内科+神经科护理常规文档格式.docx

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第二节慢性肺源性心脏病护理

慢性肺源性心脏病是各种疾病引起肺脏的结构和功能异常，导致肺循环阻力增高，右心肥大甚至心力衰竭。

1.病室保持空气新鲜，避免对流风，温、湿度适宜，防止与上呼吸道感染者接触。

2.心、肺功能不全时，应绝对卧床休息。

保持皮肤清洁，防止褥疮发生。

3.根据病情给清淡、易消化、高营养、高维生素半流食或普食，多吃水果、蔬菜，保持排便通畅。

有心力衰竭时，应给低盐饮食。

4.保持口腔清洁，注意口腔并发症，防止大量抗生素应用后出现口腔真菌感染。

5.控制呼吸道感染。

合理使用抗生素，做好痰标本收集。

按医嘱送细菌培养及药物敏感性试验。

6.保持呼吸道通畅，促进排痰，做好翻身、拍背、点药、吸痰、雾化吸入。

7.合理使用氧气疗法。

一般采用持续低流量、低浓度、鼻导管给氧，并监测血气，依血气情况调整用氧。

严重缺氧时，可间断麻醉机加压吸氧。

8.注意观察病情

（1）精神神志：

神志恍惚，表情淡漠，语言错乱，头痛，嗜睡，烦躁，及时发现，尽早处理。

（2）体格检查：

及时观察球结膜是否充血水肿，瞳孔大小及对光反射情况，口唇指（趾）甲发绀程度，皮肤出血及颈静脉充盈等情况。

（3）注意咳嗽、咳痰的性状。

（4）注意消化道出血、心律紊乱、肾功能衰竭、电解质紊乱及肺性脑病等并发症，一旦发现立即报告医师。

9.备好抢救用物，如氧气、麻醉机、呼吸器、气管切开包、吸痰器及抢救车。

（1）注意休息，劳逸结合，生活规律，戒烟、酒。

（2）每日开窗通风，保持室内空气新鲜。

少去人多的场所，预防感冒。

（3）进行适当的体育锻炼。

（4）加强营养，进食高蛋白、高热量、低脂肪的饮食。

（5）自备氧气瓶，憋气时，可低流量吸氧。

（6）观察病情变化，如有异常及时就诊。

1.气体交换受损：

与疾病致肺通、换气功能降低有关。

2.活动无耐力：

3.营养失调：

低于机体需要量，与慢性疾病消耗有关。

4.睡眠型态紊乱：

与心悸、咳嗽致入睡困难有关。

5.焦虑：

与担心疾病预后不良有关。

6.知识缺乏：

与缺乏肺源性心脏病的预防保健知识有关。

第三节肺脓肿护理

肺脓肿是各种病原菌引起的肺部感染，早期为化脓性炎症，继而坏死形成脓肿。

临床上以高热、咳嗽、咳大量脓臭痰为特征。

1.保持室内空气流通，定期消毒。

因痰有恶臭且咳重者，最好单位隔离。

2.监测体温、脉搏、呼吸、血压变化。

呼吸困难、发绀者吸氧。

3.记录24小时痰量，观察痰的分层、颜色及有无咯血。

及时送痰标本进行痰培养和药物敏感性试验。

痰盒加盖用5％来苏水浸泡痰液。

4.体位引流：

依病变部位做好体位引流，于睡前及晨起空腹进行。

嘱病人轻咳、轻呼吸，使痰由气管自动排出，记录每次引流量。

高度衰竭、中毒症状明显及大咯血者禁用（排痰不畅，可先行雾化吸入）。

5.注意口腔清洁，去垢除臭。

6.给予高蛋白、高维生素、高热量、易消化的饮食，以补充营养，增加机体抵抗力。

7.急性期有高热及衰竭病人，应卧床休息，待感染控制、体温正常可适当下床活动。

8.出院指导

减少去人多的场所，预防感冒。

