，B、输血前进行血型及感染筛查（肝功能、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体）的相关检测，C、严格掌握输血适应症。

D、病程记录中需有“输血前评估、输血过程记录、输血后疗效评价”。

其中，输血前评估可写在输血过程记录中，输血后疗效评价需有“复查血常规、症状、体征”的内容。

出现输血不良反应的，E、病程中应有记录输血不良反应及相关处理措施。

F、大量用血（超8u）需有报批审核手续（医务科）。

（29）执行具有中医特色的患者评估管理制度：

体现在：

A患者入院后医生（8h内）和护士（各类风险评估表）通过询问病史、体格检查、对患者生理、社会经济状况、病情急缓严重程度、全身营养状况支持能力等做成综合评估，做出正确诊断，制定治疗方案、申请会诊、讨论等。

B住院期间，上级医师根据患者病情缓解、轻重、诊疗计划、个体需求等再行评估：

对危重/抢救患者、诊断/治疗计划改变、出现药物/输血不良反应、危重病人营养状态、特殊检查/治疗、患者心理状态、是否转院/转科/出院等进行评估（体现在病程记录中），所有评估结果均需告知病人委托家属或其直系家属（体现在病情告知书、委托书）。

（30）危重疑难病例出院诊断为待查病例须有多学科讨论（请相关科室会诊），并有上级医师查房指导诊疗具体意见。

（31）使用肠外营养药物的病历，必须符合肠外营养疗法规范或指南，由药学部门按处方（医嘱）集中配制肠道外营养注射剂，并符合注射剂配制GMP规范要求。

肠道外营养疗法使用合理。

使用激素、化学治疗药物的病历须符合激素与化学治疗药物指南或规范、风险管控措施，使用合理。

（32）出院小结必须书写规范，须对患者出院的后续医疗进行指导（出院后治疗康复）（继续口服药物、完善检查、另安排时间手术、监测生命体征、饮食指导、康复锻炼等），出院医嘱（药物需书写详细名称、剂量、用法、频次），随访方案（定期来门诊复诊等）。

（33）出现药物不良反应，病程中必须有记录及处理。