（5）使用正确的咳痰方法，保持呼吸道通畅。

（6）每日行体位引流2～3次，进行正确的拍背，促进痰液的排出。

2.体温过高：

3.活动无耐力：

4.营养失调：

与缺乏肺脓肿的预防保健知识有关。

第四节支气管扩张护理

支气管扩张是支气管壁受损坏而形成的管腔扩张和变形，多见于儿童和青少年。

临床上常有慢性咳嗽、咳脓痰和反复咯血。

1.室内空气新鲜。

温度、湿度适宜，防止呼吸道感染。

2.进食高热量、高蛋白及高维生素的食物。

注意调节口味，增进食欲，补充消耗，增强抵抗力。

3.保持口腔清洁。

饭前、饭后应漱口，去除口臭，减少呼吸道感染机会。

4.注意痰量及颜色，记录痰量，并注意分层情况。

5.痰粘稠不易排出时，可行超声雾化吸入，服祛痰剂及大量饮水，有助于分泌物液化，以利于痰的排出。

同时，积极控制感染。

6.病人发热且痰量减少，说明排痰不畅，可行体位引流，引流前需了解病变部位。

按支气管的解剖位置，采取适当体位，咯血病人禁行顺位引流。

7.按医嘱留痰标本，送细菌培养及药敏，以利于选择有效的抗生素治疗。

（3）防止剧烈运动，避免剧烈咳嗽。

可做一些适当的体育活动，增强体质及抗病能力。

（4）注意饮食调节，忌辛辣、过咸，禁食过热、过硬、油炸食品，尽量吃一些温凉，高营养的食品。

（5）使用正确的咳痰方法，以保持呼吸道通畅。

（6）如出现呼吸道感染，应早期诊断、早期治疗、及时用药。

1.焦虑/恐惧：

与担心大出血有关。

2.清理呼吸道低效：

3.潜在并发症：

出血。

与缺乏支气管扩张的预防保健知识有关。

第五节支气管扩张咯血护理

支气管扩张是支气管壁受损坏而形成的管腔扩张和变形。

病变部位常伴有毛细血管扩张或支气管动脉与肺动脉的终末扩张形成血管瘤，导致反复出现的大量的咯血。

1.注意观察咯血的先兆症状：

如胸闷、心前区灼热感、心悸、头晕、喉部发痒、口有腥味或痰中带血丝，出现上述症状要通知医师。

及时处理，防止大咯血。

2.保持病人安静，并给予精神安慰，消除恐惧与顾虑，防止情绪波动再度引起咯血。

3.给予一级护理并作好护理记录。

病人平卧或卧向患侧，平卧时头宜偏向一侧，冰袋置患侧。

4.嘱病人将痰或血块尽量咯出，轻轻呼吸，不可屏气。

保持呼吸道通畅，防止窒息。

5.备好抢救车、药品、氧气、气管切开包、纤维支气管镜、吸引器、输血用物及备血。

6.遵医嘱使用止血药物。

静脉点滴垂体后叶素须缓慢注入（10U溶于10～20ml的生理盐水），至少10分钟推完，观察有无恶心、便意、腹痛及血压升高等副作用，有心绞痛、高血压及妊娠者禁用。

7.注意观察意识状态、血压、脉搏、呼吸、体温。

密切注意失血性休克的出现，及时通知医师，并按休克护理。

8.病人突然出现胸闷、躁动、呼吸困难、咯血不畅时，应立即将病人臀部垫高，头低位。

轻拍健侧背部，排出血块，保持呼吸道通畅。

9.适当给予镇静剂。

慎用镇咳药。

禁用吗啡及可待因，以免抑制呼吸中枢和咳嗽反射，使血块不易排出，引起窒息。

10.出血期应给予高热量、易消化食物。

禁食刺激性食物。

减少用力，保持排便通畅，避免剧烈咳嗽。

11.咯血窒息急救的护理

（1）出现喷射性大咯血时，立即通知医师。

若咯血突然停止，并从鼻腔中喷射出少量血液，呼吸浅表，发绀或血块留置在血管中，引起窒息，立即用顺位引流，取头低位，倾斜45～90°

，捶击病人背部，以利血块咯出。

如无效，即刻配合医师做气管插管或用气管镜吸出凝血块。

（2）快速给氧。

（3）可拉明和洛贝林交替静脉滴入。

（4）垂体后叶素静脉注射。

（5）必要时输血。

12.出院指导

（1）少到公共场所。

注意保温，随时添加衣物，防止感冒。

注意通风，保持室内的空气新鲜。

（2）防止剧烈运动，避免剧烈咳嗽。

（3）如出现呼吸道感染，应早期诊断、早期治疗、及时用药。

（4）注意饮食调节，忌辛辣、过咸，禁食过热、过硬、油炸食品，尽量吃一些温凉、高营养的食品。

（5）改掉自身不良习惯，尽量不吸烟、饮酒（尤其烈性烟酒），不去人多及有人吸烟的地方，防止引起咳嗽，吃饭不说话防止异物进入气管。

（6）保持心情愉快，参加适量的文体活动。

1.潜在并发症：

窒息，与大咯血致气道阻塞有关。

2.焦虑/恐惧：

与大咯血有关。

3.躯体移动障碍：

与医嘱制动有关。

与缺乏支气管扩张咯血的预防保健知识有关。

第六节支气管哮喘护理

支气管哮喘是过敏原或其他非过敏原引起的一种支气管反应性增高的疾病，遗传性过敏体质与本病关系很大。

本病是神经体液导致的气道可逆性痉挛、狭窄。

发病特点是反复发作，暂时性及严重的呼吸性呼吸困难，发病时患者极其痛苦，应做好病人的护理，以减少患者痛苦。

1.病室环境布置力求简单，空气新鲜、阳光充足，温度、湿度适宜，避免接触过敏原。

2.帮助病人选择舒适的卧位，更换衣服，防止受寒感冒。

3.给予营养丰富的清淡饮食，多吃水果、蔬菜。

禁止食入引起哮喘发作的食物，如鱼、虾及蛋类等。

4.观察病情，了解病人生活、家庭及工作环境，观察发作诱因及饮食习惯，以便寻找过敏原。

5.密切观察发作先兆，如胸部发紧、呼吸不畅、喉部发痒、干咳、精神紧张等。

有先兆时，应立即给予少量解痉药，以制止哮喘发作。

6.发作时要守护及安慰病人，解除病人紧张情绪。

若伴发绀、呼吸困难，给予吸氧。

7.发作时按医嘱迅速给药，注意观察药物反应。

8.哮喘发作严重，有烦躁不安、精神紧张者，可给10%水合氯醛灌肠，但禁用吗啡和大量镇静剂，以免抑制呼吸。

9.持续性哮喘：

由于细小支气管高度痉挛，常发生阻塞性窒息。

粘液栓形成或粘稠痰阻塞，导致呼吸衰竭。

应注意：

（1）及时纠正脱水：

进食少，多汗及呼吸频率快，水分大量蒸发，呼吸道干燥，痰液无法咳出而造成窒息。

因此，嘱病人多饮水，必要时补液。

但注意控制输液速度，以免引起心功能不全。

（2）纠正低氧血症：

一般哮喘可在入睡前吸氧1～2小时。

持续哮喘可低流量持续吸氧。

（3）纠正呼吸性酸中毒，注意监测血气，及时纠正呼吸性衰竭和代谢紊乱。

（1）休养环境要舒适安静，空气新鲜，如室温高且干燥可使用超声波空气加湿器。

（2）根据气候的变化随时增减衣服，避免受寒。

减少上呼吸道感染。

（3）应戒烟，并减少被动吸烟。

（4）远离过敏原。

（5）多食高维生素（如绿叶蔬菜、水果）、高蛋白（如瘦肉、豆制品、蛋类）、粗纤维（如芹菜、韭菜）的食物，少吃可能引起哮喘发作的食物（如海鲜等）。

（6）正确使用定量吸入器。

遵医嘱按时服药，勿擅自停药或减量。

定期到门诊复查，在医师的指导下减药或换药，如有不适，及时到医院就诊。

（7）每日进行呼吸锻炼，学会腹式呼吸。

（8）避免剧烈运动，可选择适合自己的运动，如散步、打太极拳等。

与疾病致肺通/换气功能障碍有关。

2.睡眠型态紊乱：

与心悸/憋气有关。

3.焦虑/恐惧：

与担心疾病预后有关。

4.清理呼吸道无效：

5.活动无耐力：

与缺乏支气管哮喘的预防保健知识有关。

第七节自发性气胸护理

气胸是肺泡连同脏层胸膜破裂，空气经裂孔进入胸膜腔，胸膜腔内由负压变为正压，导致肺脏萎缩，甚至纵隔移位。

病人可有胸痛、气急、窒息感，严重者面色苍白、四肢冰冷、发绀、大汗淋漓、烦躁不安、血压下降等。

1.安静卧床休息，取平卧位，不宜多搬动病人和用力咳嗽，以免加重气胸。

2.给高蛋白、高热量、高维生素饮食。

3.大流量鼻导管或面罩给氧。

4.配合医师施行胸腔抽气减压，或胸腔闭式引流术，直到呼吸平稳，并注意观察再度出现气胸、发绀、呼吸困难。

伤口应及时更换敷料，避免感染。

5.观察病情变化，发现病人呼吸进行性加重、有窒息感、发绀明显、面色苍白、四肢冰冷、大汗淋漓、脉细微、血压下降等休克表现，立即通知医师。

继发感染时可有发热、白细胞增多，胸腔出现液气胸。

6.遵医嘱给镇咳、镇静药，避免咳嗽加重气胸或延缓脏层胸膜伤口愈合。

7.保持排便通畅，防止排便过度用力而加重气胸。

便秘者可灌肠或服缓泻剂。

8.张力性气胸、交通性气胸采用闭式引流持续排气，效果不佳者可遵医嘱行持续负压吸引或转外科行手术修补。

9.备好急救物品，如气胸仪、吸引器、闭式引流装置等。

（1）注意休息，生活规律，戒烟、酒，少去人多的场所。

（2）进行适当的体育锻炼，避免剧烈运动。

（4）坚持呼吸锻炼，改善肺功能。

1.疼痛：

与病变刺激胸膜有关。

2.低效性呼吸型态：

与疾病致通气障碍和呼吸节律异常有关。

与医嘱限制活动有关。

第八节支气管肺癌护理

肺癌的病因复杂，迄今尚不能确定某一致癌因子，吸烟者约占发病的75%。

肺癌发病率一般在40岁以后开始增加，50～60岁上升显著，男女之比美国4∶1，我国为（2～3）∶1。

应做好肺癌病人的护理，减轻其精神负担，配合各种治疗。

1.晚期病人需卧床休息，呼吸困难者取半坐位。

2.给高蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食。

注意食物色、香、味以增进食欲。

化疗期间可给清淡饮食。

3.症状护理：

咳嗽、胸痛可镇咳镇痛；

憋喘伴胸腔积液可抽胸腔积液，给氧缓解症状；

咯血者保持呼吸道通畅，适当使用止血药；

全身乏力，食欲不振，消瘦，恶病质可给予支持疗法；

化疗反应需对症处理。

4.做纤维支气管镜和活组织检查、胸腔穿刺、胸腔积液离心沉淀脱落细胞检查时，护士应做好术前准备及术中配合工作。

标本及时送检。

5.痰液脱落细胞检查时，痰液标本必须新鲜并及时送检。

否则细胞溶解影响检出率。

6.注意观察化疗、放疗的副作用：

如出现声音嘶哑、食欲不振、恶心、呕吐、头晕、白细胞减少、血小板减少等，应通知医师及时处理。

白细胞减少者，注意防止交叉感染。

7.做好精神护理，鼓励病人树立战胜疾病的信心，配合化疗、放疗或手术治疗。

随时了解病人思想情况，严格交接班，以防发生意外。

8.病人咯血时执行咯血护理常规。

9.晚期病人发生胸痛时，可适当给予镇痛药。

10.静脉注射化疗药物，注意用药剂量、方法，选择适宜的血管，避免药液外渗，造成组织坏死。

11.注意安全，避免自伤。

（1）休养环境需要舒适、安静。

戒烟及减少被动吸烟。

根据气候变化及时增减衣服，避免感冒。

少去公共场所，加强自我保护。

（2）注意饮食搭配，科学进餐。

多食新鲜水果及蔬菜，保证足够热量，进食丰富的蛋白质（如瘦肉、豆制品、鸡蛋、鱼虾等）及维生素，保持排便通畅，每日饮水不少于1500ml。

（3）化疗后的病人应定期监测血象，如有体温升高及其他不适随时就诊。

（4）向病人讲解脱发是化疗药物的副作用所致，停药后会重新生长，不必担忧，短时期内可戴假发套。

（5）指导病人适当地增加活动量，注意劳逸结合，松紧适度，达到自我最佳状态。

（6）鼓励病人保持身心轻松，面对疾病要树立信心，更好地配合治疗，保持最佳的疗效。

2.气体交换受损：

与疾病致肺通/换气障碍有关。

3.清理呼吸道低效：

4.疼痛：

与病变累及胸膜有关。

5.生活自理能力缺陷：

与长期卧床有关。

6.营养失调：

7.睡眠型态紊乱：

与心悸/憋气，焦虑，化疗致恶心、呕吐有关。

8.活动无耐力：

9.有感染危险：

与化疗致白细胞减少有关。

第九节肺结核护理

结核菌侵袭肺脏，临床上呈慢性发病，常有低热、乏力、盗汗、咳嗽、咯血等表现。

感染途径以呼吸道传染为最常见，病人的痰液、咳嗽、喷嚏的飞沫喷射到空气中，健康人吸入后可引起肺部感染。

护理肺结核病人时，严格消毒隔离很重要。

1.做好卫生宣教。

痰菌阳性，住单间或间隔内。

做好呼吸隔离，减少细菌传播，房间应阳光充足，便于通风和空气消毒。

2.结核活动期酌情适当休息或卧床休息。

3.给予高蛋白、高热量、高维生素饮食。

餐具固定，定期消毒。

4.鼓励病人树立战胜疾病的信心，以配合长期抗结核治疗。

5.被褥要经常于阳光下暴晒。

痰杯固定，定期煮沸消毒。

痰液以洗消净浸泡。

6.做好症状护理，高热按高热护理常规护理。

憋喘可吸氧，胸痛卧于患侧，适当服用镇痛剂。

7.观察痰的性状、颜色、量，必要时记录。

及时留送痰标本。

8.观察并发症：

如自发性气胸、咯血、药物毒副作用、听神经损害、肝肾功能改变，使用皮质激素注意精神症状及消化道出血。

9.督促患者按时服药，观察病人。

应用链霉素病人出现头晕、耳鸣、听力减退时，应及时报告医师调整剂量；

服用乙胺丁醇者有视物模糊，应早期停药；

服用利福平后尿液出现红色是正常现象，告诉病人及家属不必惊慌。

10.开放性结核病人应尽可能转结核病院。

11.出院指导

（3）加强营养，进食高蛋白质、高热量、低脂肪的饮食。

（5）定期复查肝功能。

（7）坚持遵医嘱服药，勿擅自减药、停药。

与机体感染致病菌有关。

与缺乏肺结核的预防保健知识有关。

第十节肺间质纤维化护理

肺间质纤维化是各种原因引起肺部分正常组织被纤维化的组织代替，失去正常的气体交换功能。

活动后会气促、干咳，是该病最典型的症状。

1.给予舒适的卧位，根据病人情况半卧位或端坐位。

2.遵医嘱给予吸氧，4～6L/min，并观察病人的缺氧情况。

3.监测病人的呼吸，如频率、节律、深浅度。

4.指导病人有效呼吸以及呼吸锻炼的方式。

5.如病人体温过高，给予物理降温。

6.病人感染分泌物增多，观察痰液的性状，给予有效排痰，必要时雾化吸入，嘱病人饮水1500～2000ml/d。

7.出院指导

（1）休养环境要舒适安静，空气新鲜，如室温高且干燥可使用超声波加湿器。

（2）根据气候的变化随时增减衣服，避免受寒，避免接触感冒或流感人员，预防上呼吸道感染。

戒烟并减少被动吸烟。

（3）多食高维生素（如绿叶蔬菜、水果）、高蛋白（如瘦肉、豆制品、蛋类）、粗纤维（如芹菜、韭菜）的食物，少食动物脂肪以及胆固醇含量高的食物（如动物的内脏）。

（4）避免剧烈运动，可选择适合自己的运动，如散步、打太极拳等。

（5）控制此病主要用肾上腺皮质激素，用药时注意：

①按时按量服药，在医师的指导下减药或换药，不要自行添加或减量；

②服药后会有食欲增加、肥胖、兴奋等症状，无需担忧，停药后会好转；

③此类药物还会引起骨质疏松，应注意安全，防止骨折。

（6）定期到门诊复查，如有不适，及时就诊。

3.知识缺乏：

与缺乏肺间质纤维化的预防保健知识有关。

第十一节胸膜炎护理

胸膜炎概括起来有两种，大多数是结核性的，另一种是继发于胸部疾病。

结核性又分为干性、渗出性及结核性脓胸。

1.急性期和高热时要卧床休息。

2.干性胸膜炎应向患侧卧，减少胸膜活动，减轻疼痛。

大量胸腔积液时取半卧位。

3.给予高蛋白、高热量、多维生素、易消化饮食。

4.观察体温、脉搏、呼吸，如有发绀、呼吸困难，给予氧气吸入。

5.做胸腔抽液时，应严密观察病人面色、呼吸、脉搏等变化。

一般首次抽液不超过1000ml。

在抽液过程中，如出现阵发性咳嗽应立即停抽，并严密观察病情，做好记录。

6.高热者可按高热病人护理常规护理。

7.应用抗结核药物时，要密切观察药物的副作用。

8.胸腔闭式引流护理

（1）保持闭式引流瓶无菌，注意导管通畅不漏气，引流管应放于床下，距胸腔70～80cm，搬动时瓶子不可越过病人，防止倒流造成胸腔内感染。

（2）单纯闭式引流时，注意玻璃管在水面下，深度一般为1～2cm。

过深时胸腔积气不易排出，过浅时，玻璃管易离开水面，导致空气进入胸腔。

（3）负压吸引者，吸力不宜过大。

（4）随时注意引流管是否通畅。

玻璃管内液面应随呼吸上、下移动，否则表示引流管不通。

（5）观察有无皮下气肿、纵隔移位，纵隔移位可危及生命，应注意观察。

（6）瓶内液体应为外用消毒盐水。

每日更换1次。

（更换引流瓶时，应先用血管钳夹住近端引流管，引流瓶更换后仔细检查，确认无误后方可打开血管钳，并观察引流瓶内排气情况。

）

9.出院指导

1.低效型呼吸型态：

2.躯体移动障碍：

与胸腔闭式引流有关。

5.焦虑/恐惧：

第十二节慢性阻塞性肺病护理

慢性阻塞性肺部疾病（COPD）包括慢性支气管炎和肺气肿。

临床上以咳、痰、喘为主要表现。

1.卧床休息，呼吸困难时抬高床头，取半卧位或坐位。

2.病室每日通风2次，每次30分钟，保持室内空气新鲜，温度、湿度适宜。

3.持续低流量吸氧。

4.饮食以高热量、易消化的流食、半流食为宜，鼓励病人多饮水。

5.加强口腔护理，去垢除臭，保持口腔湿润舒适。

6.观察病情变化，如神志、呼吸深度、频率、音调、口唇和甲床的